妊娠晚期出血婦產科教學課件

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1、第12章 妊娠晚期出血 胡明英胡明英n常見引起妊娠晚期出血的疾?。禾ケP早剝、前置胎盤、早產胎盤早剝、前置胎盤、早產第一節 胎盤早剝胎盤早剝n定義定義：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱（placental abruption）n是孕晚期嚴重并發癥，可危及母兒生命n發病率發病率：國外12%，國內0.46%2.1%，圍生兒死亡15倍于無胎盤早剝者病因（病因（1）n不清，可能的有關因素因素：n1.孕婦血管病變孕婦血管病變 如重度子癎前期、慢性高血壓、慢性腎炎n2.機械性因素機械性因素 外傷、臍帶過短、醫源性n3.子宮體積驟減子宮體積驟減 雙胎一胎娩出后n4.

2、子宮靜脈壓突然升高子宮靜脈壓突然升高 長時間仰臥病因（病因（2）n其他高危因素：其他高危因素：n吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、血吸煙、可卡因濫用、孕婦代謝異常、血栓形成傾向、子宮肌瘤栓形成傾向、子宮肌瘤n有胎盤早剝史有胎盤早剝史 病理病理n1.病理變化：底蛻膜出血底蛻膜出血n2.病理類型：顯性、隱性及混合性 P119 圖n子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中 子宮肌纖維分離、斷裂、變性，子宮表面呈現紫色淤斑，稱。n凝血功能障礙凝血功能障礙 剝離處組織凝血活酶釋放，剝離處組織凝血活酶釋放，DIC DIC 激活纖溶系統，產生激活纖溶系統，產生FDP FDP 出血出血臨床表現及分類（臨床表現及分類（1）n采用

3、Sher分類法，將胎盤早剝分為、度n度：多見于分娩期，剝離面積小，癥狀輕，查多見于分娩期，剝離面積小，癥狀輕，查體子宮軟，胎位清，胎心正常。產后檢查胎盤異常。體子宮軟，胎位清，胎心正常。產后檢查胎盤異常。n度：剝離面積在1/3；主要癥狀癥狀：持續性腹痛、持續性腹痛、腰酸或背痛，無陰道流血或流血量不多，與貧血不腰酸或背痛，無陰道流血或流血量不多，與貧血不相符；相符；體征體征：子宮大于妊娠周數，宮底升高，子宮子宮大于妊娠周數，宮底升高，子宮有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。有壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。臨床表現及分類（臨床表現及分類（2）n度：剝離面積超過剝離面積超過1/21/

4、2，臨床表現較，臨床表現較度重，可出現惡心、嘔吐及休克癥狀。腹度重，可出現惡心、嘔吐及休克癥狀。腹部檢查：子宮硬如板狀，子宮間歇時不能部檢查：子宮硬如板狀，子宮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。松弛，胎位捫不清，胎心消失。n a：無無凝血功能障礙n b：有有凝血功能障礙輔助檢查輔助檢查n1.B B型超聲檢查型超聲檢查 可見胎盤后邊界不清的液液性低回聲區性低回聲區，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。無血腫時，征象不明顯n2.化驗檢查化驗檢查 主要了解貧血程度貧血程度和和凝血功能凝血功能 、度者 應檢測腎功能及CO2-CP診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷n診斷：根據病史、癥狀、體征、實驗室檢查n

5、度主要與前置胎盤相鑒別。n、度與先兆子宮破裂相鑒別。并發癥并發癥n1.DIC和凝血機制障礙和凝血機制障礙：胎盤早剝是妊娠期凝血功能障礙的最常見原因，特別是伴有胎死宮內者易發生n2.產后出血產后出血 子宮胎盤卒中、DIC。n3.急性腎功衰急性腎功衰 妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓、慢性腎臟病等，加之失血過多、DIC等 易發生腎功衰。n4.羊水栓塞羊水栓塞 羊水經開放的子宮血管進入母體血循環對母兒的影響n母嬰預后影響極大。n剖宮產率、貧血、產后出血率均升高。n引起胎兒急性缺氧，新生兒窒息率、早產率明顯升高，圍生兒死亡率約為25%，1515倍倍于無胎盤早剝者。于無胎盤早剝者。預防預防n健全三級保健n從

6、病因預防 治療（治療（1）n1.糾正休克糾正休克 補充血容量，輸新鮮血n2.及時終止妊娠及時終止妊娠 胎兒娩出前胎盤早剝可能繼續加重，一旦診斷應及時終止妊娠及時終止妊娠；n方式方式：陰道分娩陰道分娩 （外出血為主，度患者，破膜，引產，必要時行剖宮產）；剖宮產剖宮產 度不能在短時間內結束分娩；度出現胎兒窘迫；度病情惡化；破膜后產程無進展治療（治療（2）n3.并發癥的處理并發癥的處理 n凝血功能障礙凝血功能障礙：補充凝血因子肝素的應用抗纖溶藥物的應用 n腎功衰腎功衰：補充血容量，利尿劑n產后出血產后出血：子宮收縮藥物，按摩子宮，輸新鮮血，行子宮次全切除第二節 前置胎盤前置胎盤n定義定義：妊娠28周

7、后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到達到或覆蓋覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤（placenta previa）。n是妊娠期的嚴重并發癥，可危及母兒生命。n發病率發病率：國外 0.5%，國內0.24%1.57%病因病因n病因不明，高危人群：35歲、經產、吸煙或吸毒婦女，與以下因素有關n1.子宮內膜病變或損傷子宮內膜病變或損傷 多產、人工流產、刮宮、產褥感染n2.胎盤面積過大胎盤面積過大 如雙胎n3.胎盤異常胎盤異常 如副胎盤、膜狀胎盤n4.受精卵滋養層發育遲緩受精卵滋養層發育遲緩分類n以胎盤邊緣胎盤邊緣與宮頸內口宮頸內口的關系，分為3類n1.完全性完全性（complete）或中

8、央性n2.部分性(partial)n3.邊緣性(marginal)n注意注意：胎盤下緣與宮頸內口關系，隨時間不同，分類隨之改變，以處理前的最后一次檢查決定其分類。臨床表現臨床表現n1.癥狀癥狀 孕晚期或臨產時，無痛性無痛性反復陰道流血 由少 多，反復發生，出血量及出血時間與分類分類有關n2.體征體征 一般狀況隨出血量出血量而定；腹部檢查先露高浮、15%胎位異常，出血過多可出現胎兒窘迫，或死胎；恥骨聯合上聞及胎盤雜音。子宮軟，宮縮有間歇診斷n1.病史病史 多次刮宮、分娩史，子宮手術史，吸煙、濫用麻醉藥物等，加上述癥狀體征加上述癥狀體征n2.輔助檢查輔助檢查 B型超聲檢查 診斷時必須注意妊娠周數，

9、妊娠中期超聲發現胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤。n3.產后檢查胎盤和胎膜產后檢查胎盤和胎膜 有黑紫色陳舊血塊附著；胎膜破口距胎盤邊緣7鑒別診斷鑒別診斷n與胎盤早剝鑒別n與臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂鑒別n宮頸病變鑒別對母兒影響對母兒影響n母母：產后出血、植入性胎盤、產褥感染、n兒兒：早產、胎兒窘迫、死亡預防預防n從病因預防n計劃生育，推廣避孕，減少子宮內膜損傷和子宮內膜炎的發生；n應戒煙、戒酒；n產前檢查及正確的孕期指導處理處理n原則原則 抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防抑制宮縮、止血、糾正貧血和預防感染感染。n1.期待療法期待療法 保證孕婦安全前提下保胎。左側臥位，絕對臥床，吸氧、鎮靜劑，禁止陰道檢查、宮縮抑制劑、糾正貧血、促胎兒成熟，促進胎兒存活、適時終止妊娠。n2.終止妊娠終止妊娠 指征指征：反復多量出血甚至休克；孕齡達36周后；胎兒肺成熟。方式：方式：剖宮產；選擇切口，預防出血。陰道分娩；緊急轉送謝謝