手足口病最新診療指南(2018年版)

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1、*衛生院 2018-6-4手足口病手足口病最新最新診療指南診療指南（20182018年版）年版）概 述n手足口病是一種兒童傳染病，又名發疹性水手足口病是一種兒童傳染病，又名發疹性水皰性口腔炎。多發生于皰性口腔炎。多發生于5 5歲以下兒童，可引起歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數患兒可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥。心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥。個別重癥患兒如果病情發展快，導致死亡。該個別重癥患兒如果病情發展快，導致死亡。該病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍病以手、足和口腔粘膜皰疹或破潰后形成潰瘍為主要臨床癥狀。為

2、主要臨床癥狀。2012年4月，廣東省衛生廳通報，一季度(1-3月)，全省累計報告手足口病例31635例，同比去年增幅355%。韶關上報一起死亡病例。聚集性病例(10例及以上)4起，均發生在韶關(2起)、廣州(1起)、中山(1起)的托幼機構。據悉，手足口病逐漸進入高發季節，5-7月將達到高峰。2013年2月29日，在貴陽市第五人民醫院手足口病病區，到處是正在打點滴的幼兒和陪護家長。醫生稱，目前每天大概有120至160名患有手足口病的兒童到醫院接受治療。n20082008年年3 3月安徽阜陽爆發手足口病，同期國內月安徽阜陽爆發手足口病，同期國內多個省份亦有爆發。多個省份亦有爆發。n 2008200

3、8年年5 5月月2 2日起，手足口病納入丙類傳染病日起，手足口病納入丙類傳染病管理。管理。n 在初步總結當年病例基礎上，在初步總結當年病例基礎上，20082008年年1111月月1919日印發日印發手足口病診療指南（手足口病診療指南（20082008年版）年版）。對于國內手足口病的診療對于國內手足口病的診療 起到了較為規范的起到了較為規范的診治指導。診治指導。n 20102010年年4 4月月2121日衛生部發布日衛生部發布手足口病診療指手足口病診療指南（南（20102010年版）年版）。n20182018年年5 5月月2121日國家衛健委發布日國家衛健委發布手足口病診手足口病診療指南（療指南

4、（20182018年版）年版）。流行病學病原菌：柯薩奇病原菌：柯薩奇A5A5、9 9、1010、1616、B5B5型，腸型，腸道病毒道病毒7171型等腸道病毒，型等腸道病毒，A16A16和和EV71EV71型最常型最常見，屬細小核糖核酸病毒。見，屬細小核糖核酸病毒。傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳染源：患者和腸道攜帶病毒者。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。傳播途徑：消化道、呼吸道、接觸、血。易感人群：可在多年齡組一起感染，主要易感人群：可在多年齡組一起感染，主要是幼兒感染，是幼兒感染，5 5歲以下占絕大多數。歲以下占絕大多數。流行季節：全年散發，流行季節：全年散發，5-85-8月高峰月高峰

5、EV71EV71特點較強的傳染性：爆發、流行較高的重癥率和病死率較特殊的發病機制：病情加重突然較難做到重癥的早期識別四、發病機理臨床表現有哪些？手、足、口手、足、口手足口病手部皰疹口皰疹臨床表現n重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內）q 神經系統表現（腦膜炎表現，顱內壓增高）：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚 至昏迷；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運 動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激 征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。q 呼吸系統表現（肺水腫）：呼吸淺促、呼吸困難或節律改變，口唇紫 紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及 濕啰音或痰

6、鳴音。q 循環系統表現（休克）：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發涼，指（趾）發紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減 慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例死因神經系統表現：PICU搶救病例全部累及（以腦炎和腦脊髓膜炎為主）呼吸循環系統：全部累及。主要死因為：肺水腫、出血；頑固性休克；腦疝。平均死亡年齡為1.5歲。早期發現危重病例：經驗：經驗：連續四天高熱不退、肢體抖動、精神差、膝反射異常，口唇發紺，呼吸淺速、節律改變，有膚色改變，四肢冰涼，心音心律失常，血常規白細胞計數升高，是重癥的一個征兆，需密切觀察病情！。輔助檢查有哪些？診斷標準是什么？鑒別診斷n其他兒童發疹性疾病q與

7、丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。q根據流行病學特點、皮疹形態、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。鑒別診斷神經系統損害神經系統損害 主要與其他病毒性腦炎：如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、呼吸道病毒等進行鑒別：臨床癥狀有相似之處，特別是手足口病皮疹不典型時，確診較困難，應根據流行病學進行EV71病毒學、血清學檢查方能做出診斷。鑒別診斷n脊髓灰質炎q重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病

8、情多在熱退后到達頂點，無皮疹。n肺炎q重癥手足口病可發生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。治療(一一)普通型普通型 1、一般治療：實行隔離，避免交叉感染。適當休息，清談飲食，保證足夠營養供應，做好口腔和皮膚衛生護理。2、病因治療：有發熱等癥狀應采取中西醫結合治療。目前尚無特效抗腸道病毒藥物（注：研究顯示干擾素 噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應關注其不良反應和生殖毒性）。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療

9、。治 療(二二)重重 癥：癥：神經系統受累的治療神經系統受累的治療n1、降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。n2、酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5mg/（kgd），分12次。n3、酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。n4、其他對癥治療：如降溫、鎮靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。n5、嚴密觀察病情變化，密切監護，注意嚴重并發癥。治療呼吸、循環衰竭處理：呼吸、循環衰竭處理：1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、確保兩

10、條靜脈通道的暢通，3、監護 密切觀察意識，瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、肢體活動和血氧飽和度等變化。4、及時氣管插管使用正壓機械通氣5、快速應用甘露醇和速尿交替，以降低顱內壓,顱內血腫有手術指征者行開顱手術，及早清除有占位效應的顱內血腫是提高療效的有效措施。6、在維持血壓穩定的情況下，限制液體入量；7、頭肩抬高15-30度，保持中立位；8、插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）；治療3、恢復期：進一步促進個臟器功能恢復；加強功能康復治療；中西醫結合治療處置流程中醫藥治療n普通病例q肺脾濕熱證n主癥：發熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數

11、，指紋紅紫。n中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。q濕熱郁蒸證n主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。n中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。n重型病例q毒熱動風證n主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。n中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。n危重型病例q心陽式微 肺氣欲脫證q主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質

12、紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。q中成藥：參麥注射液、參附注射液等。n針灸按摩q手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。n外治法q口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日23次。如何預防？（1 1）一般預防措施）一般預防措施保持良好的個人衛生習慣是預防的關鍵。勤洗手，不要讓兒童喝生水，吃生冷食物。兒童玩具和常接觸到的物品應當定期進行清潔消毒。避免兒童與患手足口病兒童密切接觸。（2 2）接種疫苗）接種疫苗EV-A71 型滅活疫苗可用于 6 月齡5 歲兒童預防 EV-A71 感染所致的手足口病，基礎免疫程序為 2 劑次，間隔 1 個月，鼓勵在 12 月齡前完成接種。如何預防？（3 3）加強醫院感染控制）加強醫院感染控制 做好醫院感染預防和控制工作，設立專門診室（臺）接診疑似病例；接診病例時采取標準預防措施，嚴格執行手衛生，加強診療區域環境和物品的消毒，選擇中效或高效消毒劑如含氯（溴）消毒劑等進行消毒，75%乙醇和 5%來蘇對腸道病毒無效。