泌尿外科抗菌藥物合理使用

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1、泌尿泌尿外科抗菌藥物合理使用外科抗菌藥物合理使用藥學部藥學部一、尿路感染抗菌藥物使用一、尿路感染抗菌藥物使用分類o 上尿路感染上尿路感染o 下尿路感染下尿路感染o 單純性尿路感染單純性尿路感染o 復雜性尿路感染（包括導管相關的感染）復雜性尿路感染（包括導管相關的感染）o 尿膿毒血癥尿膿毒血癥o 男性生殖系統感染男性生殖系統感染常見致病菌o 急性單純性上、下尿路感染病原菌急性單純性上、下尿路感染病原菌 80%以上以上為大腸埃希菌為大腸埃希菌；o 而復雜性尿路感染的病原菌除仍以而復雜性尿路感染的病原菌除仍以大腸埃希菌大腸埃希菌多見（多見（30%50%），也可為腸球菌屬、變，也可為腸球菌屬、變形桿菌

2、屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；形桿菌屬、克雷伯菌屬、銅綠假單胞菌等；o 醫院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、醫院獲得性尿路感染的病原菌尚有葡萄球菌屬、念珠菌屬等。念珠菌屬等?？咕幬锱R床應用指導原則（抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）年版）20162016年年CHINETCHINET中國細菌耐藥性監測數據分析中國細菌耐藥性監測數據分析抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）年版）膀胱炎和腎盂的經驗治療膀胱炎和腎盂的經驗治療尿路感染的病原治療尿路感染的病原治療抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）年版）n 一般推薦治療一般推薦治

3、療7-14天，療程與潛在疾病的治療密天，療程與潛在疾病的治療密切相關。切相關。伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為伴有下尿路癥狀的患者治療時間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據天。根據臨床情況，療程有時需延長至臨床情況，療程有時需延長至21天。天。n 對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量對于長期留置導尿管或尿路支架管的患者，應盡量縮短治療時間，以避免細菌耐藥?？s短治療時間，以避免細菌耐藥。不推薦預防性應不推薦預防性應用抗菌藥物防止尿路感染復發。用抗菌藥物防止尿路感染復發。復雜性尿路感染復雜性尿路感染抗感染療程抗感染療程尿路感染尿路感染

4、G-菌感染菌感染（大腸埃希菌、克雷伯菌（大腸埃希菌、克雷伯菌屬等腸桿菌科細菌）屬等腸桿菌科細菌）ESBL陰性陰性ESBL陽性陽性甲氧西林敏感甲氧西林敏感（非（非MRS）甲氧西林耐藥甲氧西林耐藥（MRS）第二代或第三第二代或第三代頭孢菌素代頭孢菌素氟喹諾酮類酶抑制劑（哌拉西酶抑制劑（哌拉西林林/他唑巴坦）他唑巴坦）碳青霉烯類G+菌感染菌感染（腐生葡萄球菌）（腐生葡萄球菌）第一、二代頭第一、二代頭孢菌素或氟喹孢菌素或氟喹諾酮類諾酮類糖肽類糖肽類（萬古霉素、（萬古霉素、利奈唑胺）利奈唑胺）小結小結二、圍手術期抗菌藥物使用二、圍手術期抗菌藥物使用n 清潔手術清潔手術：不推薦常規預防用抗菌藥物不推薦常規

5、預防用抗菌藥物，僅在下列，僅在下列情況下可考慮應用：情況下可考慮應用：手術范圍大、時間長，污染機手術范圍大、時間長，污染機會增加；異物植入手術；高齡、營養不良或免疫缺會增加；異物植入手術；高齡、營養不良或免疫缺陷等高危人群。陷等高危人群。推薦在術前推薦在術前30-60分鐘給予青霉素分鐘給予青霉素類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過類或一代頭孢菌素，總用藥時間不超過24小時小時。n 清潔清潔-污染手術污染手術：推薦在術前推薦在術前3060分鐘給予頭孢分鐘給予頭孢菌素類、或青霉素加菌素類、或青霉素加酶抑制劑、酶抑制劑、或復方磺胺甲噁唑、或復方磺胺甲噁唑、或氨基糖苷類或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達

6、甲硝唑，并維持用藥達24-48小時小時。圍手術期圍手術期預防性應用預防性應用抗菌藥物抗菌藥物n 污染手術污染手術：推薦在術前推薦在術前30-60分鐘給予二代頭分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加酶抑制酶抑制劑劑、或氨基糖苷類、或氨基糖苷類+甲硝唑，并維持用藥達甲硝唑，并維持用藥達72-96小時。小時。涉及腸道手術者應加用甲硝唑，并在涉及腸道手術者應加用甲硝唑，并在術前術前24小時口服新霉素加甲硝唑小時口服新霉素加甲硝唑。n 感染手術感染手術：應盡早應用廣譜抗菌藥物，并根據應盡早應用廣譜抗菌藥物，并根據感染灶細菌培養和藥敏試驗結果選用適當的抗感染灶細

7、菌培養和藥敏試驗結果選用適當的抗菌藥物治療。菌藥物治療。n 尿動力學檢查尿動力學檢查：通常情況下在尿動為學檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險因素存在時，推薦在檢查后24小時內給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類、或復方磺胺甲噁唑(SMZ)。常用有創性診斷操作的抗菌藥物應用常用有創性診斷操作的抗菌藥物應用n 經直腸前列腺穿刺活檢經直腸前列腺穿刺活檢：多數研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時口服氟喹諾酮類(左氧氟沙星，500mg qd)，穿刺后繼續服用，總用藥時間不超過72小時。如果穿刺前有菌尿等危險因素存在，可延長用藥時間

8、至96小時?？紤]到存在對氟喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌，也可應用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。n 膀胱鏡檢查：膀胱鏡檢查：推薦在檢查前1小時單次口服氟喹諾酮類、或二代頭孢菌素、或復方磺胺甲噁唑，如果存在以上列舉的危險因素應延長抗菌藥物使用時間，但不超過72小時。三、根據抗菌藥物特性選藥三、根據抗菌藥物特性選藥（一）根據感染部位選擇抗菌藥物（一）根據感染部位選擇抗菌藥物o 下尿路感染下尿路感染：應選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥：應選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥物，否則即使體外藥敏試驗顯示為敏感，但尿中藥物濃物，否則即使體外藥敏試驗顯示為敏感，但尿中藥物濃度不足，也不能有效清除尿中病原菌。度不足

9、，也不能有效清除尿中病原菌。o 如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標本分離的真菌如卡泊芬凈、米卡芬凈和伏立康唑，尿標本分離的真菌通常對這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃通常對這些藥物有很高的敏感性，但因這些藥物尿中濃度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。度低，不能用于治療真菌所致尿路感染。尿路感染診斷與治療中國專家共識（尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年版）年版）o 上尿路感染上尿路感染：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物：因不能除外血流感染，故所選擇抗菌藥物不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度不僅需要在尿中有高濃度，血液中也需要保證較高濃度。o 呋喃妥因和磷霉素等

10、藥物可在尿液中具有很高的濃度。呋喃妥因和磷霉素等藥物可在尿液中具有很高的濃度。但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能但其血藥濃度較低，故僅用于治療下尿路感染，而不能用于治療上尿路感染。用于治療上尿路感染。o 左氧氟沙星和左氧氟沙星和-內酰胺類抗菌藥物內酰胺類抗菌藥物的血藥濃度和尿藥濃的血藥濃度和尿藥濃度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿度均高。既可用于治療下尿路感染，又可用于治療上尿路感染。路感染。（二）根據（二）根據PK/PD選擇抗菌藥物選擇抗菌藥物o 濃度依賴性濃度依賴性o 時間依賴性且時間依賴性且PAEPAE較短的抗菌藥物較短的抗菌藥物o 時間依賴性且時間依賴性且P

11、AEPAE較長的抗菌藥物較長的抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物：濃度依賴性抗菌藥物：l包括包括氟喹諾酮類、氟喹諾酮類、氨基苷類、氨基苷類、甲硝唑甲硝唑等等lPAE長；長；l療效評價指標：療效評價指標：AUC024/MIC、Cmax/MIC；l可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；可通過提高最大藥物濃度來提高臨床療效；1.但濃度不能超過最低中毒濃度。但濃度不能超過最低中毒濃度。22【用法用量】【用法用量】1.劑量和給藥方法劑量和給藥方法（1）腎功能正?；颊咧械膭┝浚┠I功能正?；颊咧械膭┝孔笱醴承强诜苿┑某Ｓ脛┝繛?50mg或500mg或750mg，每每2424小時口服一次小時口服一次。左氧氟沙星注

12、射劑的常用劑量為250mg或500mg，緩慢滴注，滴注時間不少于60分鐘，每每2424小時靜滴一次小時靜滴一次；或750mg，緩慢滴注，時間不少于90分鐘，每每2424小時靜滴一次小時靜滴一次。肌酐清除率50mL/min時不需調整用量。肌酐清除率50mL/min時，需調整用量。二、氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應二、氟喹諾酮類藥品的嚴重不良反應（一）重癥肌無力加重重癥肌無力加重所有氟喹諾酮類藥品都有神經肌肉阻斷活性并可能加劇重癥肌無力患者肌無力癥狀。（二）可能不可逆轉的周圍神經病變可能不可逆轉的周圍神經病變周圍神經病變在使用氟喹諾酮類藥品治療后很快就會發生，通常在幾天之內，一些患者盡管已經停用氟喹

13、諾酮類藥品，癥狀卻可以持續一年之久。（三）影響糖尿病患者的血糖控制水平o警告：嚴重不良反應，包括警告：嚴重不良反應，包括肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中肌腱炎和肌腱斷裂，周圍神經病變，中樞神經系統的影響和重癥肌無力加劇樞神經系統的影響和重癥肌無力加劇。o使用氟喹諾酮類藥品，已有報告同時發生致殘和潛在的不可逆轉的使用氟喹諾酮類藥品，已有報告同時發生致殘和潛在的不可逆轉的嚴重不良反應，包括：嚴重不良反應，包括：n肌腱炎和肌腱斷裂肌腱炎和肌腱斷裂n周圍神經病變周圍神經病變n中樞神經系統的影響中樞神經系統的影響o當發生這些嚴重不良反應，應立即停用并避免使用氟喹諾酮類藥品當發生這些嚴重不良反應，應立即

14、停用并避免使用氟喹諾酮類藥品。全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求全身用氟喹諾酮類藥品說明書修訂要求二、增加黑框警告二、增加黑框警告2.時間依賴性且時間依賴性且PAE較短的抗菌藥物較短的抗菌藥物l多數多數-內酰胺類內酰胺類(青霉素類、頭孢菌素青霉素類、頭孢菌素)，林可霉素類；林可霉素類；l抗菌作用與同細菌接觸時間相關，與峰濃抗菌作用與同細菌接觸時間相關，與峰濃度關系不大度關系不大；l在在MIC 45倍時殺菌率即處于飽和；倍時殺菌率即處于飽和；l療效評價指標：血藥濃度超過療效評價指標：血藥濃度超過MIC時間（時間（TMIC)。-內酰胺類：內酰胺類：o 當當濃度濃度4倍倍MIC時，其殺菌作用不再增強

15、；時，其殺菌作用不再增強；o 當當tMIC占給藥間隔占給藥間隔50%60%時，殺菌效果最時，殺菌效果最佳佳o 已達有效治療濃度，進一步增加劑量不一定能提已達有效治療濃度，進一步增加劑量不一定能提高療效。高療效。o 可通過增加給藥次數來提高療效可通過增加給藥次數來提高療效。提提 示示o 例：頭孢呋辛例：頭孢呋辛 t1/2 80min 用法：用法：0.751.5g ivgtt tid 頭孢曲松頭孢曲松t1/2 68h 用法：用法：12g ivgtt qd3.時間依賴性且時間依賴性且PAE較長的抗菌藥物較長的抗菌藥物l大環內脂類（阿奇霉素等）、大環內脂類（阿奇霉素等）、碳青霉烯類碳青霉烯類 （亞胺培

16、南等）、糖肽類（萬古霉素等）；（亞胺培南等）、糖肽類（萬古霉素等）；lPAE較長；較長；l給藥間隔時間可適當延長；給藥間隔時間可適當延長；l療效評價指標：療效評價指標：AUC/MIC。四、抗菌藥物相關指標及影響因素四、抗菌藥物相關指標及影響因素抗菌藥物臨床應用相關指標抗菌藥物臨床應用相關指標 綜合醫院綜合醫院住院患者住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物使用率不超過不超過60%60%門診患者門診患者抗菌藥物處方比例不超過抗菌藥物處方比例不超過20%20%急診患者急診患者抗菌藥物處方比例不超過抗菌藥物處方比例不超過40%40%抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天力爭控制在每百人天40DDD

17、s40DDDs以下以下住院患者使用抗 出院患者使用抗菌藥物總例數菌藥物百分率 同期總出院人數 100%l目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況此項是以病人使用抗菌藥物例數計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數。1.1.住院患者使用抗菌藥物百分率住院患者使用抗菌藥物百分率 釋義頭孢哌酮頭孢哌酮他唑巴坦他唑巴坦4g伏立康唑伏立康唑0.4g+=?左氧氟沙星左氧氟沙星1 DDD頭孢哌酮頭孢哌酮他唑巴坦他唑巴坦1DDD伏立康唑伏立康唑1DDD+=3DDD左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g每日限定劑量：每日限定劑量：Defined Daily Doses2.2.抗

18、菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度抗菌藥物使用強度=100抗菌藥物消耗量（累計DDD數）同期收治患者人天數抗菌藥物消耗量（累計DDD數）所有抗菌藥物DDD數的和。同期收治患者人天數同期收治患者人數同期患者平均住院天數nn：是指每：是指每100100人天中消耗抗菌藥物的人天中消耗抗菌藥物的DDDDDD數。數。舉例 呼吸科呼吸科1個月收治個月收治100名患者，平均住院名患者，平均住院10天。天。每位患者均用：頭孢哌酮舒巴坦每位患者均用：頭孢哌酮舒巴坦1.5g bid+左氧氟左氧氟沙星沙星 0.4g qd，共用，共用8天。天。頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮舒巴坦DDDs：4g；左氧氟沙星；左氧氟沙星DDDs：0

19、.5g。累計累計DDD數數=（3g/4g+0.4g/0.5g）*8*100=1240 住院人天數住院人天數=100*10=1000 使用強度使用強度=1240/1000*100=124降低抗菌藥物使用率的方法降低抗菌藥物使用率的方法o 嚴格抗菌藥物使用指針嚴格抗菌藥物使用指針：對可用可不用抗菌藥對可用可不用抗菌藥物的患者堅決不用。物的患者堅決不用。o 擴大收治非感染病種：擴大收治非感染病種：腫瘤化療患者、支氣管腫瘤化療患者、支氣管哮喘患者等。哮喘患者等。降低抗菌藥物使用強度的方法降低抗菌藥物使用強度的方法o 減少抗菌藥物聯用：減少抗菌藥物聯用：嚴格抗菌藥物聯用指針。嚴格抗菌藥物聯用指針。o 縮短抗菌藥物的療程?？s短抗菌藥物的療程。o 避免超劑量使用抗菌藥物。避免超劑量使用抗菌藥物。參考指南o 中國泌尿外科疾病診斷治療指南中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版版）o 尿路感染診斷與治療中國專家共識（尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015年年版）版）o 抗菌藥物臨床應用指導原則（抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）年版）