公共衛生均等化統培訓課件郝東升

大安市 疾控中心慢病科 一、服務對象轄區內35歲及以上原發性高血壓、2型糖尿病患者。二、服務內容（一）篩查1.對轄區內35歲及以上常住居民，首診時為其測量血壓。對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。2.對第一次發現收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。（二）隨訪評估對確診的原發性高血壓、2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋血壓高于正常等危急情況之一；糖尿病患者如出現血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。（三）分類干預（1）對血壓控制滿意（收縮壓140且舒張壓90mmHg）、血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓140 mmHg和（或）舒張壓90mmHg，對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓、降糖藥物，2周內隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。（四）健康體檢 對原發性高血壓、2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照城鄉居民健康健康檔案管理服務規范健康體檢表。三、服務流程 四、服務要求（一）高血壓，2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（三）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓、2型糖尿病患者?？蓞⒖贾袊哐獕悍乐沃改?、2型糖尿病防治指南 對高血壓、2型糖尿病患者進行健康管理。（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、考核指標（一）高血壓（2型糖尿?。┗颊呓】倒芾砺?年內已管理高血壓（2型糖尿?。┤藬?年內轄區內高血壓（2型糖尿?。┗颊呖側藬?00。注：轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本?。▍^、市）或全國近期高血壓患病率指標）。（二）高血壓（2型糖尿?。┗颊咭幏豆芾砺?按照規范要求進行高血壓（2型糖尿?。┗颊吖芾淼娜藬?年內管理高血壓（2型糖尿?。┗颊呷藬?00。（三）管理人群血壓、血糖控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓（2型糖尿?。┤藬?00。規范管理：規范管理：4次隨訪、次隨訪、1次體檢、檔案資料及時更新、完整、次體檢、檔案資料及時更新、完整、真實真實高血壓分級 級級 別別收收 縮縮 壓（壓（mmHg）/舒舒 張張 壓（壓（mmHg）正常血壓120和80正常高值120139和/或8089高血壓140和/或901級高血壓（輕度）140159 和/或90992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90易患高血壓的高危對象的標準：易患高血壓的高危對象的標準：收縮壓收縮壓130-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85-89mmHg；肥胖和肥胖和/或腰圍：或腰圍：男男90 cm，女，女85 cm）；）；長期膳食高鹽。長期膳食高鹽。長期過量飲酒長期過量飲酒每日飲白酒每日飲白酒100ml（2兩）兩）；男性男性55歲，更年期后的女性；歲，更年期后的女性；高血壓家族史（一、二級親屬）。高血壓家族史（一、二級親屬）。高風險人群的健康管理高風險人群的健康管理原則：原則：為防止或延緩高風險人群發展為慢性病患者，高為防止或延緩高風險人群發展為慢性病患者，高風險人群需要加強健康管理，定期監測危險因素風險人群需要加強健康管理，定期監測危險因素水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進水平，不斷調整生活方式干預強度，必要時進 行藥物預防。行藥物預防。針對具有任何針對具有任何1 項高風險人群特征者，可以通過項高風險人群特征者，可以通過公眾群體的健康管理，促進其對自身進行動態監公眾群體的健康管理，促進其對自身進行動態監測和生活方式自我調整；測和生活方式自我調整；針對具有針對具有3 項及以上高風險人群特征者，應當納項及以上高風險人群特征者，應當納入個體健康管理范圍。入個體健康管理范圍。高風險人群管理高風險人群管理基層醫療衛生機構任務?；鶎俞t療衛生機構任務。（1）依據上級的方案，參與制訂轄區高風險人群干依據上級的方案，參與制訂轄區高風險人群干預和管理工作計劃。預和管理工作計劃。（2）為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條為居民提供方便的危險因素監測環境和設備條件。件。（3）多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因多種形式開展群體水平健康教育，宣傳危險因素監測方法和高風險及患病狀態的判斷標準，鼓勵自素監測方法和高風險及患病狀態的判斷標準，鼓勵自我監測危險因素水平。我監測危險因素水平。（4）通過各種途徑發現慢性病高風險人群，做好建通過各種途徑發現慢性病高風險人群，做好建檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干檔和隨訪工作，指導高風險個體進行強化生活方式干預。預。（5）對轄區慢性病高風險人群的干預和管理工作進對轄區慢性病高風險人群的干預和管理工作進行評估行評估。個體化生活方式指導個體化生活方式指導干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、干預的內容主要包括合理膳食、減少鈉鹽攝入、適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等適當活動、緩解心理壓力、避免過量飲酒等-老年人健康管理服務規范老年人健康管理服務規范 一、服務對象 轄區內60歲及以上常住居民。二、服務內容每年為老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導。（一）生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。（三）輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。（四）健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。三、服務流程 四、服務要求（一）開展老年人健康管理服務的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心應當具備服務內容所需的基本設備和條件。（二）加強與村（居）委會、派出所等相關部門的聯系，掌握轄區內老年人口信息變化。加強宣傳，告知服務內容，使更多的老年人愿意接受服務。（三）每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。具體內容詳見城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務可作為一次隨訪服務。（四）積極應用中醫藥方法為老年人提供養生保健、疾病防治等健康指導五、考核指標（一）老年人健康管理率接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫完整的健康體檢表數/抽查的健康體檢表數100。六、附件 老年人生活自理能力評估表老年人生活自理能力評估表 該表為自評表，根據下表中5個方面進行評估，將各方面判斷評分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴；918分者為中度依賴；19分者為不能自理。城鄉居民健康檔案管理服務規范城鄉居民健康檔案管理服務規范一、服務對象轄區內常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。二、服務內容（一）居民健康檔案的內容 居民健康檔案內容包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的06歲兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等。服務內容（二）居民健康檔案的建立 1.轄區居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）接受服務時，由醫務人員負責為其建立居民健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。同時為服務對象填寫并發放居民健康檔案信息卡。2.通過入戶服務（調查）、疾病篩查、健康體檢等多種方式，由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）組織醫務人員為居民建立健康檔案，并根據其主要健康問題和服務提供情況填寫相應記錄。3.已建立居民電子健康檔案信息系統的地區應由鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）通過上述方式為個人建立居民電子健康檔案，并發放國家統一標準的醫療保健卡。4.將醫療衛生服務過程中填寫的健康檔案相關記錄表單，裝入居民健康檔案袋統一存放。農村地區可以家庭為單位集中存放保管。居民電子健康檔案的數據存放在電子健康檔案數據中心。服務內容（三）居民健康檔案的使用 1.已建檔居民到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）復診時，應持居民健康檔案信息卡（或醫療保健卡），在調取其健康檔案后，由接診醫生根據復診情況，及時更新、補充相應記錄內容。2.入戶開展醫療衛生服務時，應事先查閱服務對象的健康檔案并攜帶相應表單，在服務過程中記錄、補充相應內容。已建立電子健康檔案信息系統的機構應同時更新電子健康檔案。3.對于需要轉診、會診的服務對象，由接診醫生填寫轉診、會診記錄。4.所有的服務記錄由責任醫務人員或檔案管理人員統一匯總、及時歸檔。三、服務流程略四、服務要求（一）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）負責首次建立居民健康檔案、更新信息、保存檔案；其他醫療衛生機構負責將相關醫療衛生服務信息及時匯總、更新至健康檔案；各級衛生行政部門負責健康檔案的監督與管理。（二）健康檔案的建立要遵循自愿與引導相結合的原則，在使用過程中要注意保護服務對象的個人隱私，建立電子健康檔案的地區，要注意保護信息系統的數據安全。（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應通過多種信息采集方式建立居民健康檔案，及時更新健康檔案信息。已建立電子健康檔案的地區應保證居民接受醫療衛生服務的信息能自動匯總到電子健康檔案中，保持資料的連續性。（四）統一為居民健康檔案進行編碼，采用17位編碼制，以國家統一的行政區劃編碼為基礎，以村(居)委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼，為在信息平臺上實現資源共享奠定基礎。服務要求（五）按照國家有關專項服務規范要求記錄相關內容，記錄內容應齊全完整、真實準確、書寫規范、基礎內容無缺失。各類檢查報告單據和轉、會診的相關記錄應粘貼留存歸檔。（六）健康檔案管理要具有必需的檔案保管設施設備，按照防盜、防曬、防高溫、防火、防潮、防塵、防鼠、防蟲等要求妥善保管健康檔案，指定專（兼）職人員負責健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。電子健康檔案應有專（兼）職人員維護。（七）積極應用中醫藥方法為城鄉居民提供中醫健康服務，記錄相關信息納入健康檔案管理。健康體檢表的中醫體質辨識內容由基層醫療衛生機構的中醫醫務人員或經過培訓的其他醫務人員填寫。服務要求（八）電子健康檔案在建立完善、信息系統開發、信息傳輸全過程中應遵循國家統一的相關數據標準與規范。電子健康檔案信息系統應與新農合、城鎮基本醫療保險等醫療保障系統相銜接，逐步實現各醫療衛生機構間數據互聯互通，實現居民跨機構、跨地域就醫行為的信息共享。五、考核指標（一）健康檔案建檔率=建檔人數/轄區內常住居民數100。（二）電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數/轄區內常住居民數100。（三）健康檔案合格率=抽查填寫合格的檔案份數/抽查檔案總份數100。（四）健康檔案使用率=抽查檔案中有動態記錄的檔案份數/抽查檔案總份數100。注：有動態記錄的檔案是指1年內有符合各項服務規范要求的相關服務記錄的健康檔案。幾點要求 1.建立各項工作制度；2.健康體檢設備、儀器、工具齊全；3.責任落實到人，每項工作要有專人負責；4.工作必須做實，不能弄虛作假；5.每月末報吉林省慢性病病人管理統計表(先網上報：郵箱，同時填寫紙質報表，加蓋公章報疾控中心慢病科）；6.報表數據一定要準確；7.重型精神病患者，評審的要馬上錄入到國家精神病數據管理系統；8.腫瘤登記報表：詳細填寫患者資料，盡快上報。謝謝 謝謝