溫振英診治兒童常見過敏性疾病經驗

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1、溫振英診治兒童常見過敏性疾病經驗 關鍵詞：名醫經驗；溫振英；兒童過敏性疾病 DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.029 中圖分類號：R272.95 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0102-03 近30年來，隨著感染性疾病的控制和工業化社會的發展，過敏性疾病的患病率在全球范圍內迅速攀升，并已成為兒童最常見的疾病1。國家級名老中醫、中西醫結合兒科專家溫振英教授幾十年來一直致力于兒童過敏性疾病的臨床研究，擁有豐富的診療經驗和卓越的臨床療效?，F將溫老對兒科常見過敏性疾病的認識及治療用藥特點介紹如下，以供參考。 1 兒童常見過敏性疾病

2、臨床特點 溫老認為，呼吸系統、消化系統和皮膚黏膜過敏癥狀是兒童過敏性疾病最常見的臨床表現，其中呼吸系統常見的過敏性疾病主要為過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎、支氣管哮喘，消化系統主要表現為胃腸道食物過敏（如食物過敏性胃腸?。?，皮膚黏膜常見為濕疹、蕁麻疹、藥疹和過敏性結膜炎。對上述臨床常見的兒童過敏性疾病，應把握以下鑒別要點。 1.1 過敏性鼻炎 過敏性鼻炎是兒童最常見的過敏性疾病，臨床表現為突遇冷、熱、潮濕、霧霾空氣或聞到異味、粉塵、化學氣味，出現噴嚏、流清水樣鼻涕、鼻塞，甚則鼻咽作癢、嗆咳。而感冒癥狀盡管也表現為噴嚏、鼻塞、流水樣鼻涕、咳嗽、咽干、咽癢等，但溫老認為既受病毒感染而發病，則多伴有發熱，

3、若無合并癥，其癥狀 基金項目：北京中醫藥“薪火傳承3+3工程”（2007-SZ-C-17） 會在幾日內自行緩解消退。而過敏性鼻炎一般不伴發熱，在長期接觸過敏原（如塵螨）的情況下，過敏性鼻炎還具有常年發病的特點，因花粉引發的過敏性鼻炎則有季節性發作的特點。 1.2 過敏性鼻竇炎 過敏性鼻竇炎是鼻竇的變態反應性炎癥，常與過敏性鼻炎伴同發生。臨床主要癥狀是鼻漏和鼻塞，鼻漏一般量多，呈漿液性或漿液黏液性；鼻竇腔分泌物還可通過鼻后孔向咽部倒流，刺激咽后部咳嗽反射感受器而引發咳嗽，其特點是咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽部異物感、反復清咽及咽后壁黏液附著感2，胸部X光片檢查無明顯異常，臨床

4、上結合耳鼻喉科相關檢查，可與支氣管炎及咽炎相鑒別。 1.3 支氣管哮喘 溫老認為，兒童支氣管哮喘常易被誤診的原因在于：癥狀常常僅表現為反復發作的咳嗽，無典型哮喘癥狀；繼發于呼吸道病毒感染之后，因對病毒毒素過敏而引發的哮喘，常易被誤診為喘息性支氣管炎。對此，溫老提出，過敏性支氣管哮喘發作具有晝輕夜重或夜發日休的特點，即當患兒有持續咳嗽發作，特別夜間發作，且反復多次時，應考慮過敏性支氣管哮喘的可能。 1.4 過敏性結膜炎 過敏性結膜炎常同時伴過敏性鼻炎，故有“間歇 最能郁遏陽氣，為頭痛致病常見原因。本案頭痛連及前額和眉棱骨，伴項背拘急，均為太陽、陽明經絡循行部位。靈樞?經脈曰：“膀胱足太陽之脈，起

5、于目內眥，上額交巔是動則病沖頭痛，目似脫，項如拔是主筋所生病者頭囟項痛?！憋L寒侵襲太陽，表氣郁閉，則畏寒、不易出汗；寒客經脈，脈絡拘攣，氣血運行不暢，則頭痛、項背拘急；頭暈、口干、心煩為陽明之熱循經上熏所致。故辨證為太陽陽明合病，選葛根湯發汗解肌、通絡止痛。方中葛根既可協助麻、桂發散外寒，又可清陽明經熱，加白芷、細辛，取其辛散之性，散寒止痛?；颊叻幒筇柕瞄_，故汗出痛止。 2 小結 葛根湯雖為太陽傷寒之方，臨床應用卻不可囿于太陽病藩籬而將本方視為解表之方劑。筆者認為，臨證時需要抓住兩點，第一是經絡循行所過之處的病變，第二是風寒外束太陽、邪熱內迫陽明的病機。這樣可以極大地擴展葛根湯的使用范圍。

6、 （收稿日期：2014-06-26；編輯：梅智勝） 性”和“持續性”之分，表現為單側或雙側眼瞼紅腫、眼結膜彌漫性充血，眼部流淚、發癢、羞明，一日內時輕時重。臨床上部分患兒可同時合并瞼板腺囊腫或麥粒腫。 1.5 變態反應性皮膚病 臨床常見蕁麻疹、藥疹、接觸性皮炎、濕疹、特應性皮炎等。藥疹可有多種表現，如皮膚固定性紅斑、猩紅熱樣紅斑、麻疹樣紅斑、多形紅斑、大皰性表皮結節紅斑等，診治時應詳問患兒有無藥物過敏史及個人或家族過敏史，全面分析，仔細鑒別，切不可草率將藥疹所致猩紅熱樣紅斑或麻疹樣紅斑診斷為猩紅熱或麻疹。 1.6 食物過敏性胃腸病 溫老指出，食物致敏引發的消化道癥狀特點是：患兒可在接觸有關食物

7、后數分鐘至數十分鐘內出現便溏、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，可有里急后重感，也可便出少量黏液及鮮血，因此，常常被誤診為胃炎、胃潰瘍、腸炎或痢疾。鑒別要點是食物致敏引起的消化道反應有發病突然、消失迅速、呈陣發性發作特點，多兼有局部或周身瘙癢的癥狀，不伴有全身中毒癥狀，而且只要不進食同類過敏性食物，癥狀可不治自愈。此外，少數患兒表現為便秘，其特點是：患兒多有呼吸道或皮膚過敏史，大便不干，或初干后溏。 2 病因病機 溫老認為，過敏性疾病與患者自身的過敏體質有密切的關系，而過敏體質的形成既與先天遺傳（腎）有關，又受后天飲食（脾主運化）和環境氣候（肺主防御）的影響。結合臨床長期觀察，溫老認為過敏體質中醫

8、辨證屬陰虛型體質。盡管過敏性疾病涉及面廣，臨床表現千變萬化，但究其病因，總以陰虛為本，風動為標。陰液虧虛，水不涵木，則致肝風內動，風邪內伏；一旦感受外風（如外邪及吸入、食入、皮膚接觸的各種過敏原），則內外風相合而發病。肺主氣，司呼吸，開竅于鼻，陰虛肺燥，風邪內伏，復感外風（各種體外致敏原），引動內風，內外風相合客于鼻竅，則致過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎；肺氣壅塞，氣機升降不利，則引發支氣管哮喘；肺外合皮毛，陰虛肺燥，風邪內伏，觸遇外風，發于肌膚則致蕁麻疹、濕疹、藥疹、特應性皮炎等；發于胃腸黏膜，則致脾胃失和，運化不利而引發胃腸道過敏癥狀；發于眼結膜則致過敏性結膜炎。 3 治則治法 溫老認為，過敏性

9、疾病雖然臨床表現各異，但總以陰虛風動為本，正如清代醫家鄒潤安本經疏證謂：“如六淫七情一有以傷其陰，則陽孤無以行其化，淫而為風?！睋?，溫老自擬養陰益氣抗敏煎作為治療各類過敏性疾病的基礎方：黃芪30 g，黃精20 g，蒺藜l0 g，烏梅10 g，訶子10 g，防風10 g，五味子10 g，石菖蒲10 g，百合15 g。全方體現出溫老治療過敏性疾病的以下兩大思路。 3.1 祛風養陰抗過敏 溫老指出，從風的特性看，風為百病之長，寒、熱、濕諸邪多依附于風而侵犯人體，風性善行而數變，過敏性疾病從內外風相合而發病，到臨床表現出時發時止、變化迅速的癥候特點無不與風有關。因此，無論何種過敏性疾病，均應以祛風、

10、養陰、抗過敏為治療總綱。本經疏證亦提出“陰之竭者濡之”，“必得雨而風乃息”。方中防風、蒺藜可散體內外之風；烏梅、五味子、訶子、百合有養陰潤肺之功?，F代藥理研究顯示，防風、蒺藜可顯著對抗過敏介質組胺引起的過敏反應3，炙訶子對乙酰膽堿誘發的氣管平滑肌收縮有明顯抑制作用4，烏梅對豚鼠的蛋白質過敏性及組織胺休克具有對抗作用5。溫老認為，五竅分屬五臟，過敏原正是通過人體孔竅，分別從呼吸道、胃腸道、皮膚黏膜進入體內而致病。神農本草經載石菖蒲能“補五臟，開九竅”，方中應用石菖蒲，正好取其芳香開竅、固護五臟之功?，F代藥理研究顯示，石菖蒲揮發油的主要成分-細辛醚能對抗組胺、乙酰膽堿，緩解支氣管痙攣，起到平喘作用

11、，對咳嗽中樞也有較強的抑制作用；還可促使分泌物增加，使濃痰變稀，降低痰液黏滯，易于咳出；此外還有類似氨茶堿松弛支氣管平滑肌的作用6。 3.2 扶正益氣調免疫 過敏性體質以陰虛為本，但陰虛日久，反復發病，必致氣陰兩虛。有學者指出，過敏性疾病的發生是機體受稟賦遺傳和外界因子共同作用的結果，臨床表現為生理功能低下、內環境紊亂和調適性調節能力失衡的狀態7。溫老認為，黃芪能補全身五臟之氣，與防風相配，取“玉屏風散”之意，既能疏散外邪，又可固護衛氣，提高人體免疫功能。此外，黃芪還可提毒排膿、化腐生肌，具有修復受損組織的功效；黃精補中益氣、健脾潤肺、養陰益精，與黃芪相配，氣陰雙補，共同調節人體免疫功能。 在

12、上方的基礎上：治療過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎，如見流涕多、鼻塞重，可酌加白芷、益智仁通竅消腫，根據多年經驗，溫老認為益智仁治療過敏性鼻炎、過敏性鼻竇炎具有減少分泌的作用。治療支氣管哮喘急性發作，可酌加細辛、白果、紫蘇梗、紫菀、沙參以平喘止咳、養陰潤肺。治療食物過敏性胃腸病癥見便溏、腹瀉，可加黨參、陳皮；若陰虛便秘，則只宜調理飲食，囑患兒適當多食富含粗纖維食物，不宜用消導攻下類之品，以免加重陰虛。治療過敏性皮膚病和過敏性結膜炎，可酌加醋柴胡、白鮮皮、地膚子、牡丹皮，以散風止癢、清熱涼血。 4 典型病例 4.1 過敏性鼻竇炎合并濕疹 案例1：患兒，男，9歲，2013年10月7日初診。鼻塞、全身起皮疹

13、2月余。今年入秋以來無明顯誘因晨起及夜臥時鼻塞嚴重，嗅覺減退，晨起噴嚏不斷、流大量清涕，四肢及頸后皮膚起皮疹，瘙癢明顯，平日偶咳，納少，大便干燥。查體：四肢皮膚散發淡紅色丘疹，大小如粟米，上有血痂抓痕，頸后部丘疹融合成片，基底淡紅，表皮干燥增厚起屑。面色?白，氣池黯，口唇嫩紅，舌淡紅?，苔白，脈細。辨證：陰虛肺燥，邪客鼻竅，血分郁熱，發于肌膚。治法：養陰祛風、涼血通竅。方以養陰益氣抗敏煎加減：防風10 g，醋柴胡10 g，蒺藜6 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，益智仁10 g，牡丹皮10 g，白鮮皮10 g，黃精15 g，百合15 g。每日1劑，水煎服。服7劑后鼻塞

14、好轉，頸后及四肢皮疹明顯消退，未再新發，但仍晨起噴嚏，流涕較多。守方加減繼服14劑后，晨起噴嚏、流涕已止，鼻塞明顯好轉，嗅覺恢復，食欲好轉，大便通暢不干燥，四肢及頸部皮疹全部消退，表皮光滑，面色轉榮。 4.2 支氣管哮喘 案例2：患兒，女，5歲，2014年7月8日初診。近2年來反復出現咳嗽、喘促。平素易感冒，感冒及活動后咳嗽加重，外院診斷為“支氣管哮喘”，曾予“輔舒酮”“順爾寧”治療，仍間斷咳嗽，白天夜間均咳，近1個月咳喘先后發作4次，伴納差食少，時有流涕，大便正常。既往有過敏性鼻炎病史。面色?白，氣池黯，舌淡紅嫩，苔白厚，脈細。辨證：陰虛肺燥，風邪內伏，邪客肺竅，肺氣不利。治法：養陰益氣、祛

15、風止喘。方以養陰益氣抗敏煎加減：防風10 g，醋柴胡10 g，蒺藜9 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，白果6 g，紫菀10 g，紫蘇梗10 g，黃精15 g，百合15 g，黃芪15 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎服。服藥2周后，咳輕喘止，夜間未再咳嗽。守方加減繼續治療1個月，咳喘未再發作，食納轉佳，面色轉榮。 4.3 過敏性胃腸炎引起腹瀉 案例3：患兒，男，2歲，2012年1月10日初診?；純?周前食美國紅提后出現嘔吐、腹瀉，無發熱，外院查大便常規無異常，予以“媽咪愛”“思密達”等藥口服，嘔吐止，但近1周大便仍每日56次，納差食少。既往有濕疹病史?，F面色萎黃，口唇

16、淡紅?，舌淡嫩，苔少薄白，脈細。辨證：陰虛體質，感受風邪，脾胃不和，發為腹瀉。治以養陰祛風、健脾和胃。方以養陰益氣抗敏煎加減：防風10 g，石菖蒲6 g，烏梅10 g，五味子10 g，訶子6 g，黃精12 g，麩炒白術10 g，茯苓15 g，炒白扁豆10 g，麩炒薏苡仁10 g，炒麥芽10 g，陳皮10 g。每日1劑，水煎，少量頻服。服5劑后，患兒腹痛、腹瀉止，大便已成形、日12次，食納轉佳。 5 小結 溫老認為，盡管過敏性疾病臨床癥狀復雜，常同時涉及多個臟腑，但小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，如一味地按臟腑歸經選藥治療，勢必導致藥味過多，患兒脾胃難以承受。故藥少力專、一專多能、顧護脾胃一直是溫老的用

17、藥原則。在此基礎上選擇既符合中醫辨證治療規律，又被現代藥理學證實具有對抗多種病原微生物、抗過敏、增強免疫的中藥，是溫老治療兒童過敏性疾病的用藥特點。 總之，過敏性疾病臨床表現各異，病情錯綜復雜，溫老認為，萬變不離其宗，只要抓住陰虛為本、風動為標的病機，以養陰祛風、益氣扶正為治療綱領，即可執簡馭繁，以不變應萬變。 參考文獻： 1 雨果?范?貝弗.小兒過敏性疾病M.阮標，張鐵松，譯.上海：上海世界圖書出版公司，2013：1. 2 中華醫學會兒科學分會呼吸學組，中華兒科雜志雜志編輯委員會.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）J.中華兒科雜志，2008，46（2）：104-107. 3 陳子?B，李慶生

18、，淤澤溥，等.防風與蒺藜抗過敏作用的實驗研究J.云南中醫中藥雜志，2003，24（4）：30-32. 4 龐錦江，鄭天珍，張小郁，等.生、炙訶子對支氣管平滑肌收縮活動的影響J.中藥材，2001，24（2）：121-126. 5 沈紅梅.烏梅的化學藥理及臨床研究進展J.中成藥，1993，15（7）：35-38. 6 王睿，費洪新，李曉明，等.石菖蒲的化學成分及藥理作用研究進展J.中華中醫藥學刊，2013，31（7）：1609-1612. 7 李玲孺，張惠敏，王濟，等.王琦辨體-辨病-辨證治療過敏性疾病經驗J.中醫雜志，2012，53（20）：1720-1722. （收稿日期：2014-09-16） （修回日期：2015-03-10；編輯：梅智勝）