周圍型肺癌CT征象分析課件

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1、周圍型肺癌周圍型肺癌CTCT征象征象分析分析 周圍型肺癌：周圍型肺癌：系指發生于段及系指發生于段及段支氣管以遠的肺癌，約占原發性段支氣管以遠的肺癌，約占原發性支氣管肺癌的支氣管肺癌的1/41/4，以腺癌多見。，以腺癌多見。其發病主要和以下因素有關：吸煙、其發病主要和以下因素有關：吸煙、職業致癌因子、空氣污染、電離輻職業致癌因子、空氣污染、電離輻射、飲食與營養等。值得注意的是，射、飲食與營養等。值得注意的是，美國癌癥學會將結核列為肺癌發病美國癌癥學會將結核列為肺癌發病因素之一。尤其是結核瘢痕者，男因素之一。尤其是結核瘢痕者，男性患肺癌的危險是正常人群的性患肺癌的危險是正常人群的5 5倍。倍。女性

2、則高達女性則高達1010倍。倍。分類：分類：周圍腫塊型肺癌周圍腫塊型肺癌周圍肺炎型肺癌周圍肺炎型肺癌周圍腫塊型肺癌為肺內腫塊性病變、邊緣呈周圍腫塊型肺癌為肺內腫塊性病變、邊緣呈分葉狀或整齊，瘤分葉狀或整齊，瘤-肺境界面可有間質反應，肺境界面可有間質反應，腫瘤周圍也可有腫瘤周圍也可有 薄層膨脹不全帶。有的腫薄層膨脹不全帶。有的腫塊內形成瘢痕或壞死。瘤體位于胸膜下及腫塊內形成瘢痕或壞死。瘤體位于胸膜下及腫瘤內有較多瘢痕時，腫瘤表面胸膜可向瘤體瘤內有較多瘢痕時，腫瘤表面胸膜可向瘤體內陷入，形成胸膜凹陷。腫瘤壞死經支氣管內陷入，形成胸膜凹陷。腫瘤壞死經支氣管排出后則形成空洞。排出后則形成空洞。周圍肺炎

3、型肺癌可占據周圍肺炎型肺癌可占據個肺段的大部分、個肺段的大部分、一個完整肺段或一個以上肺段，有時甚至可一個完整肺段或一個以上肺段，有時甚至可累及一個肺葉。其病理大體形態與大葉肺炎累及一個肺葉。其病理大體形態與大葉肺炎相似。在病理切面上可清楚看到肺小葉間隔。相似。在病理切面上可清楚看到肺小葉間隔。腫瘤周邊部與正常肺組織移行，缺乏明確界腫瘤周邊部與正常肺組織移行，缺乏明確界線。終末細支氣管以上的各級支氣管不易受線。終末細支氣管以上的各級支氣管不易受腫瘤侵犯。腫瘤侵犯。臨床表現：臨床表現：由原發腫瘤引起的癥狀：咯血、喘鳴、胸悶等。腫瘤局部擴展引起的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲嘶等。由癌遠處轉移引起的癥狀

4、：頭痛、嘔吐、局部疼痛、腹水、淋巴結腫大等。癌作用與其他系統引起的肺外表現：副癌綜合癥。周圍型肺癌的周圍型肺癌的CT檢查：檢查：CTCT的優點在于能發現普通的優點在于能發現普通X X線檢線檢查不能顯示的解剖結構，特別對查不能顯示的解剖結構，特別對于心臟后、脊柱旁溝和在肺尖。于心臟后、脊柱旁溝和在肺尖。近膈面下及肋骨頭部極有幫助。近膈面下及肋骨頭部極有幫助。CTCT還能辨認有無肺門和縱隔淋巴還能辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大。結腫大。CTCT亦能顯示腫瘤有無直亦能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官。另外它還有利接侵犯鄰近器官。另外它還有利于胸內轉移瘤的發現及鑒別診斷。于胸內轉移瘤的發現及鑒別診斷。周圍型

5、肺癌的周圍型肺癌的CTCT表現：表現：周圍型肺癌的主要周圍型肺癌的主要CTCT表現為肺內孤立表現為肺內孤立性腫塊或結節。一般認為早期周圍型性腫塊或結節。一般認為早期周圍型肺癌標準定在腫瘤直徑肺癌標準定在腫瘤直徑2cm2cm以下。而以下。而進展期肺癌瘤體直徑多在進展期肺癌瘤體直徑多在4cm4cm以上。以上。我們下面從周圍型肺癌的瘤體內部、我們下面從周圍型肺癌的瘤體內部、腫瘤一肺交界面、腫瘤鄰近結構改變腫瘤一肺交界面、腫瘤鄰近結構改變等，綜合敘述其等，綜合敘述其CTCT表現。表現。v腫瘤肺交界帶的腫瘤肺交界帶的CTCT表現表現 分葉征：分葉征：病灶邊緣呈凹凸相間，似分葉狀，此病灶邊緣呈凹凸相間，似

6、分葉狀，此為周圍型肺癌最主要的征象。但也有部為周圍型肺癌最主要的征象。但也有部分腫塊的邊緣呈淺分弧狀或光滑的球形。分腫塊的邊緣呈淺分弧狀或光滑的球形。在病理上分葉外凸部分和切跡部分均為在病理上分葉外凸部分和切跡部分均為腫瘤細胞浸潤生長及間質反應。由于腫腫瘤細胞浸潤生長及間質反應。由于腫瘤細胞生長速度不均衡及鄰近的支氣管瘤細胞生長速度不均衡及鄰近的支氣管或血管暫時及局部地阻礙癌細胞發展造或血管暫時及局部地阻礙癌細胞發展造成的腫瘤邊緣淺弧狀凹凸不平及切跡，成的腫瘤邊緣淺弧狀凹凸不平及切跡，形似分葉狀。支氣管、血管進出腫瘤及形似分葉狀。支氣管、血管進出腫瘤及胸膜陷入的部位可形成明顯的凹陷。胸膜陷入的

7、部位可形成明顯的凹陷。（圖（圖1 13 3）瘤體的邊緣多毛糙見毛刺征或棘突征。毛刺征：從肺窗觀察，毛刺征表現為自瘤灶邊緣向周圍肺野伸展的呈放射狀、無分支的細、短線條影，近瘤體處略粗。但并不是所有層面或整個一周都能清楚看到。往往以遠肺門處顯示概率最高。產生該征象的主要原因為病灶鄰近23cm范圍內，腫瘤細胞浸潤瘤體周圍肺支架結構，并見炎性反應及肺氣腫。肺泡壁、小葉間隔相互聚集靠向瘤體，呈收網狀。（圖8、9）棘突征棘突征：在在CTCT影象上表現為病灶邊緣長影象上表現為病灶邊緣長226mm6mm，寬，寬2 256566mm6mm的棘形突出，的棘形突出，其頂端尖銳或鈍圓。病理大切片可其頂端尖銳或鈍圓。病

8、理大切片可見從腫瘤病灶向肺組織內伸出的大見從腫瘤病灶向肺組織內伸出的大小不同突起，其成分為腫瘤浸潤及小不同突起，其成分為腫瘤浸潤及間質增生。故可以認為其為腫瘤生間質增生。故可以認為其為腫瘤生長的尖端部位，是向鄰近肺組織浸長的尖端部位，是向鄰近肺組織浸潤的腫瘤組織。（圖潤的腫瘤組織。（圖10101212）腫瘤肺交界帶的非典型表現為腫塊近腫瘤肺交界帶的非典型表現為腫塊近胸膜一側的病灶邊緣模糊，可能與淋巴胸膜一側的病灶邊緣模糊，可能與淋巴逆流致胸膜和小葉間隔增厚有關。發生逆流致胸膜和小葉間隔增厚有關。發生率可達率可達2323?？傊?，腫瘤肺交界帶的形態學改變主總之，腫瘤肺交界帶的形態學改變主要取決與腫

9、瘤的生長方式和宿主的反應。要取決與腫瘤的生長方式和宿主的反應。通常在縱隔窗上我們重點觀察分葉征和通常在縱隔窗上我們重點觀察分葉征和棘突征，而在肺窗上重點觀察毛刺征。棘突征，而在肺窗上重點觀察毛刺征。對腫瘤肺交界帶顯示強調高分辨率對腫瘤肺交界帶顯示強調高分辨率CTCT的優勢，其對腫瘤肺交界帶顯示與大的優勢，其對腫瘤肺交界帶顯示與大體肉眼所見相仿。分葉、毛刺為可靠肺體肉眼所見相仿。分葉、毛刺為可靠肺癌征象。癌征象。v 瘤體內部瘤體內部CT表現：表現：多數腫瘤的密度均勻，為軟組織CT值；當腫瘤內部發生壞死時密度不均勻（圖4），有時甚至可以形成空洞；腫瘤可有鈣化，CT檢查時其發生率約為710，而平片僅

10、為1。這是由于CT有較高的密度分辨能力，可顯示平片不易發現的鈣化。CT顯示鈣化多為斑片狀或結節狀?？张菡鳎嚎张菡鳎阂粤鰪揭粤鰪?cm3cm的周圍型小肺癌多見，常見的周圍型小肺癌多見，常見于瘤體中央區少數近邊緣，呈點狀低于瘤體中央區少數近邊緣，呈點狀低密度影，直徑多為密度影，直徑多為12mm12mm，個或多個，個或多個，邊界尚清。多個者呈蜂窩狀，單個時肺邊界尚清。多個者呈蜂窩狀，單個時肺窗不一定能顯示，多個空泡因時連續幾窗不一定能顯示，多個空泡因時連續幾個肺窗均可見尚可見于瘤一肺交界區個肺窗均可見尚可見于瘤一肺交界區域。該征多數系瘤灶內未受腫瘤累及的域。該征多數系瘤灶內未受腫瘤累及的肺支架納構如

11、肺泡、擴張扭曲的細支氣肺支架納構如肺泡、擴張扭曲的細支氣管，少數為含黏液的腺泡結構。據文獻管，少數為含黏液的腺泡結構。據文獻報道其顯示率可達到報道其顯示率可達到2121。但是檢查方。但是檢查方法不當或認識不夠可能造成假陽性，如法不當或認識不夠可能造成假陽性，如將空洞的一部分當成空泡，或將與掃描將空洞的一部分當成空泡，或將與掃描層面垂直的含氣支氣管誤判為空泡層面垂直的含氣支氣管誤判為空泡。（圖16，17）支氣管充氣征：支氣管充氣征：多見于小肺癌，典型表現者為瘤灶內管多見于小肺癌，典型表現者為瘤灶內管狀低密度影（氣體密度），長短不一，狀低密度影（氣體密度），長短不一，有的可見分支。非典型表現者為單

12、個圓有的可見分支。非典型表現者為單個圓形或橢圓形低密度影，出現于相鄰的幾形或橢圓形低密度影，出現于相鄰的幾個掃描層面。該征象多見于附壁式生長個掃描層面。該征象多見于附壁式生長的腫瘤，癌細胞沿細支氣管和肺泡表面的腫瘤，癌細胞沿細支氣管和肺泡表面生長，而管腔仍通暢。生長，而管腔仍通暢。支氣管充氣征雖有一定的特征性，但不支氣管充氣征雖有一定的特征性，但不是肺癌的特異性表現（肺泡細胞癌出現是肺癌的特異性表現（肺泡細胞癌出現率最高），曾有研究表明局限性機化性率最高），曾有研究表明局限性機化性肺炎該征的出現率為肺炎該征的出現率為4444，故因結合其，故因結合其它征象綜合判斷。（圖它征象綜合判斷。（圖181

13、8，1919）v腫瘤鄰近結構改變的腫瘤鄰近結構改變的CTCT表現表現：腫瘤鄰近結構的改變主要包括胸膜、腫瘤鄰近結構的改變主要包括胸膜、瘤周血管及支氣管的改變。瘤周血管及支氣管的改變。胸膜的改變最常見的為胸膜凹陷征，胸膜的改變最常見的為胸膜凹陷征，其次為腫瘤的胸膜浸潤和播散。其次為腫瘤的胸膜浸潤和播散。瘤周血管及支氣管的改變主要表現瘤周血管及支氣管的改變主要表現為癌灶周圍血管、支氣管互相聚攏。為癌灶周圍血管、支氣管互相聚攏。胸膜凹陷征：胸膜凹陷征：一般認為其病理基礎為瘤灶內纖維一般認為其病理基礎為瘤灶內纖維瘢痕組織收縮，收縮力通過瘤體鄰瘢痕組織收縮，收縮力通過瘤體鄰近纖維網架傳遞到臟層胸膜面，將

14、近纖維網架傳遞到臟層胸膜面，將臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層臟層胸膜拉向瘤灶。凹入處與壁層胸膜形成空隙，內為生理性液體充胸膜形成空隙，內為生理性液體充填。凹入中心周圍肺組織具有彈性，填。凹入中心周圍肺組織具有彈性，以及凹入處在凹入過程中所收阻力以及凹入處在凹入過程中所收阻力不一致，使得凹入區呈現為不規則不一致，使得凹入區呈現為不規則的多條溝槽。凹陷中心和周圍溝槽的多條溝槽。凹陷中心和周圍溝槽共同構成胸膜凹陷征的完整影像。共同構成胸膜凹陷征的完整影像。當凹入中心與掃描層面平行時，見當凹入中心與掃描層面平行時，見典型胸膜凹陷征，即瘤灶與鄰近胸典型胸膜凹陷征，即瘤灶與鄰近胸膜間見喇叭口，其與瘤灶線影

15、相連。膜間見喇叭口，其與瘤灶線影相連。當掃描層偏離凹陷中心時，線狀影當掃描層偏離凹陷中心時，線狀影分成兩條或多條，有時見其與瘤體分成兩條或多條，有時見其與瘤體漸分開，喇叭口影由大變小，甚至漸分開，喇叭口影由大變小，甚至一分為二。一分為二。不不主張將胸膜與瘤體間的所有線狀主張將胸膜與瘤體間的所有線狀影均視為胸膜凹陷征。否則會削弱影均視為胸膜凹陷征。否則會削弱其特異性，降低其診斷價值。其特異性，降低其診斷價值。（圖（圖2024）胸膜浸潤：胸膜浸潤：胸膜浸潤見于胸膜下腫瘤或腫瘤胸膜浸潤見于胸膜下腫瘤或腫瘤增大直接浸潤壁層胸膜。常表現增大直接浸潤壁層胸膜。常表現為腫塊與胸壁間胸膜線消失，與為腫塊與胸壁

16、間胸膜線消失，與胸壁廣基底相連，交角變鈍。甚胸壁廣基底相連，交角變鈍。甚至可以形成胸膜播散。至可以形成胸膜播散。（圖（圖25，26）鄰近血管、支氣管改變：鄰近血管、支氣管改變：周圍型肺癌周圍血管和支氣管可相互聚周圍型肺癌周圍血管和支氣管可相互聚攏，當血管、支氣管走行與掃描層面平攏，當血管、支氣管走行與掃描層面平行時比較明顯。形成機制多認為與腫瘤行時比較明顯。形成機制多認為與腫瘤內成纖維化反應有關。內成纖維化反應有關。常見腫瘤與支氣管的關系：常見腫瘤與支氣管的關系：a.a.支氣管到支氣管到達腫瘤邊緣時被阻斷；達腫瘤邊緣時被阻斷；b.b.支氣管進入瘤支氣管進入瘤體，癌組織沿支氣管壁浸潤，致管壁不體

17、，癌組織沿支氣管壁浸潤，致管壁不規則增厚，管腔不規則狹窄。規則增厚，管腔不規則狹窄。c.c.腫瘤推腫瘤推壓支氣管，成手抱球樣。（圖壓支氣管，成手抱球樣。（圖27272929）周圍型肺癌的增強周圍型肺癌的增強CTCT表現：表現：理論上，肺結節灶在注射造影劑后，強理論上，肺結節灶在注射造影劑后，強化程度取決結節供血的多少和病灶內血化程度取決結節供血的多少和病灶內血管外間隙造影劑的濃度。管外間隙造影劑的濃度。病灶均勻強化型，多見于病灶均勻強化型，多見于8 815mm15mm大小的大小的病灶。病灶。外周強化型，在病灶外圍見寬窄不一的外周強化型，在病灶外圍見寬窄不一的高密度帶，而中心強化不明顯。多見于高

18、密度帶，而中心強化不明顯。多見于3 34cm4cm大小的病灶。大小的病灶。不均勻強化，表現為結節狀不均勻強化，表現為結節狀強化。強化。（圖（圖3032）周圍型肺癌的轉移：周圍型肺癌的轉移：略略周圍型肺癌不常見的周圍型肺癌不常見的CTCT表現：表現：略略周圍型肺癌的鑒別診斷：周圍型肺癌的鑒別診斷：略略謝謝觀看！謝謝觀看！注：病理證實為腺癌。圖1圖2圖3 當腫瘤邊當腫瘤邊緣光滑無分緣光滑無分葉，且密度葉，且密度均勻，肺癌均勻，肺癌征象不典型征象不典型時，應當考時，應當考慮穿刺活檢慮穿刺活檢明確診斷明確診斷圖4 腫瘤內腫瘤內部 有 壞部 有 壞死，密死，密度不均。度不均。腫 塊 后腫 塊 后界 生

19、長界 生 長受 斜 裂受 斜 裂阻 隔 而阻 隔 而顯 得 較顯 得 較為 平 直為 平 直與光滑。與光滑。病 理 證病 理 證實 為 鱗實 為 鱗癌癌鈣化鈣化：多數人認為，腫瘤鈣化的有無對良惡性多數人認為，腫瘤鈣化的有無對良惡性病變的鑒別以及原發與繼發性腫瘤的區病變的鑒別以及原發與繼發性腫瘤的區分均無幫助。相對重要的是腫瘤內部鈣分均無幫助。相對重要的是腫瘤內部鈣化灶的形態?；畹男螒B。鈣化的機制主要為以下及方面：鈣化的機制主要為以下及方面：a.a.營養營養不良性鈣化，腫瘤供血障礙，癌細胞變不良性鈣化，腫瘤供血障礙，癌細胞變性壞死，局部酸堿度改變，鈣鹽沉積；性壞死，局部酸堿度改變，鈣鹽沉積；b

20、.b.瘢痕或支氣管軟骨鈣化為腫瘤包裹；瘢痕或支氣管軟骨鈣化為腫瘤包裹；c.c.在瘢痕或肉芽腫基礎上發生的鈣化。鈣在瘢痕或肉芽腫基礎上發生的鈣化。鈣化多位于肉芽腫內?；辔挥谌庋磕[內。d.d.與腫瘤內分泌有與腫瘤內分泌有關，即腫瘤本身的鈣化，如黏液性腺瘤，關，即腫瘤本身的鈣化，如黏液性腺瘤，其內分泌因子促進腫瘤鈣鹽沉積。其內分泌因子促進腫瘤鈣鹽沉積。圖5 斑片狀鈣化多發生在腫瘤的中心部斑片狀鈣化多發生在腫瘤的中心部位，是因腫瘤供血障礙壞死后而發生，位，是因腫瘤供血障礙壞死后而發生，腫瘤直徑多在腫瘤直徑多在6cm以上。以上。圖6 結節狀鈣化密度較高，多位于腫瘤邊緣部位，是因腫瘤生長增大過程中將肺原

21、有鈣化包裹到瘤體內。年輪樣鈣化、爆米花樣鈣化基本排除惡性。圖15右上肺錯構瘤右上肺錯構瘤右上肺結核鈣化，右上肺結核鈣化，鈣化灶為斑點狀。鈣化灶為斑點狀?？斩矗嚎斩矗瑚[癌空洞的發生率高于其它類型。鱗癌空洞的發生率高于其它類型。癌性空洞的典型表現為厚壁或壁厚薄不均，內癌性空洞的典型表現為厚壁或壁厚薄不均，內壁凹凸不平，成結節狀，外壁成波浪狀或分葉壁凹凸不平，成結節狀，外壁成波浪狀或分葉狀。多為偏心性。狀。多為偏心性。產生的原因有以下產生的原因有以下3 3種可能：種可能：a.a.真性肺大泡或真性肺大泡或支氣管囊腫內發生腫瘤；支氣管囊腫內發生腫瘤；b.b.腫瘤廣泛壞死；腫瘤廣泛壞死；c.c.腫瘤壓迫或

22、堵塞鄰近支氣管致肺氣腫、肺大泡腫瘤壓迫或堵塞鄰近支氣管致肺氣腫、肺大泡形成，以后癌組織靠大泡壁生長而成。形成，以后癌組織靠大泡壁生長而成?？斩幢诘暮穸葘α紣盒缘蔫b別診斷有一定價值，空洞壁的厚度對良惡性的鑒別診斷有一定價值，一般認為，壁厚一般認為，壁厚4mm4mm偏向于良性，而壁厚偏向于良性，而壁厚15mm15mm偏向于惡性。不論壁的厚薄，如顯示內偏向于惡性。不論壁的厚薄，如顯示內壁不規則，尤其是當有壁結節時，則為癌性空壁不規則，尤其是當有壁結節時，則為癌性空洞的重要依據。洞的重要依據。圖13圖14圖7 若腫塊中心部壞死，經支氣管排除后可呈壁厚薄不均勻的偏心性空洞圖8圖9圖10圖11圖12圖16空泡征圖17圖18支氣管充氣征圖19同例術后標本掃描，使支氣同例術后標本掃描，使支氣管走行與掃描層面平行管走行與掃描層面平行右下肺外右下肺外基底段支氣基底段支氣管充氣征管充氣征圖20胸膜凹陷征圖21圖23圖24圖25胸膜浸潤圖26圖27鄰近血管支氣管改變肺門與瘤體間見血管集束征肺門與瘤體間見血管集束征圖28支氣管到達腫瘤表面后被阻斷支氣管到達腫瘤表面后被阻斷圖29支氣管進入瘤體內部支氣管進入瘤體內部圖30腫瘤的強化腫瘤均勻強化腫瘤均勻強化圖31腫瘤邊緣帶狀強化腫瘤邊緣帶狀強化圖32腫瘤結節樣強化腫瘤結節樣強化