手足口病的診治知

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1、從第一例患兒死亡到疫情發布，一共經歷了28天28天內，疫情和謠言相互裹挾，在安徽阜陽傳播，真相被公開時，已有700多人感染，10多個孩子死亡，此后，感染者的數量每天上升，疫情全國蔓延。媒體拷問：一種已經被發現近40年的病毒，確認為何需要4周時間？即使原因不明，大量的感染病例為何未形成突發公共衛生事件報告？手足口病是由腸道病毒感染引起的傳染性疾病，多發生于學齡前兒童，尤其3歲以下兒童年齡組發病率最高?？梢鹗?、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹，少數患兒可引起腦炎、腦脊髓炎、心肌炎、肺水腫、循環衰竭等。個別重癥患兒如果病情發展快，可導致死亡。引發手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16

2、、4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道病毒71型均為手足口病較常見的病原體，其中以柯薩奇病毒A組的16 型（Cox A16）和腸道病毒71型（EV 71）最為常見。屬微小RNA病毒科，利巴韋林對之有效，為腸道病毒，無外殼，正20面體，直徑20-30nm，單鏈RNA。56以上高溫很快會失去活性。對乙醚有抵抗能力，20%乙醚，4作用18h，仍然保留感染性。耐酸：PH在3.5仍然穩定。75%酒精，5%來蘇對病毒沒有作用。對去氯膽酸鹽不敏感。甲醛、氯化物、酚等化學物質可抑制活性。較強的傳染性：爆發、流行 較高的重癥率和病死率 較為特殊的發病機制：病情突然加重 較難做到重癥病例的早期識別 嗜神經

3、性：腦炎、腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、急性遲緩性麻痹。EV71對延髓、脊髓前角細胞具有一定的組織嗜性，是最常見的引起急性遲緩性麻痹的非脊髓灰質炎腸道病毒，潛伏期一般為2-7天 中樞性呼吸循環衰竭（第170位氨基酸，丙吉氨酸）2010年發病率居前三位均為蘇南地區：常州（263.1825/10萬）、蘇州（223.8356/10萬）、南京（199.8109/10萬），與2009年相比，宿遷、連云港、無錫、鹽城、淮安、泰州、鎮江發病率均有下降。2011年發病率居前三位的市為：常州、宿遷、鎮江。與2010年相比，徐州和宿遷發病率較去年同期上升，上升幅度最大的為徐州市（+80.60%）蘇南地區疫情較往年有

4、所下降，蘇北地區的宿遷和徐州成為高發區域，疫情高發區域在省內有發生轉移跡象，手足口病發病存在季節變化，受發病地區的地理位置影響。據統計，一年四季均有發病，57月份為手足口病發病高峰，在10 11月還會出現一個次高峰。人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者均為本病的傳染源。該病潛伏期一般為2-7天，沒有明顯的前驅癥狀，多數病人突然起病?；颊甙l病前數天，感染者咽部與糞便就可檢測出病毒，通常以發病后一周內傳染性最強。臺灣Chung PW等對腸道病毒感染患兒進行排毒檢測，每1或2周采集一次咽試紙和糞便標本進行病毒分離，結果提示感染后 腸道病毒主要經糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜皰

5、疹液而感染。病人呼吸道分泌物、皰疹液、糞便及其污染的手、手絹、毛巾、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、內衣等均可傳播本病。如接觸被病毒污染的水源，亦可經水感染。門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。家庭和幼兒園內傳播是EV71快速傳播的主要途徑。研究發現EV71家庭接觸傳染率為52%。與EV71感染相關的因素是小年齡、上幼兒園或嬰育中心、家庭中孩子數量多、生活在農村、與手足口病或皰疹性咽峽炎病例接觸。有研究提示，兒童家庭接觸者中EV71分離率為39%，明顯高于成人接觸者的分離率（4.3%），可能因成人前期曾暴露，體內有保護性抗體或者病毒濃度低有關。兒童患者傳播病毒的能力比成

6、人患者高。密切的家屬接觸、高病毒載量和長期病毒的排出也許是兒童間家庭傳播率高的原因。人類對腸道病毒普遍易感 感染后特異性免疫力 顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力 各年齡組均可感染發病，以5歲以下兒童為主提示病后免疫力穩定，但持續時間仍不確定。普通病例 重癥病例：重型重癥病例 危重型重癥病例 潛伏期：一般2-7d，無明顯前驅癥狀。主要表現：急性起病，發熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有紅暈，皰內液體較少。部分患兒可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭疼等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內痊愈，預后良好。部分病例皮疹表現不典型，如：單

7、一部位或僅表現為斑、丘疹。一旦有神經系統受累，即為重癥。3歲以下多見。病情進展迅速。多在病程2-5天內發生變化。神經系統癥狀重。心肺部癥狀重。重癥病死率：10-25%。死因主要為肺水腫、肺出血、腦疝，中樞性呼吸、循環衰竭?；純嚎筛鶕Y狀體征及輔助檢查診斷為腦炎、腦膜炎、腦膜腦炎、腦脊髓炎、腦干腦炎、急性遲緩性麻痹。懷疑神經系統受累應及早腰穿。MRI在明確定位診斷中起重要作用，但往往是事后診斷。出現以下情況要引起警覺 持續高熱3d 頭痛、嘔吐 精神萎靡、嗜睡及抽搐 肢體抖動、無力或出現急性遲緩性麻痹 嚴重腦干腦炎 呼吸、循環衰竭、休克、昏迷，最終瞳孔對光反射消失、呼吸心跳停止 級：驚跳肌陣攣，共

8、濟失調眼震 級：12對顱神經受損定位體征，意識障礙，肢體定位體征。級：昏迷；瞳孔對光反射消失；呼吸、循環衰竭休克、呼吸心跳停止。以“重癥肺炎”為主要臨床表現，病情進展迅速，大部分在入院后幾小時-2天內死亡 機理不明（開始）尸體解剖：肺水腫、肺出血 神經源性肺水腫：EV71嚴重腦干腦炎 中樞性-腎上腺素神經興奮體循環血管收縮（高血壓、皮膚花紋）短時間大量血液涌入肺循環肺水腫、肺出血 早期表現（非特異性）心率增快 血壓升高 呼吸急促 胸部X線檢查也常無異常發現或僅有雙肺紋理增粗模糊 晚期表現（可診斷）呼吸困難、發紺 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰 嚴重低氧血癥 胸部X線片見一側或雙肺大片浸潤影 腦疝中樞

9、性呼吸衰竭 心源性？感染性？低血容量性？神經源性！面色蒼灰、皮膚發花、四肢發涼。指（趾）發紺：出冷汗。心率增快或減慢。脈搏潛速或減弱，甚至消失。血壓升高或下降。先兆：8.3mmol/L 神經系統：嗜睡或昏睡、昏迷、抽搐 呼吸系統：呼吸促或減慢、肺部羅音、泡沫痰/血性痰、肺水腫 循環系統：心率快（180次/分），皮膚花紋，出冷汗、四肢末端涼，末梢循環不良 高血糖 外周血白細胞計數明顯增高 急性遲緩性麻痹 三者共同構成神經源性肺水腫高危因素 胸片：可表現為雙肺紋增多，網絡狀、點片狀、大片狀陰影，部分病例單側（右側）為著，快速進展為雙側大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。腦電圖：部分病例可表

10、現為彌漫性慢波，少數可出現棘（尖）慢波。心電圖：常無特異性改變。少數可見竇性心動過速或過緩，ST-T改變。主要死因為：肺水腫、肺出血、頑固性休克、腦疝 平均死亡年齡為1.5歲 出現下列情況之一者 1、頻繁抽搐、昏迷、腦疝。2、呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。3、休克等循環功能不全表現 皰疹性口腔炎、皰疹性咽峽炎 其他出疹性疾?。核?不典型蕁麻疹 幼兒急疹 乙型腦炎 流行季節一致 高熱、抽搐相似 無皮疹 意識障礙明顯 循環衰竭少見 乙型腦炎病毒特異性抗體陽性 重癥肺炎 發熱、咳嗽、呼吸急促 無皮疹 無肢體抖動 無粉色/血色泡沫痰 胸片加重呈逐漸演變 可見肺實變、肺不張及胸腔積液等 爆發

11、性心肌炎 嚴重心律失常、心源性休克、阿斯發作 心肌酶明顯升高、心功能恢復較慢 胸片/彩超提示心臟擴大 無皮疹 脊髓灰質炎 無力，急性遲緩性癱瘓 無皮疹 雙峰熱，病程第二周出現遲緩性癱瘓 病情多在熱退后達頂點 EV71病毒血癥 高熱抗病毒（利巴韋林）腦干腦炎、顱高壓、腦疝液量 血壓高/降 心率快米力農 頻繁抽搐鎮靜 肺出血/水腫上機、脫水 頑固性休克腎上腺素 心肺衰竭CPCR 靜脈丙球：存在爭議 糖皮質激素：目前主張小劑量，但重癥病例早期仍予大劑量甲基強的松龍10-20mg/(kg.d)，病情平穩后改小劑量 1.飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸

12、患病兒童；2.看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物；3.嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應充分清洗；4.本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環境衛生，居室要經常通風，勤曬衣被；5.兒童出現相關癥狀要及時到醫療機構就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理；輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。1.本病流行季節，教室和宿舍等場所要保持良好通風；2.每日對玩具、個人衛生用具、餐具等物品進行清洗消毒；3.進行清掃或消毒工作（尤其清掃廁所）時，工作人員應穿戴手套。清

13、洗工作結束后應立即洗手；4.每日對門把手、樓梯扶手、桌面等物體表面進行擦拭消毒；5.教育指導兒童養成正確洗手的習慣；6.每日進行晨檢，發現可疑患兒時，要對患兒采取及時送診、居家休息的措施；對患兒所用的物品要立即進行消毒處理；7.患兒增多時，要及時向衛生和教育部門報告。根據疫情控制需要當教育和衛生部門可決定采取托幼機構或小學放假措施。1.疾病流行期間，醫院應實行預檢分診，并專辟診室（臺）接診疑似手足口病人，引導發熱出疹患兒到專門診室（臺）就診，候診及就診等區域應增加清潔消毒頻次，室內清掃時應采用濕式清潔方式；2.醫務人員在診療、護理每一位病人后，均應認真洗手或對雙手消毒；3.診療、護理病人過程中所使用的非一次性的儀器、物品等要擦拭消毒；4.同一間病房內不應收治其他非腸道病毒感染的患兒。重癥患兒應單獨隔離治療；5.對住院患兒使用過的病床及桌椅等設施和物品必須消毒后才能繼續使用；6.患兒的呼吸道分泌物和糞便及其污染的物品要進行消毒處理；重者隔離 7.醫療機構發現手足口患者增多或腸道病毒感染相關死亡病例時，要立即向當地衛生行政部門和疾控機構報告。當地定點醫院收治 不得擅自跨市、縣（市）域轉診 重癥與危重重癥病例集中收治到具備救治能力的定點醫院 謝謝！