腫瘤免疫及其免疫檢測

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1、第二十九章 腫瘤免疫及其免疫檢測本章考點：1. 概念2. 概述3. 機體的抗腫瘤免疫效應機制4. 腫瘤抗原的分類5. 腫瘤標記物的檢測及臨床意義6. 常用腫瘤標志物檢測的免疫學方法7. 腫瘤標志物的聯合檢測8. 腫瘤標志物免疫測定的意義9. 腫瘤患者免疫狀態的檢測及臨床意義第一節 概 念腫瘤：正常組織細胞異常增生所形成的贅生物。腫瘤免疫學是研究機體的免疫狀態與腫瘤發生、發展 的相互關系和免疫學方法在腫瘤診治中應用的一門學科。其研究內容包括：腫瘤的抗原性、腫瘤的免疫逃 避機制、機體抗腫瘤的免疫效應機制、腫瘤的免疫檢驗、腫瘤的免疫治療等。腫瘤免疫學檢驗是通過免疫學方法檢測腫瘤特異牲或腫瘤相關性標志

2、物，達到早期篩選、輔助診斷、 療效考核、病情監測和預后判斷等目的。腫瘤抗原的免疫檢測和宿主免疫功能狀態的評估，均屬腫瘤免疫 檢驗的范疇。第二節 概 述一、腫瘤發生的因素腫瘤的發生機制尚不十分清楚。內在的遺傳因素、免疫狀態和外部的誘變因子，是構成腫瘤發生發展 的基礎和條件。1. 內在因素：機體的免疫狀態，尤其是細胞免疫功能的強弱，已被視為是否發生腫瘤的重要內在因素2. 外部條件：化學因素、物理因素以及病毒感染等可以使細胞內原本存在的原癌基因活化、抑癌基因 失活以及基因重排或突變，最終導致基因表達異常而發生腫瘤。二、腫瘤的免疫逃避機制(1) 腫瘤細胞缺乏有效的抗原表位，難以觸發足夠的抗腫瘤免疫效應

3、。(2) 腫瘤細胞MHC分子發生改變，影響抗原遞呈。(3) 不能正常表達B7等活化免疫細胞的共刺激分子和粘附分子。(4) 患者血清中存在著封閉因子，阻止CTL與腫瘤細胞的結合，從而抑制對腫瘤細胞的特異性殺傷。(5) 腫瘤細胞產生某些免疫抑制因子。(6) 細胞表達FasL，介導CTL凋亡。第三節 機體的抗腫瘤免疫效應機制一、體液免疫效應抗腫瘤體液免疫機制是通過抗腫瘤細胞的抗體與腫瘤細胞表面特異抗原結合后，再通過以下幾種途徑 發揮生物效應：(1) 激活補體系統溶解腫瘤細胞。(2) 抗體依賴性細胞介導的細胞毒作用(ADCC)直接殺傷IgG包裹的腫瘤細胞。(3) 調理吞噬作用。(4) 干擾腫瘤細胞的某

4、些生物學行為。(5) 其他作用。二、細胞免疫效應細胞免疫是抗腫瘤免疫的重要機制，參與抗腫瘤免疫的細胞主要有：T細胞、NK細胞、巨噬細胞、樹 突狀細胞(DC)等。1. T 細胞T 細胞應答是控制腫瘤生長發育的最重要的宿主應答。參與抗腫瘤免疫的兩類T細胞亞群：(1) CD8+細胞毒性T細胞(CTL)，受MHC-I類抗原限制。(2) CD4+輔助性T細胞(TH)，受MHC-II類抗原限制。(3) CD8+CTL 殺傷腫瘤細胞的機制： 通過其抗原受體識別腫瘤細胞上的特異性抗原，并在Th細胞的輔助下活化后直接殺傷腫瘤細胞； 活化的CTL可分泌淋巴因子如Y干擾素、淋巴毒素等間接地殺傷腫瘤細胞。CD4+T殺

5、傷腫瘤細胞的機制：產生淋巴因子增強CTL的功能，激活巨噬細胞或其他APC，產生腫瘤壞死 因子發揮溶瘤作用。2. NK細胞(1) 具有廣譜殺傷腫瘤細胞的作用。(2) 無腫瘤特異性和MHC限制性。(3) 直接殺傷腫瘤細胞。(4) 通過ADCC作用殺傷IgG包裹的腫瘤細胞。(5) NK 細胞殺傷腫瘤的能力可被細胞因子所增強，包括干擾素，腫瘤壞死因子和白細胞介素-2。(6) 是一類在腫瘤早期起作用的效應細胞，是機體抗腫瘤的第一道防線。LAK細胞：外周血淋巴細胞在IL-2存在下，經45天培養后，誘導出的一種新的殺傷細胞，具有廣譜 殺傷腫瘤細胞的作用。3. 巨噬細胞(1) 作為抗原提呈細胞；(2) 殺傷腫

6、瘤效應細胞；(3) 巨噬細胞殺傷腫瘤細胞的機制；(4) 活化的巨噬細胞與腫瘤細胞結合后，通過釋放溶解細胞酶直接殺傷腫瘤細胞；(5) 處理和呈遞腫瘤抗原，激活T細胞以產生特異性抗腫瘤細胞免疫應答；(6) 巨噬細胞表面上有Fc受體，可通過特異性抗體介導ADCC效應殺傷腫瘤細胞；(7) 活化的巨噬細胞可分泌腫瘤壞死因子(TNF)等細胞毒性因子間接殺傷腫瘤細胞。4樹突狀細胞：是一類專職抗原提呈細胞，其極強的抗原提呈作用，輔助T、B細胞參與特異性殺傷腫 瘤的過程。第四節 腫瘤抗原的分類腫瘤抗原是指細胞癌變過程中所表達的新生物或過量表達產物。根據腫瘤抗原特異性分為：腫瘤特異 性抗原（TSA）和腫瘤相關抗原

7、（TAA）。一、腫瘤特異性抗原腫瘤特異性抗原（TSA）是指該類抗原系腫瘤細胞所特有，只表達于腫瘤細胞，而不存在于任何處于不 同發育階段的正常細胞。（一）化學物質誘發的 TSA特點：特異性高；抗原性較弱；常表現出明顯的個體獨特性。（二）病毒誘發的 TSA具有較強的抗原性；瘤細胞表面的TSA多系病毒基因的表達產物；同一種病毒誘發的不同類型腫瘤可 表達相同的抗原；正常細胞無此類抗原的存在；病毒感染細胞可有此類抗原的存在。（三）自發腫瘤的抗原性 自發性腫瘤是指一些無明確誘發因素的腫瘤，大多數人類腫瘤屬于這一類。二、腫瘤相關抗原腫瘤相關抗原（TAA）是指非腫瘤細胞所特有的抗原成分，也少量的存在于正常細胞

8、，但在腫瘤發生的 機體可異常表達。（一）胚胎抗原 胚胎抗原是在胚胎發育階段由胚胎組織產生的正常成分，在胚胎后期減少，出生后逐漸消失，或僅存留極微量。當細胞惡性變時，此類抗原可重新合成。最常見的兩種胚胎抗原：甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原 （CEA）。（二）分化抗原 分化抗原是特定組織正常分化到一定階段所特有的標志不能刺激抗腫瘤的免疫應答；可作為腫瘤起源的診斷性標志。（三）其他 TAA 例如：免疫抑制酸性蛋白、組織多肽抗原、鐵蛋白、唾液酸等，在某些腫瘤患者也可升高，可作為相應腫瘤的診斷指標。第五節 常見腫瘤的免疫診斷及應用原則腫瘤診斷的三大支柱：1影像學：B超、CT、核磁共振、同位素掃描、普通影像

9、學診斷。2. 顯微診斷:細胞、組織病理診斷。3. 生化免疫診斷：腫瘤的免疫診斷，乃指測定腫瘤標記物、宿主對腫瘤抗原的免疫應答和腫瘤患者免 疫功能狀態。目前對腫瘤標志物尚無公認的統一分類和命名標準。按照Butch分類法，可將腫瘤標志物分為以下七 類，即腫瘤胚胎抗原（如AFP、CEA），腫瘤相關抗原（如CA125、CA15-3、CA19-9、PSA、SCC等），酶類 （如神經元特異性烯醇化酶NSE、前列腺酸性磷酸酶PAP等），激素（hCG等），類固醇激素受體（如雌激 素和孕酮受體等），單克隆免疫球蛋白和癌基因表達蛋白。一、腫瘤標志物的檢測及臨床意義腫瘤標記物通常指細胞癌變過程中所產生的正常細胞缺乏

10、或含量極微的特異性和相對特異性的物質， 也有可能是宿主細胞針對癌細胞所產生的正常細胞成分，但在量和質上與正常狀態或良性疾病時明顯不同。 存在于腫瘤細胞表面、血液或體液中，如腫瘤的TSTA、TAA、TSA、激素、酶（同功酶）等。1. 應用（1）早期診斷和發現腫瘤。（2）提示腫瘤發生的部位和組織來源。（3）腫瘤的鑒別診斷。（4）腫瘤治療的療效觀察和預后判斷。（5）監測腫瘤復發。2. 要達到上述應用，須具有以下條件（1）腫瘤標志物的特異性強。（2）腫瘤標志物的診斷靈敏度高。（3）腫瘤標志物的產量或血清濃度應與腫瘤組織大小呈正相關。 腫瘤標志物主要是用于疾病的篩查，而不具有確切的診斷意義。一般來說篩查

11、試驗主要用于高危人群，比如，患肝細胞癌的高危人群是指有慢性病毒性肝炎，特別是乙肝和丙肝的患者；前列腺癌的高危人群主 要是指 60 歲以上的老年男性；有腫瘤家族史的健康人也應屬于高危人群。（一）臨床常規檢測的腫瘤標志物1. AFP性質：AFP是胚胎時期的重要血清成分，由卵黃囊和肝細胞合成，胎兒出生后，其濃度急劇下降，幾個 月至一年可降至正常水平，正常值小于20ug/Lo檢測方法：ELISA、RIA、熒光偏振免疫測定、免疫發光技術、自動化免疫分析等。參考值：正常值20ug/L； AFP400ug/ L時，對原發性肝細胞癌有較大的診斷價值臨床意義：成人血清AFPf：（1）原發性肝細胞癌：有輔助診斷，

12、早期診斷，鑒別診斷的意義，動態觀察，AFP不高者不能排除原 發性肝癌。（2）生殖系統胚胎瘤：惡性畸胎瘤。（3）消化道癌有部分f。（4）消化道腫瘤肝轉移。（5）妊娠，急、慢性肝炎，肝硬化有一過性AFPfo2. CEA 性質：胎兒腸和結腸癌病人提取腫瘤相關抗原，是一種糖蛋白。檢測方法：ELISA、RIA、熒光偏振免疫測定、免疫發光技術、自動化免疫分析等。 參考值：正常情況下，血清CEA2.5ug/L。若超過20ug/L提示患有消化道腫瘤。 臨床意義（腺癌檢測指標）（1）可作為成人結腸癌輔助診斷的重要項目，還有助于療效評價和預后監測。（2）作為胰腺癌、乳腺癌診斷的參考指標。3. PSA （前列腺上皮

13、細胞產生的糖蛋白）檢測方法：ELISA、RIA、熒光偏振免疫測定、免疫發光技術、自動化免疫分析等。參考值：正常值 04ug/L （EIA）； 02.5ug/L （RIA）。臨床意義：（1）作為前列腺癌的輔助診斷項目。（2）可用來監測前列腺癌療效，判斷預后。常以4ug/L作為前列腺癌的診斷標準?？侾SA （tPSA），游離PSA （fPSA）升高，tPSA/ fPSA降低， 高度提示前列腺癌的可能。tPSA / fPSA更有診斷價值。4糖鏈抗原（CA）CA125 CA125是上皮性卵巢癌和子宮內膜癌的標志物，漿液性子宮內膜樣癌、未分化卵巢癌患者的CA125 含量可明顯升高。當卵巢癌復發時，在臨床

14、確診前幾個月便可呈現CA125增高，尤其卵巢癌轉移患者的血 清CA125更明顯高于正常參考值（35ug/L）。CA125測定和盆腔檢查結合可提高試驗的特異性。觀察血 清CA125濃度有助于卵巢癌的預后評價和治療控制，經治療后,CA125含量可明顯下降，若不能恢復至正常 范圍，應考慮有殘存腫瘤的可能。也見于早期妊娠，子宮內膜病。CA19-9：正常人37ug/ L CA19-9是胰腺癌和結、直腸癌的標志物，血清CA19-9陽性的臨界值為37ug /L，胰腺癌患者85%95%為陽性，當CA19-9小于lOOOug/L時，有一定的手術意義，腫瘤切除后CA199 濃度會下降，如再上升，則可表示復發。結直

15、腸癌、膽囊癌、膽管癌、肝癌和胃癌的陽性率也會很高，若 同時檢測CEA和AFP可進一步提高陽檢測率，如胰腺炎和黃疸,CA19-9濃度也可增高，但往往呈“一過性”， 必須加以鑒別。CA15-3：正常健康者血清CA15-3含量小于28ug/L，30%50%乳腺癌患者的CA15-3明顯升高，它也 是監測乳腺癌患者術后復發的最佳指標，當CA15-3大于100ug/L時，可認為有轉移性病變，其含量的變 化與治療結果密切相關。肺癌、胃腸癌、卵巢癌及宮頸癌患者的血清CA15-3也可升高，應予以鑒別，特別 要排除部分妊娠引起的含量升高。檢測方法：ELISA、RIA、熒光偏振免疫測定、免疫發光技術、自動化免疫分析

16、等。5神經元特異性烯醇化酶（NSE）:烯醇化酶是催化糖原酵解途徑中甘油分解的最后的酶，NSE是神經 母細胞瘤和小細胞肺癌的標志物。神經母細胞瘤是常見的兒童腫瘤，NSE作為神經母細胞瘤的標志物，對該 病的早期診斷具有較高的臨床應用價值。神經母細胞瘤患者的尿中 NSE 水平也有一定升高，治療后血清 NSE 水平降至正常。血清 NSE 水平的測定對于監測療效和預報復發性均具有重要參考價值，比測定尿液中兒茶 酚胺的代謝物更有意義。6. CYFRA2 1 - 1 ：又稱為血清骨膠素或細胞角蛋白19 。鱗狀上皮肺癌。7其他腫瘤抗原：HCG；唾液酸等。（二）常用腫瘤標志物的免疫學檢測方法 常用腫瘤標志物的免

17、疫學檢測方法有：免疫電泳法、放免法、免疫熒光法、酶免疫技術、化學發光和電化學發光、免疫組化法、流式細胞儀分析法、蛋白芯片技術以及分子生物學技術等。（三）腫瘤標志物的聯合檢測因單一種癌細胞能夠產生多種腫瘤標記物，而在不同的腫瘤患者體內這些標志物的質和量差異較大。 因此單獨檢測某一種腫瘤標志物，可能會因為方法的敏感性而只在該標志物含量高的患者體內測出，使含 量低的患者漏檢。聯合應用多種標志物，可減少這種情況的發生，提高腫瘤的檢出率。（四）腫瘤標志物免疫測定的臨床意義1. 早期普查（主要針對高危人群）2. 腫瘤診斷（參考指標）3. 監測病情（有較強臨床意義）二、腫瘤患者免疫狀態的檢測及臨床意義評價手

18、術、放化療效果、判斷腫瘤預后。主要是T淋巴細胞、NK細胞的數量與功能，B淋巴細胞數量、免疫球蛋白水平和抗體功能檢查也有一 定的參考價值?？捎糜谠u價手術、放化療效果、判斷腫瘤預后。習題128關于甲胎蛋白的敘述，正確的是A. 正常人血清中不含此物質B. 陰性者可排除原發性肝癌C. 陽性者即可診斷原發性肝癌D. 原發性肝癌病情好轉時降低，惡化時增高E. 妊娠婦女可增高需答疑編號500734290101正確答案D、E習題129 CEA不增高的腫瘤是A. 皮膚癌B. 結腸癌C. 胃癌D. 肺癌E. 胰腺癌答疑編號 500734290102正確答案A（130-132共用題干）A. CA125B. CA15

19、-3C. CA19-9D. CD242E. PSA習題130主要用于乳腺癌篩查答疑編號 500734290103正確答案B習題131主要用于卵巢癌篩查答疑編號 500734290104正確答案A習題132主要用于前列腺癌篩查 需答疑編號500734290105正確答案E第三十章移植免疫及其免疫檢測本章考點：1概述2. 引起排斥反應的靶抗原3. 排斥反應的類型及發生機制4. 排斥反應的預防與治療5. 排斥反應的免疫檢驗6. 常見的組織或器官移植1移植定義：移植是指將健康細胞，組織或器官從其原部位移植到自體或異體的一定部位，用以替代 或補償所喪失的結構和（或）功能的治療方法，是一種借以重建和維持機

20、體生理功能的現代醫療手段。提 供健康組織或器官的個體稱為供者；接受組織或器官者稱為受者或宿主。2移植的類型：一般可分為以下幾種：自體移植；同系移植；同種移植；異種移植；胚胎 組織移植。（1）自身移值：是將自身組織從一人部位移植到另一部位，如燒傷后植皮。因為自身組織存在免疫耐 受，所以可終生存活。（2）同系移植：指遺傳基因完全相同的異體間移植，例如同卵雙生間移植和同種純系動物間的移植， 移植效果與自身移植相同。但是臨床上極其罕見。（3）同種移植或稱同種異體移植：是指同種不同基因型個體之間的移植，是臨床最常見的移植類型， 也是移植免疫學研究的重點所在。（4）異種移植：指不同種屬間的移植。因為供者與

21、受者的基因完全不同，移植后出現強烈排斥，到目 前為止尚不能成功。異種移植可解決臨床移植物的來源，但對移植免疫學是一個嚴峻的挑戰，也是移植免 疫研究的方向之一。（5）胚胎組織移植:利用胚胎的組織或細胞作為移植物進行的移植。20周以內的人胚組織抗原發育尚 不成熟，在同種間移植的成功率較高。在有資源可利用的地方，值得進一步研究和應用。3. 移植免疫學：研究與排斥反應相關的抗原及其誘導免疫應答機制的學科。第一節 引起排斥反應的靶抗原移植抗原是代表個體特異性的同種抗原，亦即組織相容性抗原。主要是HLA。與移植排斥反應相關的抗 原還有：血細胞抗原、組織特異性抗原、次要組織相容性抗原。一、主要組織相容性抗原

22、 同種異體移植物移植后常發生免疫排斥反應，引起這種排斥反應的抗原稱為移植抗原或組織相容性抗原。動物和人具有多種組織相容性抗原，根據引起排斥反應的移植抗原的強度將組織相容性抗原分為：1. 主要組織相容性抗原系統，編碼這一組抗原的是一組連鎖基因，稱為主要組織相容性復合體，或主 要組織相容性系統。2. 次要組織相容性抗原，由次要組織相容性復合體或次要組織相容性系統所編碼。 在同種異體移植時，決定組織相容性的同種抗原種類很多，其中起主要作用的稱為主要組織相容性抗原；在小鼠為H-2,在人類為HLA。HLA分子分3類，其中MHCI類和II類分子與移植免疫的關系較為密切； 目前認為HLA-DR位點的抗原對移

23、植最為重要，其次為HLA-A、HLA-B、HLA-DQ和HLA-DP, HLA-C在移植免 疫過程中沒有明顯作用。供者強表達HLA的APC,其HLA發揮雙重作用：（1）作為同種異體抗原介導宿主抗移植物反應。（2）作為過客細胞的重要膜分子，參與移值物抗宿主反應。在移植過程中，受體的免疫細胞對移植物表面HLA的識別存在著直接和間接兩種方式。直接識別：受 體T細胞對移植物表面完整的同種異型HLA分子的識別，無需對其加工、處理和遞呈。通過直接識別，活 化以CD8 +CTL為主的T細胞，參與強烈的急性排斥反應。間接識別：抗原需經APC所加工、處理，以活化 CD4+Th 為主，在慢性排斥反應中發揮重要作用

24、。二、次要組織相容性抗原次要組織相容性抗原（mHA） 一般僅引起較弱的排斥反應，但某些次要組織相容性抗原的組合能引起強 而迅速的排斥反應。次要組織相容性抗原包括非AB0血型抗原及性染色體相關抗原。例如男性Y染色體上有編碼次要組織 相容性抗原的基因，稱為H-Y基因，女性受者可針對男性供者H-Y抗原產生排斥反應。另外，在不使用免 疫抑制劑的情況下，即使主要組織相容性抗原完全相同的同胞兄弟姐妹間進行移植，仍會發生移植排斥， 此乃由次要組織相容性抗原所引起，這些抗原可能定位在其他染色體上。由于組織配型技術的改進，在主 要組織相容性抗原引起的排斥反應基本被控制后，次要組織相容性抗原引起的排斥反應將引起人

25、們的關注三、其他組織相容性抗原（一）AB0抗原系統AB0血型系統也是主要組織相容性抗原。AB0系統的抗原不僅存在于紅細胞，亦存在于血管內皮及其他 組織細胞表面，當供者與受者的 AB0 血型不符時，移植物的血循環重建后會即刻導致嚴重的排斥反應而使 移植失敗。但是AB0血型只有4種主要類型，容易檢測也容易配型。在進行器官移植時，力求供受體間AB0 血型的一致。AB0血型抗體系天然抗體。其他血型物質也可以構成觸發移植排斥反應的靶抗原。（二）組織特異性抗原 是一類特異地表達于各種器官、組織、細胞上的抗原系統。其作用越來越受到關注，但研究不夠，未作為配型的必要項目。目前，已被關注的組織特異性抗原有：血管

26、內皮細胞特異性抗原、腎特異性抗原、 肝臟特異性抗原等。第二節 排斥反應的種類及發生機制移植排斥反應是反映由移植抗原誘導的免疫應答所致的移植物功能喪失或受者的機體損害的一種免疫 損傷。主要原因是供受體間組織相容性抗原的差異。排斥反應有兩種基本類型：宿主抗移植物反應（HVGR） 和移植物抗宿主反應（GVHR），臨床上多見是前者；根據發生的機制、時間、速度和臨床表現，HVGR又可 分為 3 種類型：超急排斥反應；急性排斥反應；慢性排斥反應。一、超急性排斥反應 超急排斥反應發生在移植物與受者血管接通的數分鐘到數小時內，出現壞死性血管炎表現，移植物功能喪失，患者有全身癥狀。發生的基本原因是受者體內存有抗

27、供者移植物的預存抗體，與抗原結合，激活 補體和凝血系統，導致血管內凝血。常見于下列情況：ABO血型不符；由于多次妊娠或反復輸血等使受 者體內存在抗HLA抗體；移植物保存或處理不當等其他原因。超急排斥發生迅速，反應強烈，不可逆轉; 需立即切除移植物，否則會導致受者死亡。如果事先認真進行ABO基至Rh血型檢查和交叉配合試驗，多可 避免這種現象的發生。二、急性排斥反應急性排斥反應是排斥反應最常見的一種類型，多發生在移植后數周到l年內，發生迅速，臨床表現多 有發熱、移植部位脹痛和移植器官功能減退等；病理特點是移植物實質和小血管壁上有以單個核細胞為主 的細胞浸潤、間質水腫與血管損害，后期在大動脈壁上有急

28、性纖維素樣炎癥。急性排斥出現得早晚和反應 的輕重與供一一受者HLA相容程度有直接的關系，相容性高則反應發生晚、癥狀輕、有些可遲至移植后2 年才出現。急性排斥反應經過及時恰當的免疫抑制治療多可緩解。急性排斥反應又分為兩種。急性體液排斥反應：抗體激活補體，并有CD4 +T細胞參與，導致急性血管 炎。急性細胞排斥反應：CD8+CTL細胞的細胞毒作用、CD4+T和巨噬細胞的作用，導致急性間質炎。三、慢性排斥反應 慢性排斥反應屬于遲發型變態反應，發生于移植后數月甚至數年之后，表現為進行性移植器官的功能 減退直至喪失；病理特點是血管壁細胞浸潤、間質纖維化和瘢痕形成，有時伴有血管硬化性改變。其機制 可能為急

29、性排斥細胞壞死的延續；炎性細胞相關的慢性炎癥；抗體和細胞介導的內皮損傷；管壁增厚和間 質纖維化。本型反應雖然進展緩慢，但用免疫抑制治療無明顯的臨床效果。以上屬宿主抗移植物反應（HVGR）。移植物抗宿主反應（GVHR）多發生于同種骨髓移植者，也可見于 脾、胸腺和小腸移植中；此時患者的免疫狀態極度低下，而移植物中豐富的免疫活性細胞則將受者細胞視 為非己抗原，對其發生免疫應答；移植物的T細胞在受者淋巴組織中增殖并產生一系列損傷性效應。GVHR 分為急性與慢性兩型。急性型多見，多發生于移植后3個月以內，患者出現肝脾腫大、高熱、皮疹和腹瀉 等癥狀；雖是可逆性變化，但死亡率較高；慢性型由急性型轉來，患者呈

30、現嚴重的免疫失調，表現為全身 消瘦，多個器官損害，以皮膚和黏膜變化最突出，病人往往因嚴重感染或惡病質而死亡。移植排斥反應的機制和過程與一般免疫應答相似，只是參與細胞是一種特殊類型的Tc細胞，稱為同種 反應型Tc細胞。這種Tc細胞能識別并殺傷遺傳學上無關供體表達外來抗原分子的移植物中的靶細胞，從 而導致組織不相容移植物的排斥反應。造成排斥反應損傷效應的機制除Tc細胞介導的細胞毒作用外，尚有 NK細胞介導的直接細胞毒作用和ADCC、抗體介導的補體依賴性細胞毒作用和炎癥效應以及細胞因子介導的 系列炎癥效應等。在不同情況下，各種機制分別參與的程度有所側重，所以不同類型排斥反應的表現也不 盡相同。第三節

31、 排斥反應的預防與治療一、組織配型（一）HLA配型HLA-A、HLA-B、HLA-C抗原和HLA-DQ、DR抗原采用補體依賴的微量細胞毒試驗檢測，HLA-D、HLA-DP 等抗原采用混合淋巴細胞培養法測定。近年來，HLA基因分型技術的應用，使得配型更加精確和敏感。（二）HLA交叉配型與預存抗體的檢測 移植前如果受者血清中預先存在抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體，移植后80%發生超急性排斥反應，因此必須做HLA交叉配型以檢測受者體內抗供者淋巴細胞的細胞毒性抗體。1淋巴細胞交叉配合試驗：檢測受者是否有抗供者的特異性抗體，LD抗原的相容程度如何。細胞毒 性 10%，則說明受者體內已存在細胞毒性抗體，應另

32、選供者；若小于10%，表明供受者相配。2還可進一步作T、B細胞淋巴細胞毒性交叉配型。T細胞交叉配型陽性視為移植的禁忌證。B細胞交 叉配型對于弱I類抗體更敏感。3流式細胞法交叉配型，供者淋巴細胞與受者血清反應，與熒光標記的抗人IgG或其F（ab）2共育， 用流式細胞儀檢測。4混合淋巴細胞培養：供受者淋巴細胞單或雙向MLC,檢測HLAII類抗原相容性。5.自身交叉配型：受者血清和受者細胞進行細胞毒試驗，若陽性可致與供者的交叉配型出現假陽性。 縱上所述，交叉配型陽性表明受者預存抗供體的抗體。作受體選擇時：組織配型差，交叉配型陰性，仍可 移植。組織配型好，交叉配型陽性，不宜移植。交叉配型常用于腎移植,

33、而不用于心、肝、肺等。二、移植物與受體的預處理（略）（一）移植物的預處理不同組織器官的移植，其移植物的處理不盡相同。例如：1. 心、肺:先后應用前列腺素El、Collins和Papworth液及硫酸鎂經主動脈或肺動脈灌洗待移植器官， 并以空氣充肺成半膨脹狀態，于4C生理鹽水中可保存46小時。目的是清除殘留的血液及細胞成分，防 止過客細胞導致的GVHR。2. 小腸：用巨噬細胞和樹突狀細胞單克隆抗體，對移植小腸進行預處理或放射線照射，抑制腸系膜淋 巴結免疫細胞的功能，可改善移植物的存活狀態，有效延長移植物的存活時間。3. 對移植細胞的處理：大多采用體外補體依賴的細胞毒試驗，即選擇針對過客細胞的單克

34、隆抗體，在 補體的存在下，特異性的清除過客細胞。（二）受體的準備 除了配型外，受者需要接受大劑量的免疫抑制劑或放療，以有效的提高器官移植的成功率。三、免疫抑制措施排斥反應是移植成功的最大障礙。移植術后，人工調節受者機體的免疫狀態是控制排斥反應發生的主 要途徑。目前采取的措施：使用免疫抑制劑。誘導受者對移植抗原的特異性耐受。（一）免疫抑制劑的應用常用者如下：1. 化學性免疫抑制劑（1）環抱素A,其作用是抑制T細胞活化過程中IL-2基因的轉錄，從而阻斷IL-2依賴性的T細胞分 化增殖。（2）糖皮質激素：誘導活化的T細胞的凋亡，抑制PC表面HLA的表達，從而干擾其抗原提呈作用。（3）硫唑嘌呤：影響

35、DNA 合成，干擾 T 細胞的增殖。（4）環磷酰胺：抑制B細胞和T細胞免疫。2. 生物性免疫抑制劑（1）細胞性多克隆抗體：與相應的細胞特異性結合，破壞相應細胞。（2）細胞性單克隆抗體：針對單一細胞發揮作用。（3）細胞因子的單克隆抗體：阻斷細胞因子參與排斥反應。（4）某些融合蛋白：殺傷過客細胞的CD45單抗與蓖麻毒素的融合蛋白；殺傷IL-2陽性T細胞的IL-2 與白喉毒素的融合蛋白等。（5）反義寡核苷酸：阻斷CK、粘附因子和細胞分化抗原的表達。3. 某些中草藥：如雷公藤，對細胞和體液免疫均有抑制。（二）免疫耐受的誘導誘導受體對移植物的免疫耐受，是最理想的排斥反應防治措施。目前限于研究階段，尚未應

36、用于臨床 研究思路：1應用大劑量天然可溶性或人工合成的供者HLA分子，通過封閉同種抗原特異性T細胞的TCR，以誘導 受者特異性 T 細胞凋亡。2.輸注可溶性CTLA-4，阻斷被移植組織細胞的B7與受者T細胞表面CD28的結合，干擾共刺激信號的 形成。3阻斷CD40-CD40L、CD2-LFA3等膜分子的相互作用，使T細胞功能障礙。4. 借助基因工程技術制備基因修飾的樹突狀細胞，介導特異性耐受。5. T細胞疫苗，誘導抗獨特型抗體的產生，破壞移植物特異性T細胞。第四節 排斥反應的免疫檢驗排斥反應發生時，受者體內的免疫應答將發生一系列變化，檢測機體免疫狀態可診斷或推測排斥反應 的發生。一、體液免疫水

37、平檢測相關免疫指標包括：ABO血型、其他血型和HLA抗體，以及抗供者組織細胞抗體、血管內皮細胞抗體、冷凝集素抗體等。測定方法可以根據相應抗原的特性，采取各種交叉配型、補體依賴的細胞毒性試驗等。二、細胞免疫水平檢測包括參與細胞免疫的有關細胞數量、功能和細胞因子水平的檢測。1.外周血T細胞及其亞類的計數:測定T細胞總數、CD4+亞群、CD8+亞群及CD4+T/CD8+T比值。在急性 移植排斥反應臨床癥狀出現前15天，CD4+T / CD8+T、細胞比值可升高至1.2以上，而此比值小于1.08時 則懷疑有感染的可能。2.4小時T細胞轉化試驗是檢測受者致敏T細胞的一種方法。該法取外周血單個核細胞，不經

38、培養直接 加入3H-TdR，置C02培養箱溫育4小時，是一項預報急性排斥反應危象較為滿意的試驗。3. NK細胞活性測定:大量免疫抑制劑的應用，造成受者機體NK細胞活性的抑制，但在急性排斥反應時 明顯升高。4細胞因子的測定:IL-1、IL-2、IL4、IL-6、IFN-7和slL-2R等的檢測，已作為監測移植排斥反應的 常用項目。這些細胞因子的水平均可升高。應用免疫標記法檢測受者血清中細胞因子時只能對接受移植物 前后的變化進行對比分析，僅作參考。血清肌酐值和IL-2R若同時增高，則對急性移植排斥反應的發生有 診斷意義。骨髓移植中發生的GVHR是移植排斥反應的特殊類型。臨床實驗室可采用有限稀釋分析

39、法，計數供者外 周血單個核細胞中分泌IL-2的特異性T細胞比值。此比值21/10萬，判斷為有發生GVHR的可能；若小于 此比值，則提示不發生GVHR。該法為單向MLC，但又不同于一般的MLC。供者外周血單個核細胞經有限稀釋 法稀釋成單個細胞，然后在體外兩次接受受者細胞的刺激，即供者外周血稀釋后與20Gy放射性照射的受體 外周血單個核細胞混合培養14小時，洗去上清液后再加入40Gy放射性照射的經EB病毒轉化的宿主B細胞 （該細胞本身并不產生IL-2，但對供者T細胞具有更強的刺激和誘生IL-2之作用），經24小時培養后， 取上清液測IL-2活性。5粘附分子及其配體的檢測:粘附分子及其配體的表達與急

40、性排斥反應的發生密切相關。諸如ELAM-1、 VCAM、ICAM 和 HLA 分子等。三、補體水平的檢測在移植物遭受排斥時，補體成分的消耗增加，含量減少。血清總補體和單個補體成分活性或補體的裂 解產物，如 C3a、C3b、C3d 等的測定，對于了解補體的活性很有幫助。檢測方法有：免疫電泳、免疫標記 技術等。檢測凝血系統、纖溶系統、激肽系統活性，也有助于補體活性水平的判斷。四、急性時相反應物質的檢測C反應蛋白（CRP）、IL-1、IL-6、TNF-a以及HSP等炎癥分子，在發生感染和自身免疫性疾病時均有 不同程度的增高。同種異基因干細胞移植時CRP 升高，移植后發生細菌或真菌感染時CRP增高更為

41、顯著。 在肝、腎移植中，CRP的動態測定結果與器官移植后并發癥的發生相關，且比白細胞計數或發燒更敏感oCRP 的測定尚未作常規項目，但外科創傷、急性排斥反應的發生以及感染等的關系，正被認可。第五節 常見的組織或器官移植臨床器官移植術的創建至今已有50多年的歷史，從腎移植到心肺移植、肝臟移植；從完整的器官移植 到部分組織器官甚至是細胞移植；從單一的器官移植到器官聯合移植。經歷了理論、倫理、技術等考驗， 逐步走向成熟并越來越多地被人們所接受，成為臨床治療不可逆器官的終末期衰竭性疾病的唯一手段。一、腎臟移植腎臟移植，始創于1950年，開展最早、應用最多和效果最佳的一種器官移植。腎臟移植已成為臨床器

42、官移植的重要項目。腎臟移植患者1年和5年的存活率分別可達90%95%和80%90%。在HLA基因背景與 供者相同或接近的患者，移植存活率甚至高達十數年或數十年。（一）組織配型在腎臟移植中的應用組織配型是腎臟移植前選擇供者的重要手段，主要包括AB0血型配型、HLA配型和交叉配型。在供者器 官選擇時，應該遵循以下原則：以AB0血型完全相同者為好，至少能夠相容。選擇最佳HLA配型的供 者器官。由于HLA抗原系統復雜，不可能完全匹配，“可允許的不相容匹配法則”法則規定：必須相配的 位點包括10個I類和5個II類HLA位點，其余的位點均為“可允許的不相容配型位點”。在器官移植中， 實際上只力求最佳匹配。

43、由HLA-C等位基因表達者少可不必重視，而HLA-D、DR與移植排斥反應關系密切， 應匹配。在器官缺乏的情況下，對受者施用免疫抑制劑，不再強調HLA配型，但AB0血型應該相容，預存 的細胞毒抗體必須陰性。（二）腎移植受者的療效監測 腎移植中超急排、急排和慢排均可出現。因免疫抑制劑的應用，導致病毒等細胞內寄生的微生物感染，可影響移植物的存活和受者的健康。腎移植的療效監測，主要依賴于受者免疫狀態的檢測。臨床觀測的項 目包括：T細胞總數、CD4/CD8比值和IL-2及其受體的檢測。以幫助判斷排斥反應的發生，評估免疫抑制 劑治療的效果；組織活檢觀察腎組織炎癥細胞的浸潤或CsA中毒情況，以預測排斥反應的

44、發生和調整用藥 劑量；根據條件，選用RIA或HPLC法動態測定CsA血藥濃度，以指導合理用藥，減少腎毒性。二、骨髓與其他來源的干細胞移植（一）骨髓移植骨髓移植是移植中獨具特性的移植類型，可同時存在HVGR和GVHR。此類移植主要被應用于白血病、淋 巴瘤以及再生障礙性貧血等遺傳性血液系統疾病的治療。目前全世界接受自體或異基因個體骨髓移植者已 分別達到數萬人HVGR和GVHR均發生于異基因移植者，而在自體骨髓移植者，因無HLA差異不產生移植排 斥反應，成功率可達100%。為了提高骨髓移植的成功率，仍應進行涉及供體選擇的HLA配型、紅細胞血型 鑒定等。對配型不理想者，可通過適當減少供體骨髓中的T細胞

45、以達到減輕GVHR之目的。常用方法有CD3 單抗結合去除法等。骨髓移植，實質上是造血干細胞移植。骨髓中造血干細胞的質和量對移植的成敗至關重要。造血干細 胞的測定可選用FCM法、細胞培養、免疫標記分析及細胞因子（CSF、IL-3等）刺激的方法。造血干細胞的 特征性表面標記是CD34，其中多能干細胞為：CD34+/CD38-、CD34+ / HLA-DR-等。定向干細胞為：CD34+ / CD38+、CD34+ / HLA-DR+等。在骨髓中CD34+細胞約占單個核細胞的1%4%,外周血的CD34+細胞僅為0.01% 0.1%。當受到腎上腺皮質激素、抗腫瘤藥及某些重組細胞因子等作用后，外周血CD3

46、4+細胞可大幅增高，此 為干細胞移植提供了另一條可能的途徑。（二）外周血和臍血干細胞移植 通過外周血或臍血動員的方法，獲取足量的干細胞用于移植，同樣可以達到與骨髓移植相同的治療目 的。經CSF、IL-3等刺激動員后，臍帶血CD34 +細胞含量可高出成人外周血近20倍，且免疫原性弱、獲取 的方法簡便，備受臨床工作者的青睞。應進行包括HLA、AB0血型配型，血常規與骨髓檢驗，性染色體測定、 造血干細胞鑒定和GVHR征象追蹤等。臍血庫為接受移植的患者提供臍血來源的方便，是一項很有發展潛力 的臨床移植項目。近年來正在進行的研究還發現，應用不同的細胞因子，體外誘導來自骨髓、臍血以及胚 胎多能干細胞的定向

47、分化，以獲得具有不同功能和分化方向的干細胞，若用之于移植，有可能使臨床治療 更具組織或器官特異性。習題133劃分急性和慢性GVHR的標準是A. 急性多發生在移植后3個月內B. 急性多發生在移植后6個月內C. 慢性多發生在移植后6個月以后D. 急性多發生在移植后1個月內E. 慢性多發生在移植后1個月以后需答疑編號500734300101正確答案A答案解析GVHR為移植物抗宿主反應，分為急性與慢性兩類。急性型多見，發生于移植后3個月以內， 慢性型由急性型轉來表現為全身癥狀。習題134臨床上最常見的排斥反應是A. 超急性排斥反應B. 急性排斥反應C. 慢性排斥反應D. 急性移植物抗宿主反應E. 慢性

48、移植物抗宿主反應靜答疑編號500734300102正確答案B重點章節1第一章概論，第二章抗原抗體反應2第五章凝集反應，第六章沉淀反應3第七章免疫電泳技術，第八章放射免疫分析，第九章熒光免疫技術，第十章酶免疫技術，第二十 三章免疫自動化儀器分析，第二十四章免疫學檢驗的質量管理，4第十七章免疫球蛋白檢測及應用，第十九章補體檢測及應用，第二十章自身抗體檢測及應用5第二十五章超敏反應性疾病及其免疫檢測，第二十六章自身免疫性疾病及其免疫檢測，第二十七 章免疫增殖性疾病及其免疫檢測，第二十八章免疫缺陷性疾病及其免疫檢測，第二十九章腫瘤免疫及其 免疫檢測，第三十章移植免疫及其免疫檢測（這些章節中特別是關于實驗室檢查的內容）