急性ICH降壓治療指南解讀課件

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1、神經重癥患者ICH血壓管理指南解讀內容介紹 ICH簡介 各國ICH的血壓管理指南 指南小結與推薦藥物匯總 臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾ICH:預后不佳的臨床危急癥u致死率最高的卒中類型致死率最高的卒中類型u首次卒中患者的首次卒中患者的10-30%10-30%u3030天內死亡率為天內死亡率為30-55%30-55%，其，其中中u 半數急性期特別是半數急性期特別是4848小時內小時內死亡死亡u6 6個月時僅有個月時僅有20%20%有自理能力有自理能力 Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012 Jan,11(1):101-118.血壓升高是自發性

2、腦出血常見合并癥Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8.(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2003)70%70%以上以上ICHICH患者存在血壓的急性升高患者存在血壓的急性升高患者比例(%)全部腦卒中缺血性腦卒中腦實質出血蛛網膜下腔出血100806040200SBP:140 mmHgSBP:140-184 mmHgSBP:185-219 mmHgSBP:220 mmHg美國急診科血壓調查n=563,704急診卒中患者初始收縮壓水平缺血性卒中(n=2178)ICH 卒中(n=

3、1760)30天內死亡/殘疾風險比(OR)30天內死亡/殘疾風險比(OR)ICHICH患者收縮壓水平和死亡患者收縮壓水平和死亡/殘疾風險呈正相關殘疾風險呈正相關Zhang et al.J Hypertension 2008;26:1446-52收縮壓（mmHg）收縮壓（mmHg)內容介紹 ICH簡介 各國ICH的血壓管理指南 各指南推薦藥物匯總 臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷

4、蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南2006年歐洲自發性腦出血管理指南Cerebrovasc Dis 2006;22:294-316.降壓目標為SBP/DBP:160/100mmHg;84mmHg MAP120mmHg降壓目標為SBP/DBP:150/90mmHg,MAP110mmHg推薦藥物包括艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、烏拉地爾等有高血壓病史無高血壓病史降壓幅度200mmHg或MAP150mmHg，考慮持續靜脈給藥積極降低血壓,同時每5min測量一次血壓l如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且可能存在ICP增高，考慮監測ICP,同時間斷性或持續性靜脈

5、給藥降低血壓,并使CPP維持在60mmHgl如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且沒有證據提示ICP增高，考慮間斷性或持續性靜脈用藥降壓（即MAP110mmHg或目標血壓160/90mmHg），同時每15min對患者進行重復臨床檢查一次 目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南ENLS腦出血治療常規Step 1-4 急性卒中治療Step 5

6、-8 ICH特殊治療Step 1 懷疑卒中急性局灶神經癥狀Step 2 院前評價急診處理卒中初步篩查發病時間藥物處置運送至卒中中心Step 3 急診室處理急診處理局灶神經病學評分(5分鐘)GCS,NIHSS病史：藥物、腫瘤實驗室檢查：血常規、凝血功能、血糖、生化Step 4 影像學檢查CT或MRI考慮卒中特殊CT(腦血流灌注CT，CTA等)Step 5 再次評估血腫部位血腫體積臨床分級：ICH評分其他：斑點征、動脈瘤Step 6 初始治療 出凝血處理 血壓管理：尼卡地平和或拉貝洛爾 外科手術Step 7 收入ICUStep 8 血壓管理ICP監測生命支持，如機械通氣痙攣預防2012年美國神經重

7、癥協會ENLS指南Annals of Emergency Medicine.March,2008,Volume 51,NO.3 可疑ICP增高征象MAP130mmHg/SBP180mmHg推薦的藥物有:拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾 無ICP增高征象MAP110mmHg/SBP90mmHg,CPP70mmHg目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南Ann

8、 Emerg M ed.2008;51:S24-S27.2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南降低SBP不大于180mmHg或MAP不大于130mmHg對ICP增高的患者,降低SBP不大于160mmHg,或者降低MAP不大于110mmHg推薦的降壓藥:艾司洛爾、拉貝洛爾和尼卡地平備注:藥物應避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!降壓時要求MAP90mmHg,CPP70mmHg,并且BP值不低于CPP值目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2

9、011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南2011年中國急性腦出血治療指南藥物的選擇:使用靜脈短效降壓藥物當ICH患者的SBP180mmHg或DBP100mmHg時,此時需要緊急降壓,需將血壓降至160/90mmHg這個水平上(級推薦C級證據)降壓監測頻率：515min/次(級推薦C級證據)降壓安全性上:SBP從150mmHg-200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(級推薦，B級證據)目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血

10、壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南2011年日本腦出血指南Journal of Stroke and C erebrovascular Diseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:pp S74-S99.推薦藥物:無特別推薦的降壓藥物,除非其在擴張腦血管時能仔細的監控降壓(C1級證據)ICH發病后降低SBP不高于180mmHg或MBP不高于130mmHg(C1級證據)目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神

11、經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南Van den Born,et al.Hypertensive crisis guideline-2010 revision.當患者SBP180mmHg或MAP130mmHg時,需要積極的降壓,且要在發病后的第一小時內將SBP降至 180mmHgMAP 130mmHg推薦藥物:優先使用拉貝洛爾;或者尼卡地平、硝普鈉替代治療目 錄2006年歐洲自發性腦出血管理指南2010

12、年美國自發性腦出血治療指南2012年美國神經重癥協會ENLS指南2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南2011年中國急性腦出血治療指南2011年日本腦出血指南2010年荷蘭高血壓危象管理指南2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南Journal of Hypertension 2013,31:1281-1357.2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南當高血壓急癥(SBP180mmHg/DBP120mmHg)發生時,需要采取緊急的降壓措施,但應避免在發病的第一個小時內降壓幅度達25%推薦藥物:優先使用靜脈藥,比如拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米指南小結uICH降壓目標據I

13、CP情況而定uICH降壓時需靜脈給藥uICH降壓藥須迅速、有效可控內容介紹 ICH簡介 各國ICH的血壓管理指南 指南推薦藥物匯總 臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾各國指南推薦藥物2006年歐洲自發性腦出血管理指南拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平、依那普利、硝普鈉2010年美國自發性腦出血治療指南無推薦藥物2012年美國神經重癥協會ENLS指南拉貝洛爾、尼卡地平和艾司洛爾2008年美國急診醫師學會急診高血壓處理指南 拉貝洛爾、尼卡地平、艾思莫爾、硝普鈉和肼苯噠嗪2011年中國急性腦出血治療指南無推薦藥物2011年日本腦出血指南 無推薦藥物2010年荷蘭高血壓危象管理指南優先使用拉貝洛爾,或者尼卡地平、

14、硝普鈉替代治療2013年ESH/ESC動脈高血壓管理指南拉貝洛爾、硝普鈉、尼卡地平、硝酸酯藥和呋塞米各國指南推薦藥物匯總內容介紹 ICH簡介 各國ICH的血壓管理指南 指南推薦藥物匯總 臨床研究:尼卡地平與烏拉地爾1.降壓機制和靶器官作用位點Frishman WH,et al.Med Clin North Am.1988;72:523-547.Adapted from Goodman and Gilmans:The Pharmacologic Basis of Therapeutics.9th ed.2001.藥物藥物類型類型血管擴張機制血管擴張機制降壓作用降壓作用主要位點主要位點不良反應不良

15、反應作用位點作用位點尼卡地平尼卡地平二氫吡啶類鈣拮抗劑二氫吡啶類鈣拮抗劑阻斷阻斷L-L-型鈣通道型鈣通道動脈動脈無無烏拉地爾烏拉地爾11、腎上腺素受體腎上腺素受體阻斷劑，阻斷劑，5-HT5-HT阻斷劑阻斷劑選擇性選擇性11受體阻斷受體阻斷靜脈靜脈+動脈動脈胃腸道、中胃腸道、中樞神經系統樞神經系統拉貝洛爾拉貝洛爾,1,1腎上腺素受體腎上腺素受體拮抗劑拮抗劑選擇性選擇性11受體阻斷受體阻斷靜脈靜脈+動脈動脈心臟、心臟、支氣管支氣管硝普鈉硝普鈉硝基擴張血管藥硝基擴張血管藥NONO介導介導靜脈靜脈+動脈動脈腎、心臟、腎、心臟、靶器官靶器官硝酸甘油硝酸甘油有機硝酸酯類有機硝酸酯類NONO介導介導靜脈靜脈

16、腦腦艾司洛爾艾司洛爾選擇性選擇性11受體阻滯劑受體阻滯劑治療劑量不擴張血管治療劑量不擴張血管心肌心肌支氣管支氣管不同降壓藥物對腦缺血區供血的影響對急性卒中治療期間病灶平均腦血流（對急性卒中治療期間病灶平均腦血流（CBF)的作用的作用Ref.Hartmann A.et al.,Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv-und Notfallmedizin,Chemnitz,2007烏拉地爾烏拉地爾硝苯地平硝苯地平硝普鈉硝普鈉-35-30-25-15-10-20N:45(急性卒中)劑量:烏拉地爾:0,2-0,

17、3mg/kg(靜推),繼以0,0013-0,0026 mg/kg/min 硝苯地平:0,01-0,02 mg/kg(靜推)繼以 0,00013-0,00026 mg/kg/min硝普鈉:0,0002 mg/kg/min-50平均平均CBF的變化百分比的變化百分比（%）佩爾：多項指南核心推薦神經系統疾病降壓藥物l 美國神經重癥學會美國神經重癥學會 l 神經急癥生命支持臨床操作規范神經急癥生命支持臨床操作規范l 美國自發性腦出血處理指南美國自發性腦出血處理指南(2010(2010年年)l 動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（動脈瘤性蛛網膜下腔出血的治療指南（20122012年）年）l 急性缺血性卒中

18、早期處理指南急性缺血性卒中早期處理指南(2013(2013年年)l 美國急診醫師學會急診高血壓處理指南美國急診醫師學會急診高血壓處理指南佩爾：平穩控壓，變異度小,避免血管和組織損傷Liu-Deryke X,et al.stroke.Neurocrit Care.2008;9(2):167-76.佩爾佩爾 8.19mmHg vs 8.19mmHg vs 拉貝洛爾拉貝洛爾10.78 mmHg10.78 mmHg2424小時觀察期內血壓變異小時觀察期內血壓變異(p=0.003)(p=0.003)佩爾：缺血區快速聚集，改善腦血流循環Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow M

19、etab.1986;6(6):684-90.Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.缺血區非缺血區15MC-尼卡地平濃度(ng/g)036912P33%)(33%)17.1-28.3%17.1%(36/211)17.1%(36/211)3 3個月時改良個月時改良RankinRankin評分評分4-64-6分分54.5-67.9%17.1%(36/211)17.1%(36/211)3 3個月時死亡個月時死亡6.0-13.5%1.9%(4/211)1.9%(4/211)Koga M,et al.J Hypertens.2012;30(12):

20、2357-2364.尼卡地平和烏拉地爾對高血壓腦出血術后的療效比較中國實用神經疾病雜志2010年3月第13卷第5期尼卡地平組ICH術后降壓達標率更高用藥1h、2h達降壓目標對比(n=60)中國實用神經疾病雜志2010年3月第13卷第5期ICH術后血腫尼卡地平組血腫+水腫相對較輕術后顱內血腫+水腫體積(ml)比較(n=60)中國實用神經疾病雜志2010年3月第13卷第5期ICH術后尼卡地平CSS評分相對更加理想CSS評分越高,預后越不良(n=60)中國實用神經疾病雜志2010年3月第13卷第5期異常高血壓:尼卡地平與烏拉地爾浙江醫學2002年第24卷第6期382頁MAP(kPa)降壓幅度上各時間點的對比(p0.05)(n=50)謝 謝