中國腎移植受者免疫抑制治療指南

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1、中國腎移植受者免疫抑制治療指南中國腎移植受者免疫抑制治療指南 （版）（版）段斌中國腎移植科學登記中國腎移植科學登記系統數據中心系統數據中心 （）統計數據表）統計數據表明，年我國明，年我國共完成腎移植手術共完成腎移植手術例，僅次于例，僅次于美國居世界第位。美國居世界第位。免疫抑制誘導治療文本內容群體反應性抗體水平高再次移植移植腎功能延遲恢復（）誘導治療誘導治療方案 指南建議，除受者和供者是同卵雙生姐妹或兄弟之外，所有的腎移植受者都需要接受誘導治療以預防排斥反應。目前的誘導治療方案是在移植術前、術中或術后立即給予生物制劑白介素受體拮抗劑（）或淋巴細胞清除性抗體。推薦在腎移植術前或術中即開始聯合應用

2、免疫抑制劑（）。推薦將使用抗體誘導治療納入腎移植受者的初始免疫抑制方案中（）。（）推薦將（白介素受體拮抗劑）作為誘導治療的一線用藥（）。（）對排斥反應風險較高的腎移植受者，建議使用淋巴細胞清除性抗體 如家兔抗胸腺細胞球蛋白（）、抗胸腺細胞球蛋白(）進行誘導治療（）。急性排斥反應危險因素急性排斥反應危險因素人類白細胞抗原人類白細胞抗原 （，（，）錯配位點較多）錯配位點較多 （級）；（級）；受者較年輕受者較年輕 （級）；（級）；供者年齡較大供者年齡較大 （級）；（級）；群體反應性抗體群體反應性抗體 （，（，）（級）；（級）；術前存在或術后出現供者特異性抗體術前存在或術后出現供者特異性抗體 （級）；

3、（級）；血型不匹配血型不匹配 （級）；（級）；移植腎功能延遲恢復移植腎功能延遲恢復 （級）；（級）；冷缺血時間（級）；冷缺血時間（級）；免疫抑制治療的初始方案免疫抑制維持治療是一個長期的治療方案，在移植術前或術中即開始啟動。初始治療用藥可與 誘導治療用藥合并或不合并使用。起始方案普遍使用聯合藥物治療以達到充分的免疫抑制療效，同時降低單個藥物的毒性。由于急性排斥反應風險在移植術后個月內最高，所以在這一時間段內應給予充足的劑量，待移植腎功能穩定后再逐漸減量以降低藥物毒性。推薦：推薦在推薦：推薦在維持方案中聯合維持方案中聯合使用免疫抑制劑使用免疫抑制劑（包括和（包括和抗增殖類藥物），抗增殖類藥物），

4、包括或不包括糖包括或不包括糖皮質激素皮質激素（）。）。推薦：建議推薦：建議在腎移植術前在腎移植術前或術后使用他或術后使用他克莫司或環孢克莫司或環孢素素（）（）（）。（）。（）選擇他克莫司作為用藥方案）選擇他克莫司作為用藥方案 （）。（）?？诜跏紕┝繎獮榭诜跏紕┝繎獮?（），分次口服，維持治療根據血藥濃度調整劑），分次口服，維持治療根據血藥濃度調整劑量。量。（）選擇作為用藥方案（）選擇作為用藥方案 （）。（）。的使用劑量為的使用劑量為 （），維），維持治療根據血藥濃度調整劑量。持治療根據血藥濃度調整劑量。推薦：建議將類藥物作為抗增殖類的一線用藥（）。（）嗎替麥考酚酯（）嗎替麥考酚酯 （，（，

5、）劑量為腎移植術前或移植術后內開始口劑量為腎移植術前或移植術后內開始口服，劑量一般為每次服，劑量一般為每次.，每日次，維，每日次，維持治療根據臨床表現或血藥濃度調整劑量。持治療根據臨床表現或血藥濃度調整劑量。（）麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為（）麥考酚鈉腸溶片推薦的起始劑量為，每日，每日 次。次。（）排斥反應不會引起藥代動力學改變，無（）排斥反應不會引起藥代動力學改變，無需減少劑量或中斷治療。的受者無須調整劑量。需減少劑量或中斷治療。的受者無須調整劑量。推薦：抗增殖類二線用藥。腎移植術前巨細胞病毒（）感染高危受者，建議選擇咪唑立賓作為抗增殖二線用藥，推薦劑量為（）。推薦：如使用西羅莫司，推薦在

6、移植腎功能完全恢復、手術傷口愈合之后開始使用（）。免疫抑制劑的長期維持治療 目前國內外最常用的免疫抑制維持治療方案是以為基礎的三聯免疫抑制方案，即環孢素或他克莫司聯合一種抗增殖類藥物（如類藥物或咪唑立賓等）加糖皮質激素。主張腎移植免疫抑制方案中撤除或糖皮質激素的觀點尚存在很大爭議?？傊?，腎移植術后免疫穩態的建立是一個動態過程，鑒于個體差異性和免疫系統復雜性，不可能采用統一免疫抑制模式，應遵循選擇性、協調性和特異性的用藥原則。推薦：如未發生急性排斥反應，建議移植術后個月采用低劑量的免疫抑制維持方案（）。推薦：建議持續應用以為基礎的免疫抑制方案，如無特殊情況，不建議停用（）。推薦：出現類藥物相關的

7、腹瀉、腹脹等消化道癥狀、骨髓抑制或丙型肝炎病毒（）復制活躍、病毒 感染等情況時，推薦減量或停用類藥物或轉換應用二線抗增殖類藥物，如咪唑立賓（）。推薦：免疫抑制劑血藥濃度的監測推薦檢測推薦檢測的血藥濃度的血藥濃度（級）。（級）。檢測頻率至少檢測頻率至少應該達到：移應該達到：移植術后短期內植術后短期內隔日檢測，直隔日檢測，直至達到目標濃至達到目標濃度度（級）；（級）；在更改藥物或受在更改藥物或受者狀況出現變化者狀況出現變化可能影響血藥濃可能影響血藥濃度時，隨時測定度時，隨時測定（）；出現（）；出現腎功能下降提示腎功能下降提示有腎毒性或排斥有腎毒性或排斥反應時，隨時測反應時，隨時測定定（）（）建議用

8、于監測建議用于監測 血藥濃血藥濃度的指標（度的指標（）：服藥后）：服藥后谷濃度；谷濃度；服藥后血服藥后血藥濃度或濃度藥濃度或濃度時間曲線下面時間曲線下面積積（）（）在類藥物激素的三聯方案中的在類藥物激素的三聯方案中的的血藥谷濃度的血藥谷濃度1.術后個月內術后個月內2.個月個月 3.個月個月 4.年以上大于年以上大于 的目標血藥峰濃度參考值：1.術后個月內術后個月內 2.個月個月 3.個月個月4.年以上大于年以上大于 在他克莫司 類藥物激素的三聯方案中，他克莫司的目標谷濃度參考值：術后個月術后個月內內個月個月個個月月年以上年以上對于新生抗供體特異性抗體對于新生抗供體特異性抗體 （，）陽性且腎功能

9、穩定的腎移植受者，建）陽性且腎功能穩定的腎移植受者，建議維持他克莫司谷濃度大于議維持他克莫司谷濃度大于 。推薦：如果使用或淋巴細胞清除性抗體作為誘導治療用藥，類藥物目標藥物濃度可適當減低。推薦：建議監測類藥物的血藥濃度（）。推薦：建議監測西羅莫司血藥濃度（）。急性排斥反應的治療推薦：推薦在治療急性排斥反應前進行活檢，除非活檢會明顯延遲治療（）。推薦：建議對亞臨床和臨界急性排斥反應進行干預（）。推薦：推薦使用糖皮質激素作為急性細胞性排斥反應的初始用藥（）。（）建議對發生急性排斥反應時未使用皮質激素的受者加用或恢復維持劑量的潑尼松（）。（）對于激素沖擊治療效果不佳或復發的急性細胞性排斥反應，建議使

10、用淋巴細胞清除性抗體或者抗細胞抗體（）。推薦推薦：建議使用如血漿置換、靜脈應用免疫球：建議使用如血漿置換、靜脈應用免疫球蛋白蛋白 （）、抗單克隆抗體、淋（）、抗單克隆抗體、淋巴細胞清除性抗體等單一或聯合方案治療急性抗體巴細胞清除性抗體等單一或聯合方案治療急性抗體介導的排斥反應（），可聯用或不聯用糖皮介導的排斥反應（），可聯用或不聯用糖皮質激素質激素 （）；（）；推薦推薦：發生急性排斥反應的受者，如未使用：發生急性排斥反應的受者，如未使用類藥物，則建議加用類藥物。正在使用類藥物，則建議加用類藥物。正在使用硫唑嘌呤者建議換用類藥物硫唑嘌呤者建議換用類藥物 （）。（）。慢性移植腎損傷的治療推薦推薦：

11、推薦對于所有不明原因腎功能下降的受者進行移：推薦對于所有不明原因腎功能下降的受者進行移植腎活檢，以發現潛在的可能原因（）。植腎活檢，以發現潛在的可能原因（）。推薦推薦：有以及毒性反應的組織學證據的受：有以及毒性反應的組織學證據的受者，建議減量、撤除或替代（級）。對有，者，建議減量、撤除或替代（級）。對有，估算腎小球濾過率估算腎小球濾過率（）（）（），尿蛋白尿肌酐比值（或其），尿蛋白尿肌酐比值（或其他等效蛋白尿評估方法）的受者，建議使用哺乳動物雷帕霉他等效蛋白尿評估方法）的受者，建議使用哺乳動物雷帕霉素靶蛋白抑制劑素靶蛋白抑制劑（）替代（）替代（）。（）。藥物之間的相互影響 移植術后給予免疫抑制

12、劑治療是維持移植腎功能和腎移植遠期良好療效的關鍵。然而，免疫抑制劑治療范圍窄，藥代動力學個體差異大是其臨床合理用藥的主要難題；其血藥濃度與療效和毒性密切相關，安全合理用藥極為重要。影響血藥濃度的重要因素是藥物的相互作用。研究表明，鈣通道阻滯藥（）可能促進的吸收、增加生物利用度、減少容積分布、抑制肝臟微粒體氧化酶，從而抑制了的代謝、減慢了在肝臟的分解，增加血藥濃度。臨床上當與合用時可明顯減少的用量。與 之間存在相互作用，可使 的血藥濃度平穩增加，而卻不影響的血藥濃度。我國學者發現，護肝中成藥五酯膠囊亦可使他克莫司的血藥濃度顯著提高。此外，腎移植受者除免疫抑制劑外常聯用抗感染藥（如抗真菌藥、抗結核藥）、非甾體鎮痛藥、利尿藥、降壓藥、降糖藥、受體阻滯劑等，使治療藥物趨于復雜?？偨Y 本指南立足于循證醫學證據，兼顧了全球的腎移植臨床現狀。在今后的臨床診療過程中需結合我國國情探尋適合中國的診療規范，臨床醫師們要積極地行動起來，多學科聯合進行多中心、前瞻性的隨機對照臨床研究，以提供更多中國人的循證醫學證據。