重癥監護病房PPT課件

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1、 重癥監護病房重癥監護病房(Intensive Care Unit(Intensive Care Unit，ICU)ICU)教學目標教學目標1 1、掌握掌握ICUICU的概念、的概念、ICUICU病人的來源、病人的來源、ICUICU收治收治對象、對象、ICUICU非適應癥、非適應癥、ICUICU的護理工作流程、監的護理工作流程、監測常規及內容、護理要點和需掌握的特殊技術。測常規及內容、護理要點和需掌握的特殊技術。2 2、熟悉、熟悉ICUICU護士的要求、護士的要求、ICUICU的特殊問題、醫院的特殊問題、醫院感染的危險因素和預防控制措施。感染的危險因素和預防控制措施。定義定義 是以救治是以救治

2、各類重癥及多系統功能衰竭患各類重癥及多系統功能衰竭患者為主的者為主的診療體系，它集中必要的儀器診療體系，它集中必要的儀器和設備，集中多科專家及經過專門訓練和設備，集中多科專家及經過專門訓練的護士，對各科急危重癥病人集中加強的護士，對各科急危重癥病人集中加強治療和護理治療和護理。發展史發展史nICU的思想源于的思想源于 現代護理學的創現代護理學的創 始人南丁格爾始人南丁格爾鐵肺鐵肺重癥監護病房的最早嘗試重癥監護病房的最早嘗試判斷判斷ICU水平，存在三個必備條件水平，存在三個必備條件1 1.監護治療的現代化程度監護治療的現代化程度-設備設備2.2.醫護人員的技術水準醫護人員的技術水準-專業化專業化

3、3.3.科學管理科學管理-結果評價結果評價理想的布局與設置理想的布局與設置儲藏間儲藏間休息室休息室心電監護儀心電監護儀有窗房間有窗房間污物間污物間醫生值班室醫生值班室壓力指數壓力指數隔音隔音轉運通道轉運通道管理人員辦公管理人員辦公呼吸指數呼吸指數床簾床簾配餐間配餐間藥房藥房供氧指數供氧指數鐘和日歷鐘和日歷特殊處置室特殊處置室洗手池洗手池其它指數其它指數電視電話電視電話隔離房間隔離房間內部通話系統內部通話系統床邊插座床邊插座家屬休息室家屬休息室化驗室化驗室氧氣空氣接頭氧氣空氣接頭床邊儲物柜床邊儲物柜示教室示教室急救按鈕急救按鈕更衣辦公區更衣辦公區護理醫療區護理醫療區病床病床ICUICU布局圖布局

4、圖規模規模1.床位數床位數:n 綜合性醫院綜合綜合性醫院綜合ICUICU床位數占全院總床床位數占全院總床 位的位的1%2%1%2%，以，以812812張床位為宜。張床位為宜。2.監護站設置監護站設置n室溫要求保持在室溫要求保持在2022度，濕度度，濕度5060%3.人員編制人員編制綜合性綜合性ICUICU醫生與床位的比例醫生與床位的比例:1.52:1:1.52:1，護士與床位的比例護士與床位的比例:34:1:34:1 其他人員其他人員:物理治療師、感染控制師、放射物理治療師、感染控制師、放射檢查人員、心理治療師檢查人員、心理治療師/社會工作者、勤社會工作者、勤雜保潔員等。雜保潔員等。4.裝備裝

5、備：床邊監護系統、呼吸機、除顫器、臨床邊監護系統、呼吸機、除顫器、臨時起搏器、輸液泵、急救車、血氣儀、床邊時起搏器、輸液泵、急救車、血氣儀、床邊B B超、超、床邊床邊X X線機、線機、IABP IABP、血液凈化等、血液凈化等心電圖機便攜式血氣電解質腎功檢驗儀呼吸機除顫器自體2000型血液回收系統n新一代便攜式“自體-3000P型血液回收機”制氧機n血氧飽和儀ICUICU的基本功能的基本功能n心肺復蘇心肺復蘇n呼吸道管理和氧療呼吸道管理和氧療n有創有創/無創血流動力學監測無創血流動力學監測n臟器功能維護臟器功能維護n全腸道外靜脈營養全腸道外靜脈營養n各種監測技術和操作技術各種監測技術和操作技術

6、n重病人轉運過程中生命支持的能力重病人轉運過程中生命支持的能力 （一）收治收治程序：（一）收治收治程序：病人所在科申請病人所在科申請ICU醫師會診轉醫師會診轉入常規下病危通知。入常規下病危通知。（二）治療原則（二）治療原則：解決威脅病人生命的主要問題，全身解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的監測與支持。器官功能的監測與支持。一、一、ICU的收容與治療的收容與治療ICUICU收治范圍收治范圍主要來之主要來之三條三條渠道：渠道：n出事現場轉送到醫院的危重病人；出事現場轉送到醫院的危重病人；n急診就診的危重病人；急診就診的危重病人；n各科住院的危重病人。各科住院的危重病人。收治對象收治對象n凡

7、是各?？莆Ｖ夭∪?，發生呼吸、循環凡是各?？莆Ｖ夭∪?，發生呼吸、循環等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，等重要器官急性功能障礙或功能衰竭，隨時可發生生命危險或存在潛在生命危隨時可發生生命危險或存在潛在生命危險，需要給予生命支持，經搶救有望好險，需要給予生命支持，經搶救有望好轉或治愈者，均應收治。轉或治愈者，均應收治。ICU 病人來源急 診 病 人急 診 科ICU 病房手手 術術 室室（重大手術、嚴重創傷等）（重大手術、嚴重創傷等）外 院 重 癥 病 人重癥重癥重癥肺炎或感染重癥肺炎或感染術后并發癥術后并發癥中毒中毒大面積燒傷大面積燒傷 等等院內病區院內病區各病區重癥病人各病區重癥病人并發癥的治療并

8、發癥的治療內科（循環呼吸內科（循環呼吸 消化等）消化等）小兒科小兒科產科產科外科外科不不適宜的收治對象適宜的收治對象n急性傳染病病人急性傳染病病人n明確為腦死亡的病人明確為腦死亡的病人n無急性惡化的慢性病病人無急性惡化的慢性病病人n惡性腫瘤晚期病人惡性腫瘤晚期病人n精神病病人及自然死亡過程中的老齡人精神病病人及自然死亡過程中的老齡人n其他救治無望或因某種原因放棄治療的其他救治無望或因某種原因放棄治療的病人病人轉出指標轉出指標n重要臟器功能恢復；重要臟器功能恢復；n各種危重癥象得到控制大于各種危重癥象得到控制大于2424小時以上；小時以上；n無救治希望的；無救治希望的；n家屬放棄治療家屬放棄治療

9、。ICUICU醫院感染的危險因素醫院感染的危險因素n機體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、解機體抵抗力低下、高齡病人和嬰兒、解入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、入性診療操作、抗菌藥物的不合理使用、空氣、醫護人員手及物體表面被污染、空氣、醫護人員手及物體表面被污染、血、血制品、藥品污染、醫用器材被污血、血制品、藥品污染、醫用器材被污染等染等。危重癥患者易感染的部位危重癥患者易感染的部位n在在ICUICU的危重癥患者最易感染的部位是呼的危重癥患者最易感染的部位是呼吸道、泌尿道、血管內、血液內、創口吸道、泌尿道、血管內、血液內、創口及創內引流、腹腔內、胸腔內、其他及創內引流、腹腔內、胸腔內、其他（眼、耳

10、、口腔、皮膚、會陰部）等（眼、耳、口腔、皮膚、會陰部）等院內感染的控制院內感染的控制1.1.衣物的更換；衣物的更換；2.2.嚴格洗手制度嚴格洗手制度,免洗擦手液；免洗擦手液；3.3.無菌操作；無菌操作；4.4.有呼吸道或其他傳染病時應避免接觸病人，定有呼吸道或其他傳染病時應避免接觸病人，定期做口、咽細菌培養；期做口、咽細菌培養；5.5.專用物品專用物品(包括病房物品及病床物品包括病房物品及病床物品)；6.6.嚴禁在病房內飲食；病室內禁止養花。嚴禁在病房內飲食；病室內禁止養花。8.8.建立院內感染資料庫建立院內感染資料庫(NNIS)(NNIS)預防控制措施預防控制措施原則原則 切斷感染鏈、保護易

11、感人群、保護切斷感染鏈、保護易感人群、保護人體正常免疫功能和微生態平衡是人體正常免疫功能和微生態平衡是預防預防ICUICU醫院感染的原則。醫院感染的原則。對對 策策n內內源性感染源性感染1.避免擾亂和破壞病人的正常防御機制避免擾亂和破壞病人的正常防御機制2.2.合理使用抗菌素合理使用抗菌素3.3.檢查、治療病人的潛伏病灶檢查、治療病人的潛伏病灶4.4.隔離有特殊感染的病人隔離有特殊感染的病人外外源性感染源性感染1.1.建筑設計與布局建筑設計與布局(負壓房間負壓房間)2.2.病人管理病人管理3.3.消毒消毒4.4.感染監測感染監測 ICUICU護理理念護理理念n讓患者獲得全身心的照顧、保護患讓患

12、者獲得全身心的照顧、保護患者尊嚴、遵循預防護理及危機處理者尊嚴、遵循預防護理及危機處理 ICUICU護士素質標準護士素質標準有效獲取知識的能力有效獲取知識的能力突出的應變能力突出的應變能力情緒的調節與自控能力情緒的調節與自控能力敏銳精細的觀察力敏銳精細的觀察力非語言交流能力非語言交流能力扎實的操作動手能力扎實的操作動手能力ICUICU中需掌握的特殊護理技術中需掌握的特殊護理技術n建立各種靜脈管道的技術（如中心靜脈通道和建立各種靜脈管道的技術（如中心靜脈通道和swan-ganzswan-ganz導管插入技術等）導管插入技術等）n機械通氣的應用機械通氣的應用n急救或搶救技術（窒息、惡性心律失常轉復

13、、急救或搶救技術（窒息、惡性心律失常轉復、心、腦、肺復蘇技術等）心、腦、肺復蘇技術等）n急診心臟起搏器的安置和輔助循環技術急診心臟起搏器的安置和輔助循環技術 ICU監測常規監測常規 有創有創監測監測:ABPABP監測監測 PAPPAP（肺動脈壓）（肺動脈壓）CVP(CVP(中心靜脈壓中心靜脈壓)CO CO（心排量）（心排量）ICPICP（顱內）腹內壓監測（顱內）腹內壓監測 靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的）靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的）無創無創監測監測:心電監護心電監護 COCO（心排量）（心排量）R R監測監測 T T監測監測 SpOSpO2 2監測監測 神志、瞳孔神志、瞳孔

14、 出入量監測出入量監測 常規血、尿、大便常規血、尿、大便 生化監測（包括血糖、尿常規）生化監測（包括血糖、尿常規）監護內容及分級監護內容及分級（一）一級監測一）一級監測 指兩個以上臟器功能障礙者，病情重、病指兩個以上臟器功能障礙者，病情重、病死率高。內容：常規（死率高。內容：常規（ECG/T/P/R，尿量，出，尿量，出入量）；受損臟器功能監；其他臟器功能監測。入量）；受損臟器功能監；其他臟器功能監測。（二）二級監測二）二級監測 指一個臟器功能障礙者。內容：常規監測；指一個臟器功能障礙者。內容：常規監測；受損臟器功能監。受損臟器功能監。（三）三級監測三）三級監測 指生命體征平穩，已脫離危險者。內

15、容：指生命體征平穩，已脫離危險者。內容：常規監測。常規監測。第三節 監測技術一、血液動力學監測 監測技術是ICU 護士一定要掌握的基本技能n 血液動力學監測n 心電圖監測n 呼吸功能監測n 體溫監測腦功能監測n 腎功能監測n 動脈血氣和酸堿監測 一、血液動力學監測血液動力學監測了分為有創傷和無創傷兩大類。一、血液動力學監測有創血流動力學監測有創血流動力學監測n有創動脈血壓監測有創動脈血壓監測n中心靜脈壓監測中心靜脈壓監測n肺動脈壓監測肺動脈壓監測n心排出量監測心排出量監測Swan-Ganz導管n頂端帶氣囊的漂浮導管n采用血流導向經右頸內靜脈或右鎖骨下靜脈 右心系統 肺動脈 血流動力學監測Swa

16、n-GanzSwan-Ganz導管導管 肺動脈壓監測導管進入右心房，顯示右心房波形導管進入右心房，顯示右心房波形Swan-Ganz導管監測(A)右心房（RAP）n正常值：06mmHgn反映：靜脈血容量、上下腔靜脈及右房壓力和右心室充盈壓變化n意義：升高 右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、右心衰、心臟壓塞、肺動脈高壓、三尖瓣狹窄或關閉不全。三尖瓣狹窄或關閉不全。降低 血容量不足血容量不足導管進入右心室，收縮壓增高導管進入右心室，收縮壓增高Swan-Ganz導管監測（B）右心室（RVP）n正常值：1525/06mmHgn反映：SBP-右室前負荷右室前負荷 DBP-右室充盈壓右室充盈壓n意義：nSBP升

17、高 肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄。nDBP升高 右心衰、心臟壓塞右心衰、心臟壓塞導管進入肺動脈，舒張壓上導管進入肺動脈，舒張壓上升，收縮壓基本不變升，收縮壓基本不變Swan-Ganz導管監測(C)肺動脈壓（PAP）n正常值：1530/612mmHgn反映：右室收縮期壓力（肺小右室收縮期壓力（肺小A和毛細血管流和毛細血管流量和梗阻）量和梗阻）n意義：n升高 肺動脈高壓、左心衰肺動脈高壓、左心衰n降低 肺動脈瓣狹窄肺動脈瓣狹窄肺動脈嵌頓，出現肺動脈嵌頓，出現PAWP波形波形Swan-Ganz導管監測(D)肺毛細血管楔壓（PCWP）n正常值：612mmHgn反映：左室舒張功能左

18、室舒張功能n意義：n升高 左心衰左心衰、二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄、血容量過多血容量過多n降低 血容量不足血容量不足心排出量測定(cardiac output)CO:單位時間心臟射血量單位時間心臟射血量,反映心泵功能。反映心泵功能。n正常值：靜息時靜息時46L/minn反映：左心功能左心功能n意義：升高血容量過多血容量過多 降低血容量減少、心肌收縮力減弱血容量減少、心肌收縮力減弱 由食道置入，通過超聲及多普勒技術測由食道置入，通過超聲及多普勒技術測量主動脈的血流量，心率，每搏輸出量。量主動脈的血流量，心率，每搏輸出量。心排出量測定(cardiac output)心電圖監測（三）監測方法1.心電監護系

19、統 重癥監護房內，常配心電監護系統n心電監護描記心電圖顯示心電圖動態變化持續無創血壓監控心電監護的意義n及時發現和診斷心律失常，評價抗心律失常藥物療效；n評價洋地黃藥物療效和不良反應；n監測心肌缺血；n判斷電解質紊亂；n估計心臟起搏器功能2.動態心電圖監護儀 可隨身攜帶的小型心電圖磁帶記錄儀，通過胸部皮膚電極可24小時記錄心電圖波形，動態觀察心臟不同負荷狀態下的心電圖變化3.遙控心電圖監測儀三、呼吸功能監測（一）呼吸運動的觀察 呼吸運動主要是依靠胸腹部和呼吸肌的活動，引起胸廓的擴大或縮小完成的。在中樞神經系統的調節下，有節律地進行這呼氣與吸氣動作。病理情況下，呼吸運動的頻率和節律均可發生改變。

20、1.呼吸頻率 正常成人呼吸頻率在1018次/分。年齡越小，呼吸頻率越快。呼吸頻率的增快或減慢，均提示可能發生呼吸功能障礙。四、體溫監測1.正常體溫口腔溫度為 36.337.2腋窩溫度為 3637直腸溫度為 36.537.5晝夜可有波動，但不超過12.測量部位（1）直腸溫度（2）食道溫度（3）鼻咽溫度（4）耳膜溫度（5）口腔和腋下溫度（6）皮膚與中心溫度差體溫計溫度探頭n食道下端的溫度接近中樞溫度。該探頭可探知呼吸、心跳聲音，并準確測量中樞溫度。n3.臨床意義正常情況下，監測中心溫度和平均皮膚溫度差應小于2.當病人處于嚴重休克時，溫差會增大；經采取有效措施治療后，溫差減小。提示病情好轉。n4.發

21、熱程度分類（口腔溫度）低熱：37.438中等高熱 3839高熱 3940n高熱持續期的熱型有：稽留熱、馳張熱、間歇熱、波狀熱和不規則熱超高熱 40以上五、腦功能的監測（一）顱內壓監測正常成人平臥時的顱內壓為1015mmHg（1.332kPa）顱內壓1520 15mmHg（22.7kPa）為輕度增高，20 40mmHg（2.75.3kPa）為中度增高，40mmHg（5.3kPa）為重度增高適應證（1）進行性顱內壓升高的病人（2）顱內手術后，顱骨骨瓣復位不當或包扎不緊、顱腦手術后均可出現不同程度的腦水腫（3）使用機械通氣呼氣末正壓的病人（二）腦電圖監測（三）腦血流圖監測1.腦電阻2.Doppler

22、血流測定六、腎功能監測（一）尿量尿量變化是腎功能該彼岸的最直接的指標。當每小時尿量少于30ml時，多為腎血流灌注不足，間接提示全身血容量不足。當24小時尿量少于400ml稱為少尿，表示有一定程度腎功能損害；24小時尿量少于100ml為尿閉，是腎衰竭的基礎判斷指標（二）腎濃縮-稀釋功能1.正常值 晝尿量與夜間尿量之比為（34）：1夜間12小時尿量應少于750；最高的一次尿比重應在1.020以上；最高尿比重與最低比重差應大于0.0092.臨床意義夜尿超過750ml常為腎功能不全的早期表現。晝間各分尿量接近，最高尿比重低于1.018，則表示腎濃縮功能不全。當腎功能損傷嚴重時，尿比重可固定在1.10左

23、右，見于慢性腎炎、原發性高血壓、腎動脈粥樣硬化等的晚期（三）血尿素氮1.正常值2.9 6.4mmol/L（820mg/dl）2.臨床意義增高見于：腎臟本身的疾??；腎前或腎后因素引起的尿量顯著減少或無尿時；體內蛋白質過度分解疾?。ㄋ模┭◆?.正常值 83177mol/L（1 2mg/dl）2.臨床意義 血清肌酐濃度升高反映腎小球濾過功能減退（五）尿/血滲透壓比值1.正常值 尿滲透壓600 1000mOsm/L，血滲透壓280 300mOsm/L，尿血滲透壓比值為2.500.82.臨床意義反映腎小官濃縮功能的指標七、動脈血氣和酸堿監測（一）血液氣體監測參數的正常值及意義n1.血液酸堿度（ph）（

24、1）正常值7.352.PaCO2.PaCO2 2：動脈血中的二氧化碳分壓，是指物理溶解在動脈血中的CO2所產生的張力。（1）正常值：（2）臨床意義：判斷肺泡通氣量 判斷呼吸性酸堿失衡判斷代謝性酸堿失衡有否代償及復合性酸堿失衡3.PO2：（動脈血氧分壓）：（動脈血氧分壓）：是指物理溶解于動脈血中氧產生的張力。（1）正常值：（2）臨床意義：衡量有無缺氧及缺氧的程度：診斷呼吸衰竭：診斷酸堿失衡的間接指標：4.SaO2(SAT)：動脈血中的氧飽合度 （1）正常值：96100%（2）臨床意義：SaO2與Hb的多少無關，而與SaO2高低、Hb與氧的親合力有關。SaO2越高，PaO2愈高。二者并非直線關系，

25、呈“S”型曲線關系，即所謂HbO2解離曲線。7.標準HCO3（SB）取全血在標準狀態下（PCO2為40mmHg，T37，HbO2100%飽合）測得動脈血中HCO3的含量為標準HCO3：。（1）正常值：253mmol/L （2）臨床意義：由于排除了呼吸因素的影響，所在SB為代謝性堿中毒，SB為代謝性酸中毒。6.實際HCO3-（AB）（1）正常值：253mmol/L （2）臨床意義：AB受代謝和呼吸因素的雙重影響。AB：代酸或呼堿代償；AB：代堿或呼酸代償；AB正常，不一定正常，如呼酸+代酸，AB正常，應具體分析。8.堿剩余（BE）在標準狀態下（條件同SB）將每升動脈血的PH滴定到7.40時所用的

26、酸或堿的mmol數。若滴定所需要的是酸，說明血中為堿性，BE為正值；若滴定所需要的是堿，說明血內是酸性的，BE為負值。（1）正常值：3mmol/L平均0（2）臨床意義：BE的正值增大，表示代謝性堿中毒；BE負值增大，表演示代謝性酸中毒（二）酸堿失衡的判斷方法二）酸堿失衡的判斷方法1.1.根據根據pHpH值確定有無酸血癥或堿血癥值確定有無酸血癥或堿血癥2.根據HCOHCO3 3-與與PaCoPaCo2 2的變量關系確定有無復的變量關系確定有無復合型酸堿失衡合型酸堿失衡當Paco2與HCO3呈反向變量時應診斷為復合型酸堿失衡。（HCO3/PaCo2）代堿合并呼堿 （HCO3/PaCo2）代酸合并呼酸