醫學課件：22_胃炎

《醫學課件：22_胃炎》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《醫學課件：22_胃炎（68頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、胃胃 的的 位位 置置Corpus胃體胃體Cadiac賁賁門門Pylorus幽門幽門Fundus胃底胃底 胃的組織學（二）胃的組織學（二）粘粘 膜膜 層層可溶性粘液層可溶性粘液層粘液凝膠層粘液凝膠層表層粘液細胞表層粘液細胞壁細胞壁細胞頸粘液細胞頸粘液細胞主細胞主細胞胃粘膜屏障：一線防御，粘膜表面粘液；二線防御，粘膜上皮層；三線防御，粘膜微循環；四線防御，粘膜免疫細胞；五線防御：粘膜自身修復功能。各種原因所引起的胃粘膜的急、慢性炎癥各種原因所引起的胃粘膜的急、慢性炎癥十分常見，發病率居各種十分常見，發病率居各種胃病之首，是門診就診率胃病之首，是門診就診率最高的疾病。最高的疾病。胃粘膜炎癥胃粘膜炎

2、癥 變質變質 滲出滲出 增生增生粘膜糜爛粘膜糜爛腺體破壞腺體破壞炎細胞增生浸潤炎細胞增生浸潤上皮修復上皮修復化生化生炎細胞滲出炎細胞滲出紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛內鏡表現內鏡表現臨床表現臨床表現關于粘膜糜爛關于粘膜糜爛胃糜爛胃糜爛粘膜層的缺損粘膜層的缺損胃潰瘍胃潰瘍深達粘膜下層的缺損深達粘膜下層的缺損關于炎細胞浸潤關于炎細胞浸潤胃炎是指胃炎是指“胃粘膜炎細胞浸潤胃粘膜炎細胞浸潤”淋巴細胞淋巴細胞漿細胞漿細胞中性粒細胞中性粒細胞中性粒細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞漿細胞漿細胞炎細胞種類不同代表的意義不同炎細胞種類不同代表的意義不同胃炎的分類 急性胃炎急性胃炎 慢性胃炎慢性胃炎急性發病急性發病多

3、有明確的誘因多有明確的誘因多以突發的上消化道出血主要表現多以突發的上消化道出血主要表現急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎急性化膿性胃炎急性化膿性胃炎急性腐蝕性胃炎急性腐蝕性胃炎q 急性胃炎急性胃炎26歲，男性，上腹痛伴黑便歲，男性，上腹痛伴黑便3天就診。天就診。4天前因發熱天前因發熱自服感冒藥物。胃鏡檢查示胃竇及胃體充血、水腫自服感冒藥物。胃鏡檢查示胃竇及胃體充血、水腫、多發糜爛，伴血痂粘附。、多發糜爛，伴血痂粘附。68歲，男性，腦瘤手術后歲，男性，腦瘤手術后1周突發黑便，糞潛血試驗陽性。周突發黑便，糞潛血試驗陽性。胃鏡檢查示胃竇及胃體充血、水腫、多發胃鏡檢查示胃竇及胃體

4、充血、水腫、多發糜爛糜爛-Cushing 潰瘍。潰瘍。42歲，男性，突發上腹疼痛歲，男性，突發上腹疼痛伴黑便伴黑便3天，發病前有大量飲天，發病前有大量飲酒病史。胃鏡檢查示胃粘膜酒病史。胃鏡檢查示胃粘膜明顯腫脹、多發糜爛及潰瘍明顯腫脹、多發糜爛及潰瘍形成。病理活檢示胃粘膜大形成。病理活檢示胃粘膜大量中性粒細胞浸潤伴多發小量中性粒細胞浸潤伴多發小膿腫形成。膿腫形成。抑制胃酸分泌：制酸就是止血抑制胃酸分泌：制酸就是止血保護胃粘膜保護胃粘膜治療原發病和誘因治療原發病和誘因治療要點制酸就能止血制酸就能止血止血首先要形成凝血塊止血首先要形成凝血塊不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率Green

5、FW,et al,197801324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（%）pHpH與人胃蛋白酶活性與人胃蛋白酶活性pH 14之間之間 可溶解纖維蛋白血栓可溶解纖維蛋白血栓pH=4時時 活性明顯降低活性明顯降低pH 6時時 活性完全喪失活性完全喪失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH止血過程對止血過程對pH反應高度敏感反應高度敏感 酸性環境不利止血酸性環境不利止血pH 7.0 止血反應正常止血反應正常 pH 6.8 以下以下 止血反應異常止血反應異常 pH 6.0 以下以下 血

6、小板解聚血小板解聚 CT延長延長4倍以上倍以上 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解胃內胃內pHpH對止血過程的影響對止血過程的影響u慢性胃炎指各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥病變慢性胃炎指各種病因引起的胃粘膜慢性炎癥病變u臨床上表現為上腹慢性疼痛或不適等征侯群臨床上表現為上腹慢性疼痛或不適等征侯群u是消化門診就診率最高的疾病是消化門診就診率最高的疾病u診斷必須是基于胃鏡檢查或病理組織學檢查診斷必須是基于胃鏡檢查或病理組織學檢查慢性上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、泛酸、嘔吐慢性上腹隱痛、飽脹不適、噯氣、泛酸、嘔吐慢性胃

7、炎慢性胃炎功能性消化不良功能性消化不良胃食管反流病胃食管反流病膽胰、心肺、腹腔其他疾病膽胰、心肺、腹腔其他疾病正常體檢人群正常體檢人群胃鏡檢查：胃鏡檢查：慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎慢性淺表性胃炎？慢性淺表性胃炎？按內鏡與組織學特征：慢性萎縮性胃炎：1.引起引起90%以上的以上的B型胃炎和十二指型胃炎和十二指腸球部潰瘍；腸球部潰瘍；2.是胃癌和胃粘膜相關淋巴樣組織淋是胃癌和胃粘膜相關淋巴樣組織淋巴瘤（巴瘤（MALT）發生的危險因子；）發生的危險因子；3.是世界衛生組織公布的兩種致癌微是世界衛生組織公布的兩種致癌微生物（乙肝病毒）之一。生物（乙肝病毒）之一。幽門螺桿菌（Hp）感染Warren和和

8、Marshall（澳大利亞，（澳大利亞，1983）透射及掃描電鏡示透射及掃描電鏡示Hp呈呈螺旋狀位于粘液深層粘附螺旋狀位于粘液深層粘附胃粘膜表面胃粘膜表面十二指腸液反流十二指腸液反流病因自身免疫機制和遺傳因素自身免疫機制和遺傳因素 A A型萎縮性胃炎型萎縮性胃炎自身免疫性胃炎自身免疫性胃炎 壁細胞抗體（壁細胞抗體（PCAPCA）內因子抗體（內因子抗體（IFAIFA）病因其他胃黏膜損傷因子其他胃黏膜損傷因子l長期攝食粗糙或刺激性食物、酗酒、高鹽飲食長期攝食粗糙或刺激性食物、酗酒、高鹽飲食l藥物：非甾體類抗炎藥（藥物：非甾體類抗炎藥（NSAIDNSAID）、皮質內固醇）、皮質內固醇l瘀血：慢性右心

9、衰竭、肝硬化門脈高壓癥瘀血：慢性右心衰竭、肝硬化門脈高壓癥l心身因素：長期精神緊張、憂慮、抑心身因素：長期精神緊張、憂慮、抑悶悶病因1.1.大多無癥狀大多無癥狀2.2.消化不良癥狀消化不良癥狀 3.3.貧血和消耗癥狀貧血和消耗癥狀 4.4.體征多不明顯體征多不明顯 慢性胃炎的診斷必須基于胃鏡檢查和病理組織學檢查內鏡基本病變粘膜粗糙不平粘膜變薄內鏡基本病變內鏡基本病變粘膜糜爛內鏡基本病變粘膜糜爛粘膜粗糙不平內鏡檢查內鏡檢查 紅斑（點狀、片狀、條狀）充血水腫，平紅斑（點狀、片狀、條狀）充血水腫，平坦或痘疹樣糜爛、出血點坦或痘疹樣糜爛、出血點/斑。斑。的診斷依據：的診斷依據：粘膜呈顆粒樣，粘膜呈顆粒

10、樣，粗糙不平，黏膜變薄、血管顯露，色澤灰粗糙不平，黏膜變薄、血管顯露，色澤灰暗，皺襞細小。暗，皺襞細小。正常胃粘膜？每高倍視野單個核細胞不超過個，但如數量略超過正常而內鏡下粘膜無明顯異常，可診斷基本正常腺上皮固有層粘膜肌層粘膜肌層固有腺體固有腺體胃小凹上皮胃小凹上皮固有腺體減少肌纖維組織增生萎縮觀察區域nH.pylori感染感染n慢性炎癥慢性炎癥n炎癥活動度炎癥活動度n腺體萎縮腺體萎縮n腸上皮化生腸上皮化生n不典型增生不典型增生胃粘膜活檢不僅要求進行慢性胃炎分類而且要對觀察指標進行分級評價組織學表現：組織學表現：以淋巴細胞和以淋巴細胞和漿細胞為主的漿細胞為主的炎炎性浸潤。腺體可出現萎縮、腸性浸

11、潤。腺體可出現萎縮、腸上皮化生上皮化生及及不典型增生。不典型增生。普通的甲苯胺藍和吉姆薩染色均容易觀察到胃小凹上皮表面和固有腺體中的細菌。HpHp主要位于表面粘主要位于表面粘液中，如果腺體內液中，如果腺體內出現出現HPHP提示其侵襲提示其侵襲性，為重度性，為重度HpHp感染感染H.pylori感染感染分級的標準分級的標準觀察粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表現的觀察粘液層、表面上皮、小凹上皮和腺管上皮表現的Hp輕度輕度:偶見或小于標本全長偶見或小于標本全長1/3，有少數，有少數Hp中度中度:Hp分布超過全長分布超過全長1/3，而未達全長，而未達全長2/3者，或者，或 似連續性、薄而稀疏地存

12、在于表面上皮似連續性、薄而稀疏地存在于表面上皮重度重度:Hp成堆存在，基本分布于標本全長成堆存在，基本分布于標本全長正常正常輕度輕度中度中度重度重度檢測 反應的是粘膜慢性炎癥程度反應的是粘膜慢性炎癥程度以淋巴以淋巴-漿細胞浸潤為特征漿細胞浸潤為特征指粘膜急性炎反應指粘膜急性炎反應以中性粒細胞浸潤為特征以中性粒細胞浸潤為特征粘膜慢性炎癥，粘膜慢性炎癥，浸潤的炎癥細胞多呈圓形裸核；浸潤的炎癥細胞多呈圓形裸核；活動性炎癥活動性炎癥浸潤的炎癥細胞多可見分葉或碎裂狀。浸潤的炎癥細胞多可見分葉或碎裂狀。淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤腺上皮腺上皮中性粒細胞浸中性粒細胞浸潤腺上皮潤腺上皮HpHp所致的胃粘膜炎癥是慢

13、性炎基礎上的急性炎反應即活動性炎癥所致的胃粘膜炎癥是慢性炎基礎上的急性炎反應即活動性炎癥關于粘膜萎縮與腸化關于粘膜萎縮與腸化萎縮性胃炎粘膜變薄，血管透見萎縮的重要組織學特征n固有腺體減少固有腺體減少n肌纖維組織增生肌纖維組織增生n腸上皮化生腸上皮化生泌酸腺體泌酸腺體腸化腺體腸化腺體細胞核的異常腺上皮結構的異常正常柱狀上皮輕度異型性重度異型性核占細胞2/5核占細胞約1/2核占細胞全層腺體紊亂篩狀結構共壁排列無無腺體結構的不完整腺體結構的不完整 慢性上腹痛慢性上腹痛慢性胃炎癥狀上常與慢性胃炎癥狀上常與FDFD重疊，有時兩者為重疊，有時兩者為“同義詞同義詞”但慢性胃炎強調胃黏病變但慢性胃炎強調胃黏病

14、變 器質性病變器質性病變而而FDFD強調臨床癥狀強調臨床癥狀 功能性病變功能性病變l餐后飽脹餐后飽脹l早飽早飽l上腹痛上腹痛l上腹部燒灼感上腹部燒灼感FD Hp、腸液返流、藥物等、腸液返流、藥物等主要致病因素主要致病因素：幽門螺桿菌(Hp)感染主要發病機制：主要發病機制：粘膜屏障損害和/或伴有動力異常粘液中有大量粘液中有大量HP粘膜上皮層粘膜上皮層根除根除HP可以治療胃炎?？梢灾委熚秆?。HPHP感染感染胃竇胃竇D D細胞細胞 G G細胞細胞 生長抑素生長抑素 胃泌素胃泌素胃酸分泌胃酸分泌 胃蛋白酶活性胃蛋白酶活性 某種因子某種因子胃底腺主細胞胃底腺主細胞胃蛋白酶原分泌胃蛋白酶原分泌 中性粒細胞

15、對粘膜損害就是幽門螺桿菌感染的主要致病機制胃酸(“雨”)幽門螺桿菌粘膜屏障屋頂漏理論屋頂漏理論HP損傷胃粘膜屏障致胃損傷胃粘膜屏障致胃酸浸透造成損傷酸浸透造成損傷方方 案案組組 成成用用 法法質子泵抑制劑（質子泵抑制劑（PPI）+兩種兩種抗生素抗生素+膠體鉍膠體鉍劑劑PPI標準劑量標準劑量克拉霉素克拉霉素500mg阿莫西林阿莫西林1000mg每日每日2次次1周周PPI標準劑量標準劑量阿莫西林阿莫西林1000mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周PPI標準劑量標準劑量克拉霉素克拉霉素500mg甲硝唑甲硝唑400mg每日每日2次次1周周說明：說明：上述方案中甲硝唑可用替硝唑上述方案中甲硝唑

16、可用替硝唑500mg代替，或用耐藥代替，或用耐藥率較低的呋喃唑酮率較低的呋喃唑酮100mg代替代替根除根除HpHp方案方案抗菌治療前抗菌治療前抗菌治療后抗菌治療后70%70%有慢性胃炎消化不良患者有胃腸動力障礙有慢性胃炎消化不良患者有胃腸動力障礙J.R Malagelada J.R Malagelada 博士使用壓力傳感器測定有慢性胃炎博士使用壓力傳感器測定有慢性胃炎消化不良癥狀的患者，消化不良癥狀的患者，70%70%與胃腸動力障礙有關。與胃腸動力障礙有關。30%30%40%40%30%30%胃竇動力異常胃竇動力異常正常正常胃竇十二指腸協調異常胃竇十二指腸協調異常改善胃動力可以治療胃炎。改善胃

17、動力可以治療胃炎。抑酸劑在慢性胃炎中的應用抑酸劑在慢性胃炎中的應用制酸就是止痛制酸就是止痛提高抗菌效果提高抗菌效果v 胃酸直接作用胃酸直接作用臨床上常用的制酸劑臨床上常用的制酸劑3H+H H2 2 受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑受體拮抗劑西西米替丁替丁西西米替丁替丁(泰胃胃美泰胃胃美 )雷尼替丁替丁雷尼替丁替丁(ZantacZantac )法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁(GasterGaster )尼扎替丁替丁尼扎替丁替丁(AxidAxid )l耐信 2000年上市 臨床上常用的制酸劑臨床上常用的制酸劑胃胃酸酸+胃蛋白酶胃蛋白酶攻擊因子攻擊因子胃粘膜血流胃粘膜血流3 3抑制前列腺素，抑制前列

18、腺素，降低胃粘膜血流降低胃粘膜血流上皮細胞層上皮細胞層2 2抑制上皮細胞更新抑制上皮細胞更新粘粘液液-碳酸氫鹽層碳酸氫鹽層1 1干干擾粘液糖蛋白合成擾粘液糖蛋白合成Seager&Hawkey,BMJ 2001;323:12369.替普瑞酮替普瑞酮(施維舒膠囊施維舒膠囊)瑞巴派特瑞巴派特(膜固思達膜固思達)鋁碳酸鎂鋁碳酸鎂(達喜達喜)麥滋林麥滋林-S顆粒顆粒 硫糖鋁硫糖鋁 安胃瘍安胃瘍多巴胺是中樞神經遞質，主要分布在胃壁上，神經末梢釋放多巴胺，與受體結合，促使胃松馳，抑制胃蠕動。嗎丁啉可拮抗多巴胺從而調節胃蠕動。神經末梢神經末梢多巴胺受體多巴胺受體胃壁神經細胞胃壁神經細胞嗎丁啉嗎丁啉胃動力藥物胃動力藥物由于莫沙必利是由于莫沙必利是5HT45HT4受體激動劑，受體激動劑，通過增加乙酰膽堿的釋放，促進胃通過增加乙酰膽堿的釋放，促進胃腸蠕動，加速胃排空。腸蠕動，加速胃排空。與嗎丁啉聯與嗎丁啉聯合可加強改善胃動力效果。合可加強改善胃動力效果。主要參考資料及相關網站主要參考資料及相關網站