中樞神經系統脫髓鞘疾病

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1、THANK YOU中國醫大附屬一院中國醫大附屬一院神經內科神經內科 李瞿李瞿腦和脊髓以髓鞘破腦和脊髓以髓鞘破壞或髓鞘脫失為主要壞或髓鞘脫失為主要特征的一組疾病特征的一組疾病“脫髓鞘脫髓鞘”是病理是病理過程中具有特征性的過程中具有特征性的表現表現 概述概述概念：概念：獲得性脫髓鞘疾病獲得性脫髓鞘疾病 遺傳性脫髓鞘遺傳性脫髓鞘疾病疾病:腦白質營養不良腦白質營養不良 繼發于其它疾病的脫髓鞘病繼發于其它疾病的脫髓鞘病 原發性免疫介導的炎性脫髓鞘病原發性免疫介導的炎性脫髓鞘病 臨床分類臨床分類第一節第一節 多發性硬化多發性硬化 第二節第二節 視神經脊髓炎視神經脊髓炎 第四節第四節 彌漫性硬化和同心圓性硬

2、化彌漫性硬化和同心圓性硬化 第三節第三節 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 第五節第五節 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 Multiple Sclerosis，MS 第一節第一節 多發性硬化多發性硬化最常累及的部位為最常累及的部位為腦室周圍白質、近皮層、視神經、腦室周圍白質、近皮層、視神經、脊髓、脊髓、腦干和小腦腦干和小腦 癥狀癥狀和體征的和體征的空間多發性空間多發性(DIS)和病程的和病程的時間時間多發性多發性 (DIT)概概 念念 多發性硬化（多發性硬化（multiple sclerosis,MS）是以中樞神經系統慢性炎性是以中樞神經系統慢性炎性脫髓鞘性病脫髓鞘性病變變為主要特點

3、的免疫性疾病為主要特點的免疫性疾病 病毒感染與自身免疫反應病毒感染與自身免疫反應 激活自身激活自身 免疫系統免疫系統 病因及發病機制病因及發病機制 病毒感染病毒感染 攻擊髓鞘堿性攻擊髓鞘堿性蛋白（蛋白（MBP）分子模擬分子模擬病因及發病機制病因及發病機制 遺傳因素遺傳因素 15%的的MS患者有一個患病的親屬?；颊哂幸粋€患病的親屬。MS遺傳易感性遺傳易感性可能受多數可能受多數微效基因的微效基因的相相互作用影響互作用影響，與，與6號染色體組織相容性抗原號染色體組織相容性抗原HLA-DR位點相關位點相關 病因及發病機制病因及發病機制 環境因素環境因素MS發病率隨緯度增高而呈增加趨勢，發病率隨緯度增高

4、而呈增加趨勢，離赤道愈遠發病率愈高，南北半球皆然離赤道愈遠發病率愈高，南北半球皆然亞洲為低發病地區，我國發病率與日本亞洲為低發病地區，我國發病率與日本相似相似病病 理理 CNS白質內多發性脫髓鞘斑塊，多位于側腦室周白質內多發性脫髓鞘斑塊，多位于側腦室周圍、視神經、脊髓、腦干和小腦圍、視神經、脊髓、腦干和小腦大體：腦大體：腦和脊髓冠狀切面肉眼可見和脊髓冠狀切面肉眼可見較多分散的脫髓較多分散的脫髓鞘病灶，急性呈粉紅色，陳舊性呈灰色鞘病灶，急性呈粉紅色，陳舊性呈灰色鏡下：急性期血管周圍炎癥細胞呈袖套狀浸潤，病鏡下：急性期血管周圍炎癥細胞呈袖套狀浸潤，病灶內髓鞘破壞，軸索損傷程度不同。隨病情好轉，灶內

5、髓鞘破壞，軸索損傷程度不同。隨病情好轉，髓鞘再生，星形膠質細胞增生，構成硬化斑。髓鞘再生，星形膠質細胞增生，構成硬化斑。Gross appearance,coronal section,occipital lobe.Note extensive periventricular lesions.Several small lesions are scattered elsewhere in the white matter.（MERRITTS Neurology 11 edition）Myelin sheath stain of brain stem in multiple sclerosis.

6、Note sharp demarcation of lesions.（MERRITTS Neurology 11 edition）Demyelinization of optic nerves and chiasm（MERRITTS Neurology 11 edition）髓鞘脫失髓鞘脫失淋巴細胞套淋巴細胞套膠質細胞增生膠質細胞增生圖圖 11-1病病 理理 起病年齡多在起病年齡多在2040歲，歲，10歲以下和歲以下和50歲以上歲以上患者少見，男女患病之比約為患者少見，男女患病之比約為1：2 亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數亞急性起病多見，急性和隱匿起病僅見于少數病例病例 臨床特征為臨

7、床特征為空間和時間多發性空間和時間多發性臨床表現臨床表現 肢體無力：最多見，大約肢體無力：最多見，大約50的患者首發癥狀，的患者首發癥狀，包括一個或多個肢體包括一個或多個肢體無力，以不對稱癱瘓最常見。無力，以不對稱癱瘓最常見。感覺異常感覺異常：淺感覺障礙表現為肢體、軀干或面淺感覺障礙表現為肢體、軀干或面部針刺麻木感，異常的肢體發冷、蟻走感、瘙癢部針刺麻木感，異常的肢體發冷、蟻走感、瘙癢感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異感以及尖銳、燒灼樣疼痛及定位不明確的感覺異常，也可出現深感覺障礙常，也可出現深感覺障礙 臨床表現臨床表現 眼部癥狀：常表現為急性視神經炎或球后視神眼部癥狀：常表現為急性視

8、神經炎或球后視神經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼經炎，多為急性起病的單眼視力下降，有時雙眼同時受累同時受累；病變侵犯內側縱束引起核間性眼??；病變侵犯內側縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合麻痹，侵犯腦橋旁正中網狀結構導致一個半綜合征征(PPRF)共濟失調：共濟失調：Charcot三主三主征征（眼球震顫、意向（眼球震顫、意向性震顫、吟詩樣語言）性震顫、吟詩樣語言）發作性癥狀發作性癥狀：痛性痙攣、：痛性痙攣、Lhermitte sign精神癥狀精神癥狀 其他癥狀其他癥狀:膀胱直腸功能膀胱直腸功能障礙障礙臨床表現臨床表現 復發緩解復發緩解型（型（relapsing

9、remitting,RR-MS）表現為明顯的復發和緩解過程，每次發作后均基本表現為明顯的復發和緩解過程，每次發作后均基本恢復，不留或僅留下輕微后遺癥?；謴?，不留或僅留下輕微后遺癥。8085MS患者最初為本類型?；颊咦畛鯙楸绢愋?。繼發進展型（繼發進展型（secondary-progressive,SP-MS）約約50的的RRMS患者患病患者患病l015年后疾病不再有復年后疾病不再有復發緩解，呈緩慢進行性加重過程。發緩解，呈緩慢進行性加重過程。臨床分型臨床分型 臨床分型臨床分型 原發進展型原發進展型(primary progressive,PP-MS)病程大于病程大于1年，疾病呈緩慢進行性加重，無

10、緩解復年，疾病呈緩慢進行性加重，無緩解復發過程。約發過程。約10的的MS患者表現為本類型?；颊弑憩F為本類型。進展復發型進展復發型(primary-relapsing,PR)疾病最初呈緩慢進行性加重，病程中偶爾出現較明疾病最初呈緩慢進行性加重，病程中偶爾出現較明顯的復發及部分緩解過程，約顯的復發及部分緩解過程，約5的的MS患者表現為患者表現為本類型。本類型。單個核細胞數輕度增加或正常，通常不超過單個核細胞數輕度增加或正常，通常不超過 50106/L約約40%病人，蛋白輕度增高病人，蛋白輕度增高 IgG鞘內合成增高鞘內合成增高 CSF-IgG 指數指數 CSF-IgG寡克隆帶寡克隆帶 OB，陽性率

11、可達，陽性率可達 95%同時檢測腦脊液和血清同時檢測腦脊液和血清 1.腦脊液（腦脊液（CSF）檢查）檢查 輔助檢查輔助檢查 2.誘發電位誘發電位 輔助檢查輔助檢查 視覺誘發電位（視覺誘發電位（VEP）：各波峰潛伏期延長）：各波峰潛伏期延長聽覺誘發電位（聽覺誘發電位（BAEP）：）：-峰潛伏期延長峰潛伏期延長體感誘發電位（體感誘發電位（SEP）5090%的的MS患者可有一項或多項異?；颊呖捎幸豁椈蚨囗棶惓D圖 11-2輔助檢查輔助檢查 視覺誘發電位（視覺誘發電位（VEP）視覺誘發電位視覺誘發電位（VEP）Netters Neurology 腦干聽覺誘發電位腦干聽覺誘發電位（BAEP）Netter

12、s Neurology 體體感誘發電位（感誘發電位（SEP）Netters Neurology3.MRI檢查檢查 分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶分辨率高，可識別無臨床癥狀的病灶大小不一類圓形的大小不一類圓形的T1低信號、低信號、T2高高信號信號側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心、胼胝側腦室前角與后角周圍、半卵圓中心、胼胝體，腦干，小腦，脊髓體，腦干，小腦，脊髓Dawson手指征手指征 病程長的患者多數可伴腦室系統擴張、腦溝病程長的患者多數可伴腦室系統擴張、腦溝增寬等腦白質萎縮征象增寬等腦白質萎縮征象 輔助檢查輔助檢查 （Multiple sclerosis，Lancet 2002；359:12

13、21-31）圖7女性，38歲，反復發作的肢體麻木，無力，視力減退4年。7A：軸位側腦室體部層面T2WI，顯示MS病灶沿著側腦室旁小靜脈分布，垂直于側腦室；7B：軸位與圖7A同層面 T1 Flair像，MS病灶呈等至長T1信號；7C：矢狀位旁正中層面T1WI，顯示MS病灶垂直于側腦室，呈“Dawsons手指征”(箭頭)圖1女，36歲，雙下肢麻木7月，無力4月。1A：側腦室體水平軸位T2WI，側腦室旁深部白質、左側額葉皮層下可見多發類圓形長T2異常信號，其中左側額葉皮層下可見卵圓形病灶，周圍可見水腫征象，稱為“煎蛋征”；1B：同水平層面對比劑增強后的T1WI，可見多數病灶周邊可見輕至中度的異常強化

14、，呈環形，或者開環樣強化，提示為急性或亞急性MS病灶；圖4女，19歲，雙下肢無力5年，視物不清、二便不利1年余，4A：側腦室體水平軸位T2WI，顯示典型的靜止期病灶，長軸垂直于側腦室(箭頭)，為橫軸位所示的“Dawsons Fingers”征；4B：半卵圓中心水平軸位 T2WI，靜止期病灶呈小條形(箭頭)；4C、4D：相同層面對比劑增強后的SE T1WI，顯示上述斑塊呈稍長T1信號，增強后未見明顯異常強化(箭頭)圖8女，27歲，頭暈、走路不穩1年半。8B：頸段脊髓矢狀位T2WI，顯示C23、C67脊髓內多發卵圓形長T2異常信號影，長軸平行于脊髓，小于3個椎體節段(箭頭)；8C：軸位T2WI，顯

15、示MS斑塊位于脊髓的左側白質分布的區域，病灶截面積小于1/2脊髓橫斷面面積(箭頭)；8D：患者腦部側腦室體水平軸位 T2WI，可見雙側側腦室旁白質多發MS斑塊影 以客觀病史和臨床體征為基本依據，應充分結合輔以客觀病史和臨床體征為基本依據，應充分結合輔 助檢查特別是磁共振成像助檢查特別是磁共振成像(MRI)特點，尋找病變的特點，尋找病變的DIT及及DIS證據，還需排除其他可能疾病。證據，還需排除其他可能疾病。起病年齡在起病年齡在1050歲之間歲之間 有緩解與復發交替的病史，兩次發作的間隔至少有緩解與復發交替的病史，兩次發作的間隔至少1 個個月，每次持續月，每次持續24小時以上；或呈緩慢進展方式小

16、時以上；或呈緩慢進展方式 而而病程病程 至少至少1年以上年以上診斷診斷 Poser（1983年）的診斷標準年）的診斷標準診斷分類診斷分類診斷標準（符合其中一條）診斷標準（符合其中一條）臨床確診臨床確診MS 病程中兩次發作和兩個分離病灶臨床證據；病程中兩次發作和兩個分離病灶臨床證據；病程中兩次發作，一處病變臨床證據和另一部位亞臨床證據病程中兩次發作，一處病變臨床證據和另一部位亞臨床證據實驗室檢查支持確診實驗室檢查支持確診MS 病程中兩次發作，一處病變臨床證據，病程中兩次發作，一處病變臨床證據，CSF OB/IgG（+）病程中一次發作，兩個分離病灶臨床證據，病程中一次發作，兩個分離病灶臨床證據，C

17、SF OB/IgG（+）病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一病變亞臨床證據，病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一病變亞臨床證據，CSF OB/IgG（+）臨床可能臨床可能MS 病程中兩次發作，一處病變臨床證據；病程中兩次發作，一處病變臨床證據；病程中一次發作，兩個不同部位病變臨床證據；病程中一次發作，兩個不同部位病變臨床證據；病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一部位病變亞臨床證據病程中一次發作，一處病變臨床證據和另一部位病變亞臨床證據實驗室檢查支持可能實驗室檢查支持可能MS病程中兩次發作，病程中兩次發作，CSF OB/IgG；兩次發作需累及兩次發作需累及CNS不同部位，需間隔至少一個月，

18、每次發作需持續不同部位，需間隔至少一個月，每次發作需持續24小時小時診斷診斷 McDonald多發性硬化診斷標準（多發性硬化診斷標準（2010年修訂版本年修訂版本）臨床表現臨床表現附加證據附加證據2次或次或2兩次以上發作（復發）兩次以上發作（復發）;客觀臨床證據提示客觀臨床證據提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶1個病灶并有個病灶并有1次先前發作的合理證據次先前發作的合理證據不需附加證據不需附加證據 2次或次或2次以上發作（復發）次以上發作（復發）客觀臨床證據僅提示客觀臨床證據僅提示1個病灶個病灶由以下由以下2項證據的任何一項證實病灶的空間多發性（項證據的任何一項證實病灶的空間多發性（D

19、IS）：）：MS 4個個CNS 典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少）中至少2個區域有個區域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床發作不同部位的再次臨床發作1次發作次發作客觀臨床證據提示客觀臨床證據提示2個以上不同部位病灶個以上不同部位病灶由以下由以下3項證據的任何一項證實病灶的時間多發性（項證據的任何一項證實病灶的時間多發性（DIT）：）：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發檢查有新發T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與

20、基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發作等待再次臨床發作1次發作次發作客觀臨床證據提示客觀臨床證據提示1個病灶（單癥狀臨床表個病灶（單癥狀臨床表現現;臨床孤立綜合征臨床孤立綜合征*）由以下由以下2項證據的任何一項證實病灶的空間多發性：項證據的任何一項證實病灶的空間多發性：MS 4個個CNS典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓典型病灶區域（腦室周圍、近皮層、幕下和脊髓）中至少）中至少2個區域有個區域有1個個T2病灶；病灶；等待累及等待累及CNS不同部位的再次臨床不同部位的再次臨床發作發作由以下由以下3項證據的任何一項證實病灶的時間多發性：項

21、證據的任何一項證實病灶的時間多發性：任何時間任何時間MRI檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；檢查同時存在無癥狀的釓增強和非增強病灶；隨訪隨訪MRI檢查有新發檢查有新發T2病灶和病灶和/或釓增強病灶，不管與基線或釓增強病灶，不管與基線MRI掃描的間隔時間長短；掃描的間隔時間長短；等待再次臨床發作等待再次臨床發作 診斷診斷 臨床表現臨床表現附加證據附加證據提示提示MS神經功能障礙隱襲性進展（神經功能障礙隱襲性進展（PP-MS）回顧性或前瞻性調查表明疾病進展回顧性或前瞻性調查表明疾病進展1年，并具備下列年，并具備下列3項中的任何項中的任何2項：項：MS典型病灶區域（腦室周圍、近皮層或幕下）有典

22、型病灶區域（腦室周圍、近皮層或幕下）有1個個T2病灶，以證實腦內病灶的空間多發性病灶，以證實腦內病灶的空間多發性脊髓內有脊髓內有2個個T2病灶，以證實脊髓病灶的空間多發病灶，以證實脊髓病灶的空間多發性性CSF陽性結果（等電聚焦電泳證據有寡克隆區帶和陽性結果（等電聚焦電泳證據有寡克隆區帶和/或或IgG指數增高）指數增高）McDonald多發性硬化診斷標準（多發性硬化診斷標準（2010年修訂版本年修訂版本）續上表續上表診斷診斷 對于早期的對于早期的MS，尤其應注意與其他臨床及影像上同，尤其應注意與其他臨床及影像上同樣具有樣具有DIT和和DIS特點的疾病進行鑒別。特點的疾病進行鑒別。盡可能完善實驗室

23、及其他相關輔助檢查，如盡可能完善實驗室及其他相關輔助檢查，如AQP4抗抗體、其他自身免疫相關抗體篩查，排除其他疾病可體、其他自身免疫相關抗體篩查，排除其他疾病可能，切忌僅憑腦室周邊多發長能，切忌僅憑腦室周邊多發長T2信號就片面做出信號就片面做出MS診斷診斷。鑒別診斷鑒別診斷 鑒別診斷鑒別診斷 疾病類別疾病類別名稱名稱非特異性炎性脫髓鞘非特異性炎性脫髓鞘 NMO及及NMOSDs,ADEM,脊髓炎，脊髓炎，脫髓鞘假瘤脫髓鞘假瘤腦血管病腦血管病 CADASIL，腔梗，煙霧病，血管畸形，腔梗，煙霧病，血管畸形感染性疾病感染性疾病 萊姆病，梅毒，腦囊蟲，熱帶痙攣性截癱，萊姆病，梅毒，腦囊蟲，熱帶痙攣性截

24、癱，HIV,Whipple病，病，PML結締組織病結締組織病 SLE,白塞病，干燥綜合征，系統性血管炎，原發性中樞神白塞病，干燥綜合征，系統性血管炎，原發性中樞神 經系統血管炎經系統血管炎肉芽腫性疾病肉芽腫性疾病 結節病，結節病，Wegener肉芽腫，淋巴瘤樣肉芽腫肉芽腫，淋巴瘤樣肉芽腫腫瘤類疾病腫瘤類疾病 膠質瘤病，淋巴瘤等膠質瘤病，淋巴瘤等遺傳代謝性疾病遺傳代謝性疾病 腎上腺腦白質營養不良，異染性腦白質營養不良，線粒體腎上腺腦白質營養不良，異染性腦白質營養不良，線粒體腦肌病，維生素腦肌病，維生素B12缺乏，葉酸缺乏等缺乏，葉酸缺乏等功能性疾病功能性疾病 神經癥等神經癥等 皮質類固醇皮質類固

25、醇：大劑量甲潑尼龍是：大劑量甲潑尼龍是多發性硬化多發性硬化急性急性發作的首選治療發作的首選治療藥物藥物，大劑量、短療程。，大劑量、短療程。大劑量丙種球蛋白大劑量丙種球蛋白 血漿置換血漿置換 1.急性急性發作期治療：發作期治療：治療治療 2.疾病調節治療疾病調節治療（1）復發）復發型型MS-干擾素：干擾素：IFN-能抑制T淋巴細胞的激活，減少炎性細胞穿透血腦屏障進入中樞神經系統，通常需持續用藥2年以上。醋酸醋酸格拉默：格拉默：一種結構類似于髓鞘堿性蛋白的合成氨基酸聚合物?？赡芡ㄟ^激活其反應性Th2細胞，阻斷T淋巴細胞而發揮抗炎作用 那他珠單抗：那他珠單抗：一種重組人單克隆抗體，主要通過選擇性地與

26、整合素4結合，阻止激活的T細胞通過血腦屏障。米托蒽醌：米托蒽醌：一種具有細胞毒性和免疫抑制作用的蒽醌衍生物。推薦用于SP-MS、PR-MS患者及重癥RR-MS患者 治療治療 芬戈莫德：芬戈莫德：一種針對淋巴細胞神經鞘氨醇1-磷酸受體的免疫調節劑，能抑制淋巴細胞向淋巴結遷移 特立氟胺：特立氟胺：為來氟米特的活性產物，通過抑制線粒體內的二氫乳清酸脫氫酶（dihydroorotate dehydrogenase，DHODH）而抑制嘧啶合成，進而抑制淋巴細胞增殖 硫唑嘌呤：硫唑嘌呤：具有細胞毒性及免疫抑制作用，對降低年復發率可能有效，但不能延緩殘疾進展 靜注人免疫球蛋白（靜注人免疫球蛋白（IVIG）：

27、）：對不能耐受一、二線DMDs不良反應或妊娠及產后階段的患者，可使用IVIG治療 治療治療 （2 2）繼）繼發發進展型進展型MSMS米托蒽醌米托蒽醌為目前被批準用于治療SP-MS的唯一藥物，能延緩殘疾進展 免疫抑制劑，如氨甲蝶呤、環磷酰胺、環孢霉素A等可能有效。（3 3）原發進展型）原發進展型MS MS 目前尚無有效的治療藥物-干擾素及血漿置換治療無效環孢素A、甲氨蝶呤、環磷酰胺可能有效 治療治療 1 1痛性痙攣痛性痙攣：卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經痛、神經根性疼痛患者，還可應用普瑞巴林。2 2慢性疼痛、感覺異常等慢性疼痛、感覺異常等：阿米替林、普瑞巴林、選擇性5-羥

28、色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)、去甲腎上腺素能與特異性5-羥色胺能抗抑郁藥(NaSSA)等。3 3抑郁焦慮抑郁焦慮：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。4 4乏力、疲勞：乏力、疲勞：是MS患者較明顯的癥狀,莫達非尼、金剛烷胺。5 5震顫震顫：鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。6 6膀胱直腸功能障礙：膀胱直腸功能障礙：配合藥物治療或借助導尿等處理。7 7性功能障礙性功能障礙：改善性功能藥物。8 8認知障礙：認知障礙：膽堿酯酶抑制劑等。9 9行走困難：行走困難：中樞性鉀離子通道拮抗劑 Dalfampridine。中國中國多發性硬化診斷和治

29、療專家多發性硬化診斷和治療專家共識共識(2011)(2011)對癥治療對癥治療 急性發作后患者至少可部分恢復，但復發的頻急性發作后患者至少可部分恢復，但復發的頻率和嚴重程度難于預測率和嚴重程度難于預測 女性、女性、4040歲前發病預后較好歲前發病預后較好 有共濟失調和癱瘓者預后較差有共濟失調和癱瘓者預后較差 病后存活期可長達病后存活期可長達20203030年，但少數可于數年年，但少數可于數年內死亡內死亡 預后預后 Neuromyelitis Optica，NMO第二節第二節 視神經脊髓炎視神經脊髓炎視神經脊髓炎（視神經脊髓炎（neuromyelitis optica,NMO）由由Devic于于

30、1894年首次描述年首次描述，又稱，又稱Devic病。病。視神經與脊髓同時或相繼受累的炎性脫髓鞘病視神經與脊髓同時或相繼受累的炎性脫髓鞘病 變變 在亞洲、拉丁美洲較為常見，女性高發在亞洲、拉丁美洲較為常見，女性高發急性或亞急性起病，臨床表現為較嚴重的視神經急性或亞急性起病，臨床表現為較嚴重的視神經 炎和脊髓炎。炎和脊髓炎。概概 念念 NMONMO的病因及發病機制尚不清楚。近年研究發的病因及發病機制尚不清楚。近年研究發現現CNSCNS水通道蛋白水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)4(aquaporin-4,AQP4)的的抗體，是抗體，是NMONMO較為特異的免疫標志物，被稱為較為特異

31、的免疫標志物，被稱為NMO-NMO-IgGIgG。與與MSMS不同，不同，NMONMO是以體液免疫為主，細胞免疫是以體液免疫為主，細胞免疫為輔的為輔的CNSCNS炎性脫髓鞘病。炎性脫髓鞘病。大部分學者認為大部分學者認為NMONMO是不同于是不同于MSMS的疾病實體。的疾病實體。病因及發病機制病因及發病機制 病病 理理 病變主要累及視神經和脊髓病變主要累及視神經和脊髓，部分患者有腦部，部分患者有腦部非特異性的癥狀。非特異性的癥狀。表現為脫髓鞘、壞死甚至囊性變，伴血管周圍表現為脫髓鞘、壞死甚至囊性變，伴血管周圍炎性細胞浸潤炎性細胞浸潤起病起病年齡見于年齡見于485歲各年齡階段，平均發病歲各年齡階段

32、，平均發病年齡年齡30 40歲。歲。單時相單時相NMO男女患病比率均等；男女患病比率均等；復發型復發型NMO女性發病顯著高于男性，女女性發病顯著高于男性，女/男患男患病比率約為病比率約為9 12：1 臨床表現臨床表現 1.視神經：眼痛、視力下降、視野缺損，失明；視神經：眼痛、視力下降、視野缺損，失明；可單眼、雙眼間隔或同時發病?？蓡窝?、雙眼間隔或同時發病。2.脊髓：以橫貫性脊髓損害較為多見，包括相脊髓：以橫貫性脊髓損害較為多見，包括相應病變平面以下傳導束型深淺感覺和運動障礙以應病變平面以下傳導束型深淺感覺和運動障礙以及膀胱直腸功能障礙，神經根性疼痛、痛性痙攣及膀胱直腸功能障礙，神經根性疼痛、痛

33、性痙攣較為突出，易出現較為突出，易出現Lhermitte征，高頸段受累可征，高頸段受累可出現呼吸機麻痹出現呼吸機麻痹臨床表現臨床表現 3.腦干腦干：（1）頑固性呃逆、惡心、嘔吐等延）頑固性呃逆、惡心、嘔吐等延髓頸髓交界區受累癥狀，相對特異，甚至部分髓頸髓交界區受累癥狀，相對特異，甚至部分病例為唯一首發表現；（病例為唯一首發表現；（2）間腦病變可出現嗜）間腦病變可出現嗜睡、困倦、低鈉血癥等。睡、困倦、低鈉血癥等。臨床表現臨床表現 4.部分部分NMO患者可伴有其他自身免疫性疾病，患者可伴有其他自身免疫性疾病，如如SLE、干燥綜合癥、干燥綜合癥、MG、甲亢等、甲亢等5.10 20%的的NMO為單時相

34、病程，亦稱為單時相病程，亦稱Devic病，歐洲多見；病，歐洲多見；80 90%的的NMO為復發型為復發型NMO，亞洲相對多見。亞洲相對多見。臨床表現臨床表現 視神經譜系疾?。ㄒ暽窠涀V系疾?。╪euromyelitis optica spectrum disorders,NMOSDs）NMO 病變限定于視神經和脊髓病變限定于視神經和脊髓 亞洲類型的視神經脊髓型多發性硬化亞洲類型的視神經脊髓型多發性硬化 視神經炎或長節段橫貫性脊髓炎合并自身免視神經炎或長節段橫貫性脊髓炎合并自身免疫性疾病疫性疾病 視神經炎或脊髓炎合并視神經炎或脊髓炎合并NMO特征的顱內病灶特征的顱內病灶臨床表現臨床表現 1.腦脊液

35、（腦脊液（CSF）檢查）檢查 腦脊液細胞數增多顯著，可腦脊液細胞數增多顯著，可50106/LCSF蛋白增高在復發型較單相病程明顯蛋白增高在復發型較單相病程明顯 腦脊液蛋白電泳可見寡克隆區帶，但檢出率較腦脊液蛋白電泳可見寡克隆區帶，但檢出率較MS低低 2.血清血清NMO-IgG（AQP4抗體）抗體）多為陽性多為陽性,而而MS多為陰性，為鑒別多為陰性，為鑒別NMO與與MS的依據之一。的依據之一。是是NMO相對特異性自身抗體標志物，其強陽相對特異性自身抗體標志物，其強陽性提示疾病復發可能性較大性提示疾病復發可能性較大 輔助檢查輔助檢查 3.MRI檢查檢查 脊髓長節段損害，病灶脊髓長節段損害，病灶3個

36、椎體節段，軸位像上病灶個椎體節段，軸位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部多位于脊髓中央，累及大部分灰質和部分白質，病灶主分灰質和部分白質，病灶主要見于頸段、胸段，急性期要見于頸段、胸段，急性期病灶處脊髓腫脹，嚴重者可病灶處脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化病灶可強化輔助檢查輔助檢查 3.MRI檢查檢查 視神經視神經MRI提示視神經腫脹增粗，提示視神經腫脹增粗，T2呈呈“軌道軌道樣樣”高信號高信號超半數患者最初腦超半數患者最初腦MRI正常，但復查可見異常正常，但復查可見異常病變，分別多與病變，分別多與AQP4高表達區域一致，但不符高表達區域一致，但不符合合

37、MS的影像診斷標準，多見于下丘腦、丘腦、的影像診斷標準，多見于下丘腦、丘腦、三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。三腦室、四腦室周圍、大腦腳等。輔助檢查輔助檢查 3.VEP多數患者表現為多數患者表現為VEP的異常的異常4.血清中其他自身免疫抗體：血清中其他自身免疫抗體：抗抗ANA、抗、抗dsDNA、抗著絲?？贵w、抗、抗著絲?？贵w、抗SSA、抗抗SSB抗體陽性抗體陽性 輔助檢查輔助檢查 2006年年Wingerchuk修訂的修訂的NMO診斷標準診斷標準（1）必要條件）必要條件:視神經炎視神經炎;急性脊髓炎急性脊髓炎（2）支持條件）支持條件:脊髓脊髓MRI異常病灶異常病灶3個椎體節段個椎體節段;頭顱頭顱M

38、RI不符合不符合MS診斷標準診斷標準;血清血清NMO-IgG陽性陽性具備全部必要條件和支持條件中的具備全部必要條件和支持條件中的2條，即可診斷條，即可診斷NMO 診斷診斷 鑒別診斷鑒別診斷 臨床特點臨床特點 視神經脊髓炎視神經脊髓炎 多發性硬化多發性硬化 種族種族 亞洲人多發亞洲人多發 西方人多發西方人多發 前驅感染或預防接種史前驅感染或預防接種史 多無多無 可誘發可誘發 發病年齡發病年齡 任何年齡，中位數任何年齡，中位數39歲歲 兒童和兒童和50歲以上少見，中位數歲以上少見，中位數29歲歲 性別（女：男）性別（女：男）5-10：1 2：1 發病嚴重程度發病嚴重程度 中重度多見中重度多見 輕、

39、中度多見輕、中度多見 發病遺留障礙發病遺留障礙 可致盲或嚴重視力障礙可致盲或嚴重視力障礙 不致盲不致盲 臨床病程臨床病程 85%為復發型，較少發展為繼發進展為復發型，較少發展為繼發進展型，少數為單時相型型，少數為單時相型 85%為復發緩解型，最后大多發展成繼為復發緩解型，最后大多發展成繼發進展型，發進展型，10%為原發進展型，為原發進展型，5%為進展為進展復發型復發型 血清血清NMO-IgG 大多陽性大多陽性 大多陰性大多陰性 腦脊液細胞腦脊液細胞 多數患者白細胞多數患者白細胞5106/L，少數患者，少數患者白細胞白細胞50106/L，中性粒細胞較常，中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞見，甚至

40、可見嗜酸細胞 多數正常，白細胞多數正常，白細胞3個椎體節段，軸位像多位個椎體節段，軸位像多位于脊髓中央，可強化于脊髓中央，可強化 脊髓病灶脊髓病灶2個椎體節段，多位于白質，可個椎體節段，多位于白質，可強化強化 腦腦MRI 無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦無，或點片狀、皮質下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化、導水管周圍，無明顯強化 側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦干側腦室旁白質、皮質下白質、小腦及腦干，可強化，可強化 急性發作期治療急性發作期治療 首選大劑量甲潑尼龍沖擊療法 緩解期治療緩解期治療 主要通過抑制免疫達到降低復發率，延緩殘疾累積的目的，需長期治療：一線：硫唑嘌呤 聯用潑尼松

41、或者利妥昔單抗 二線：環磷酰胺、米托蒽醌、嗎替麥考酚酯 對癥治療對癥治療 見第一節多發性硬化 治療治療 Acute disseminated encephalomyelitis ADEM 第三節第三節 急性播散性腦脊髓炎急性播散性腦脊髓炎 廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾廣泛累及腦和脊髓白質的急性炎癥性脫髓鞘疾 病病 通常發生在感染后、出疹后或疫苗接種后通常發生在感染后、出疹后或疫苗接種后 病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失病理特征為多灶性、彌散性髓鞘脫失 概概 念念 確切病因不明確切病因不明 與免疫相關與免疫相關病因及發病機制病因及發病機制 病病 理理 靜脈周圍出現炎性脫髓鞘靜脈周圍出

42、現炎性脫髓鞘病變散布于大腦、腦干、小腦和脊髓的灰質和白病變散布于大腦、腦干、小腦和脊髓的灰質和白質，以白質為主質，以白質為主 病灶多圍繞在小和中等靜脈周圍，自病灶多圍繞在小和中等靜脈周圍，自0.1mm0.1mm數數mm(mm(融合時融合時)不等不等 脫髓鞘區可見小神經膠質細胞脫髓鞘區可見小神經膠質細胞,淋巴細胞形成淋巴細胞形成血管袖套血管袖套 常見多灶性腦膜浸潤常見多灶性腦膜浸潤病病 理理 小靜脈周圍脫髓鞘淋巴細胞袖套好發兒童和青壯年好發兒童和青壯年，感染或疫苗接種后，感染或疫苗接種后12周周急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后急性起病，腦脊髓炎常見于皮疹后24日，出現日，出現頭痛、全身酸痛，癇性發

43、作、昏睡和深昏迷等；頭痛、全身酸痛，癇性發作、昏睡和深昏迷等；脊髓受累可出現截癱或四肢癱；錐體外系癥狀和脊髓受累可出現截癱或四肢癱；錐體外系癥狀和小腦癥狀小腦癥狀急性壞死性出血性腦脊髓炎（急性壞死性出血性腦脊髓炎（acute necrotizing hemorrhagic encephalomyelitis）又稱為急性出血性白質腦炎，認為是又稱為急性出血性白質腦炎，認為是ADEM暴發暴發型型，死亡率高。，死亡率高。臨床表現臨床表現 輔助檢查輔助檢查 外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力外周血白細胞增多，血沉加快。腦脊液壓力增高或正常，增高或正常，CSF-MNCCSF-MNC增多增多EEGEE

44、G常見彌漫的常見彌漫的和和波，亦可見棘波和棘慢波，亦可見棘波和棘慢復合波復合波 CTCT顯示白質內彌散性多灶性大片或斑片狀低顯示白質內彌散性多灶性大片或斑片狀低密度區，急性期呈明顯增強效應；密度區，急性期呈明顯增強效應；MRIMRI可見腦和可見腦和脊髓白質內散在多發的脊髓白質內散在多發的T1T1低信號、低信號、T2T2高信號病高信號病灶灶 感染或疫苗接種后急性起病感染或疫苗接種后急性起病 腦實質彌漫性損害腦實質彌漫性損害、腦膜受累和脊髓炎癥狀、腦膜受累和脊髓炎癥狀 CSF-MNC增多、增多、EEG廣泛中度異常、廣泛中度異常、CT或或MRI顯示腦和脊髓內多發散在病灶顯示腦和脊髓內多發散在病灶診斷

45、診斷 鑒別診斷鑒別診斷 1.1.單純皰疹病毒性腦炎單純皰疹病毒性腦炎 單皰腦炎高熱、抽搐多見，單皰腦炎高熱、抽搐多見，ADEMADEM相對較少，相對較少，CSFCSF前者單純皰疹病毒抗體滴度增高，前者單純皰疹病毒抗體滴度增高，MRIMRI以以顳葉、額葉受累為主，而顳葉、額葉受累為主，而ADEMADEM以白質損害為以白質損害為主。主。鑒別診斷鑒別診斷 臨床特點臨床特點MSADEM發病年齡發病年齡 較大（少年）較大（少年）較幼（較幼（男男 無差異無差異“感冒樣感冒樣”前驅前驅 不一定有不一定有 經常有經常有腦病癥狀腦病癥狀 早期很少早期很少 常見常見驚厥驚厥 很少很少 可有可有發病次數發病次數 多

46、次多次 單次多見，少數為復發型或多相型單次多見，少數為復發型或多相型MRI灰白質大片病灶灰白質大片病灶 很少很少 經常見到經常見到MRI追蹤改變追蹤改變 有復發和新病灶有復發和新病灶 病灶可消失或僅少許后遺癥病灶可消失或僅少許后遺癥CSF白細胞增多白細胞增多 很少見很少見 不同程度不同程度寡克隆帶寡克隆帶 經常陽性經常陽性 多為一過性陽性多為一過性陽性對激素反應對激素反應 很好很好 非常好非常好2.2.多發性硬化多發性硬化糖皮質激素是治療糖皮質激素是治療ADEM的主要措施，的主要措施，目前主張靜滴甲潑尼龍目前主張靜滴甲潑尼龍5001000mg/d或地塞或地塞米松米松20mg/d沖擊治療，以后逐

47、漸減為潑尼松口服沖擊治療，以后逐漸減為潑尼松口服 對腎上腺皮質類固醇療效不佳者可考慮用血漿置對腎上腺皮質類固醇療效不佳者可考慮用血漿置換或免疫球蛋白沖擊治療換或免疫球蛋白沖擊治療 治療治療 Central pontine myelinolysis,CPM第四節第四節 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥 腦橋中央髓鞘溶解癥腦橋中央髓鞘溶解癥（central pontine myelinolysis,CPM）是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可是以腦橋基底部對稱性脫髓鞘為病理特征的可 致死性疾病致死性疾病多在電解質紊亂、營養不良的疾病基礎上發生多在電解質紊亂、營養不良的疾病基礎上發生概概 念

48、念 本病的病因不明本病的病因不明 半數以上的患者為酒精中毒晚期，也可見于腎半數以上的患者為酒精中毒晚期，也可見于腎衰透析后、肝衰、肝移植后、淋巴瘤、營養不衰透析后、肝衰、肝移植后、淋巴瘤、營養不良、敗血癥、急性出血性胰腺炎和嚴重燒傷。良、敗血癥、急性出血性胰腺炎和嚴重燒傷。低鈉血癥低鈉血癥 特征性病理特點是，腦橋基底部呈對稱分布的特征性病理特點是，腦橋基底部呈對稱分布的神經纖維脫髓鞘，病灶邊界清楚，直徑可為數神經纖維脫髓鞘，病灶邊界清楚，直徑可為數毫米或占據整個腦橋基底部，也可累及被蓋部毫米或占據整個腦橋基底部，也可累及被蓋部 病因和病理病因和病理 本病為散發，任何年齡均可發生，兒童病例也本病

49、為散發，任何年齡均可發生，兒童病例也不少見，患者常為慢性酒精中毒晚期或伴嚴重威不少見，患者常為慢性酒精中毒晚期或伴嚴重威脅生命的疾病脅生命的疾病突發四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，突發四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或不完眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或不完全閉鎖綜合征全閉鎖綜合征 臨床表現臨床表現 輔助檢查輔助檢查 MRIMRI可發現腦橋基底部可發現腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布灶，呈對稱分布T1T1低低信號、信號、T2T2高信號，無高信號，無增強效應增強效應 慢性酒精中毒、嚴重全身性疾病和低鈉血癥慢性酒精中毒、

50、嚴重全身性疾病和低鈉血癥糾正過快的患者糾正過快的患者 突然出現四肢弛緩性癱、假性球麻痹，數日突然出現四肢弛緩性癱、假性球麻痹，數日內迅速進展為閉鎖綜合征，應高度懷疑內迅速進展為閉鎖綜合征，應高度懷疑CPM可可能，能，MRI有助于確診有助于確診本病應與腦橋基底部梗死、腫瘤和多發性硬本病應與腦橋基底部梗死、腫瘤和多發性硬化等鑒別化等鑒別MRI顯示顯示CPM無顯著占位效應，病灶對稱，無顯著占位效應，病灶對稱，不符合血管分布特征，隨病情好轉可恢復正常不符合血管分布特征，隨病情好轉可恢復正常診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 以支持及對癥治療為主，積極處理原發病以支持及對癥治療為主，積極處理原發病糾正低鈉血癥應緩慢，不用高滲鹽水糾正低鈉血癥應緩慢，不用高滲鹽水限制液體入量，急性期可用甘露醇、呋塞米等限制液體入量，急性期可用甘露醇、呋塞米等治療腦水腫治療腦水腫早期用大劑量糖皮質激素沖擊可能抑制本病進展早期用大劑量糖皮質激素沖擊可能抑制本病進展多數多數CPM患者預后極差，死亡率極高，可于數患者預后極差，死亡率極高，可于數 日或數周內死亡。少數存活者遺留痙攣性四肢癱日或數周內死亡。少數存活者遺留痙攣性四肢癱 等嚴重神經功能障礙，偶有完全康復的患者等嚴重神經功能障礙，偶有完全康復的患者 治療及預后治療及預后 Thank You!