腎臟病診斷思路

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1、腎臟病診斷思路對于每一例疑似是腎臟病者，我們要回答下述問題：真的是腎臟病 嗎？假如是，那么是屬于哪一個腎臟病綜合征？這綜合征的根底 疾病是什么? 和腎功能損害程度。常見的腎臟病可歸納為兩大類，即腎小球疾患和腎小管、間質 疾患。腎小球疾患的特征是；有較顯著的蛋白尿（常1. 5g/24h）和 血尿（可為鏡下或肉眼血尿）：如有大量蛋白尿（3. 5g / 24h）或腎小球 性血尿（尿畸形紅細胞），便可以肯定是腎小球疾病。腎小管、間質疾 患的特征是：蛋白尿常為輕度（1. 5g / 24h），尿沉渣檢查僅有白細胞, 有些病例可有特殊的腎小管功能障礙。?按上述區分為哪一類腎臟疾患后，臨床診斷思路的第二步應是

2、 確定其屬于該類的哪一個綜合征（腎臟病的種類雖很多，但許多腎臟 病，可以有一個共同的表現，即臨床上的綜合征。所謂綜合征，是由 臨床癥狀、體征和實驗室檢查結果歸納而成。我們掌握了這些綜合征， 并從此出發，再追查是那一種特殊疾病引起的，這樣就能有效地縮小 思考和調查的范圍，迅速地獲得正確的診斷）。（一）腎小球疾患 腎小球疾患可分為下述幾個綜合征：1. 急性腎小球腎炎綜合征 起病急驟，有血尿、蛋白尿、 管型尿，常有浮腫和高血壓。2. 急進性腎小球腎炎綜合征 起病急驟，發展迅速，很快 出現少尿甚至無尿；有血尿、蛋白尿、管型尿；可有浮腫，高血壓常 較輕。在初發病時，酷似重型的急性腎炎，但它卻繼續急進地發

3、展， 常有迅速發生和發展的貧血和低蛋白血癥；腎功能迅速惡化，在幾周 到幾個月內發生尿毒癥。3無癥狀蛋白尿和（或）血尿 沒有水腫、高血壓和氮質血 癥等臨床表現，主要表現為輕中度蛋白尿（常2. 5g/24h）和（或）血 尿。臨床上可表現為單獨蛋白尿、單獨血尿或蛋白尿和血尿。單獨蛋 白尿者需排除腎小管性蛋白尿，而單獨血尿者必須經尿紅細胞位相等 檢查，證實為腎小球性血尿。4腎病綜合征 大量蛋白尿（3. 5g / 24h）及低蛋白血癥 30g/L, （3g/dl）,可有明顯的水腫和血膽固醇等脂質升高。5.慢性腎小球腎炎綜合征 多有較長期的高血壓、水腫和 尿常規檢查異常，有蛋白尿、管型尿及小量紅細胞和白細

4、胞：腎功能 有輕度損害，并緩慢地不停頓地進行，終于雙腎對稱地縮小，到晚期 可發生腎功能衰竭。我們按上述標準判斷了該腎小球疾患屬于哪一個綜合征后，下 一步要確定哪種根底疾病引起該綜合征。我們必須排除了全身性疾病 引起腎小球損害（繼發性腎小球疾患）的可能，才能診斷為原發性腎小 球疾患。對臨床上某種癥狀或癥候群（綜合征），一般都應該排除繼發的 可能性后，才能考慮它是原發的。例如系統性紅斑狼瘡所引起的腎炎， 可以無腎外表現，而以腎炎為其首先出現的唯一的臨床表現，臨床上 酷似慢性腎小球腎炎。如果我們沒有養成科學的臨床思維習慣，便很 容易誤診為慢性腎小球腎炎，如果我們首先判定它是慢性腎炎綜合征， 那么我們

5、的臨床思路就寬廣得多了。這樣必然考慮到：有否可能是結 締組織?。òㄏ到y性紅斑狼瘡），感染性心內膜炎，過敏性紫癜等引 起的繼發性腎小球腎炎。這樣就會詳細追詢有關病史和體檢以及作相 應的實驗室檢查，以排除其它繼發性的可能。常見繼發性腎小球損害有：系統性紅斑狼瘡*、血管炎綜合征* 過敏性紫癜*、糖尿病腎臟病*、類淀粉樣變、感染性心內膜炎*、肝炎 妊娠高血壓綜合征*、異常蛋白血癥、遺傳性腎炎等（有*者，其腎臟病 于治療原發病后可好轉或停止惡化）。（二）腎小管、間質疾患 ? 典型的間質性腎炎的特征是：輕度蛋白尿、白細胞尿、偶有白 細胞管型。腎小管功能障礙比較腎小球嚴重和突出。腎小管功能障礙 表現為：如

6、腎濃縮功能障礙、腎丟失鈉、潴留或丟失鉀、高血氯性酸 中毒。核素腎動態顯像，可見雙側腎功能損害不對稱。腎可有非對稱 性疤痕形成和腎盞變形，有些病例且有單側腎萎縮。大多數病人都有 其特殊的根底疾病。慢性間質性腎炎的根底疾病常見的有：慢性腎盂腎炎、返流 性腎臟病、腎乳頭壞死、止痛藥腎臟病、重金屬中毒、尿酸性腎臟病、 高鈣血癥腎臟病、低鉀血癥腎臟病等。 臨床上將慢性間質性腎炎誤診為慢性腎炎者，相當常見。這方面的鑒 別診斷很重要，許多慢性間質性腎炎是可治性的，其腎功能惡化亦較 慢性腎炎為慢。其鑒別診斷要點如下：慢性腎小球腎炎常有水腫、 高血壓等病史和表現；而慢性間質性腎炎則常無，往往因其它疾病來 診治或

7、在常規體檢中，意外地發現；前者常有較大量的蛋白尿（常 1. 5g/24h），尿沉渣內常有較多的各種類型的管型或有畸形紅細胞， 而后者蛋白尿僅為輕度，多為士+, 24小時尿蛋白定量常lg,更常 見的是0. 5g，沉渣可有白細胞，偶有特征性的白細胞管型；前者 圓盤電泳以大、中分子蛋白尿為主，后者則以小分子量蛋白尿為主， 尿內溶菌酶和?2微球蛋白增加；前者以腎小球的功能損害較明顯， 如血肌酐、血尿素氮升高；后者則以腎小管功能障礙較明顯，如濃縮 功能差、腎性失鈉、腎性潴留或丟失鉀、高血氯性酸中毒等表現； 前者靜脈腎盂造影可見對稱性腎影縮小，腎盞形狀正常：后者可有雙 腎影不等，外形不規則，疤痕形成，有時可見腎盞變形，在不能施行 靜脈腎盂造影者，可作B型超聲、核素腎圖、核素腎顯像和CT等檢查。如鑒別診斷仍有困難，可考慮作腎活檢，以確立或排除腎小球腎炎的 診斷。