最新醫院護理安全警示教育培訓

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1、護理安全警示教育護理安全警示教育 2014年年 7 月月護理不良事件：因護士責任心不強、護理不良事件：因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度，不執行操作規程、不執行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發或未引發投訴造成嚴重傷害，引發或未引發投訴糾紛的事件。糾紛的事件。事件事件1:22:00一患兒以發燒收入傳染一患兒以發燒收入傳染病病房，入院后兩名護士給予入院介病病房，入院后兩名護士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意紹，并告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨打開。早晨6點護士巡視病房，發現紫點護士巡視病房，發現紫外線燈開著，

2、趕緊關了，并問了一句：外線燈開著，趕緊關了，并問了一句：什么時間打開了？事后，患兒和陪人什么時間打開了？事后，患兒和陪人發生了不同程度的不良反應，多次到發生了不同程度的不良反應，多次到醫院要求賠償。醫院要求賠償。分析原因：分析原因：1、紫外線的開關安裝的位置不合適。、紫外線的開關安裝的位置不合適。2、護士巡視不到位。、護士巡視不到位。3、護士的安全意識不強。、護士的安全意識不強。事件事件2：一患者做：一患者做B超檢查顯示有超檢查顯示有尿，但患者自述排不出，于早晨尿，但患者自述排不出，于早晨7點行導尿術。晨會點行導尿術。晨會8點護士交班說：點護士交班說：患者行導尿術后無尿液排出。交患者行導尿術后

3、無尿液排出。交班后到患者床前查看，發現尿管班后到患者床前查看，發現尿管和尿袋內無尿液。檢查后發現導和尿袋內無尿液。檢查后發現導尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿管的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排出。尿液順利排出。分析原因：分析原因：1、護士未按操作規程進行操作。、護士未按操作規程進行操作。2、操作結束后，未有尿液排出，應、操作結束后，未有尿液排出，應查找原因。查找原因。3、患者、患者1小時沒有尿液排出，應該小時沒有尿液排出，應該報告醫生，及時處理，應考慮患者報告醫生，及時處理，應考慮患者病情異常。病情異常。事件事件3：患者常規輸液，液體未滴完，患者常規輸液，液體未滴完，護士拔了針（情況一患者未掛

4、輸液卡，護士拔了針（情況一患者未掛輸液卡，情況二患者懸掛輸液卡），發現還有情況二患者懸掛輸液卡），發現還有液體后給患者解釋，并重新進行輸液。液體后給患者解釋，并重新進行輸液。分析原因：分析原因：1、護士未做好三查七對。、護士未做好三查七對。2、護士未執行操作流程。、護士未執行操作流程。輸液流程：醫生下長期醫囑輸液流程：醫生下長期醫囑 主班護士主班護士轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫轉抄到治療本上并與治療班護士查對醫囑囑 護士抄寫護士抄寫巡視卡巡視卡和輸液貼和輸液貼 治療治療班護士查對姓名、藥物，配制藥液班護士查對姓名、藥物，配制藥液 責責任護士再次查對姓名、床號，進行輸液任護士再次查對姓名、

5、床號，進行輸液操作，在巡視卡上簽名，注明時間操作，在巡視卡上簽名，注明時間 護護士更換液體，士更換液體，每瓶要簽名每瓶要簽名注明時間注明時間 液液體滴完，查看巡視卡，拔針。體滴完，查看巡視卡，拔針。事件事件4：一位甲狀腺術后的病人，：一位甲狀腺術后的病人，感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去感覺憋悶，醫生吩咐護士帶其去走廊活動，次日清晨，病人窒息走廊活動，次日清晨，病人窒息死于床上。護士承擔所有的責任。死于床上。護士承擔所有的責任。分析原因分析原因:1、護士首先執行了口頭的、護士首先執行了口頭的錯誤的醫囑。錯誤的醫囑。2、未及時巡視病房。、未及時巡視病房。事件5：有一位年過花甲的男性病人，到一個職工醫

6、院看病，醫生醫囑：青霉素試敏。護士嚴格按操作規程配置了試敏液并做了試敏。結果“陰性”。按醫囑為病人靜點青霉素。扎上針不一會兒，病人感覺心慌、心難受，呼吸費勁，護士趕緊叫來了醫生，醫生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結果無效死亡。家屬不能接受這一事實，申請醫療鑒定，專家討論認定病人死于“青霉素過敏”。并認為，護士操作無誤，但醫生、護士對病人的病情估計不足，診斷有誤是病人死亡的原因。假如當時就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗結果陰性的人群當中，仍然有7%的人有發生過敏性休克的可能。事件6：一位個體醫生，用挺便宜的價格買了一批“

7、先鋒霉素5號”。一天，他病了，他躺在自己診所的診察床上，自己為自己靜點他自己診所的剛買的“先鋒霉素5號”。不一會兒他夫人從里屋出來，發現丈夫靜靜的躺在床上沒動靜，走進一看：已經死了。結果：個體醫生買進的、價格便宜的“先鋒霉素5號”安瓶內實際裝的是“青霉素”，而標簽卻是“”先鋒霉素5號。提示：護士有職業護士證不假，但是，當不知道藥物的確切來源時，千萬不要隨便為別人注射藥物，出事就糟糕了。保護自己是最重要的。事件7：有個鼻中隔術后患者，主班護士處理術后長期醫囑時只抄寫了一張輸液卡，而未按醫囑更改治療單，而當天全科總醫囑已核對過了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常規核對醫囑，致使患者兩天未用止血

8、藥，她們執行的仍然是術前的長期醫囑！好在患者并未出現切口出血的情況。教訓：1.處理醫囑時要養成好習慣，先轉抄各種執行單，核對后再簽字。2.任何時候不要有僥幸心理，查對制度不能走過場。事件8：有個護士上夜班，很忙，給病人的腳上打上甘露醇，也沒巡視，到拔針時，病人的注射部位都腫了，甘露醇都輸在血管外，也沒處理，到第二天，病人的腳又紅又腫又癢，上白班的護士給他馬上用50%的硫酸鎂持續濕敷，一直敷了3天，才消腫，沒導致壞死。防范措施：如果護士忙得實在顧不上巡視，可在輸液時對病人及其家屬說：“輸液處千萬不能腫！否則會壞死！”如此，若輸液處有滲漏，病人家屬會心驚膽顫地跑來告訴你：腫了！”經驗是：忙時，有勞

9、家屬代觀察！1、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家醫院一名護士在給常州一家醫院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經醫院積極救治，但病人還是不治而了病人的靜脈，雖經醫院積極救治，但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。亡。護士未做好三查七對。2、有一位無名高熱病人，極度衰竭，、有一位無名高熱病人，極度衰竭，“惡液質惡液質”狀態。狀態。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。一日，病人煩躁，進修醫生醫囑：冬眠靈一支肌肉注射。一位老一點的護士值班。護士說：醫生，請你寫上劑量。一位老一點的護

10、士值班。護士說：醫生，請你寫上劑量。醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生急眼了：讓你打一支就打一支，你是醫生還是我是醫生！護士拿了一支醫生！護士拿了一支50mg的冬眠靈給病人肌肉注的冬眠靈給病人肌肉注射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。射。結果病人血壓下降，再也沒升上來。3、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜、一位護士，把止血帶扎在一個女孩右手腕上準備靜點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女點，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒回來。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過了一會兒，另外一位護士發現女孩的靜點沒扎上

11、，負責任的為女孩扎上了位護士發現女孩的靜點沒扎上，負責任的為女孩扎上了靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一靜點。輸液結束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫個小孩跑來找女孩的媽媽，說：為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。從此，女孩失去了右手。4、醫院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電、醫院停電后，護士把嬰兒放在暖氣片上，后來電后后嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。5、一病人請假到時間

12、了未歸，護士沒有及時催返，、一病人請假到時間了未歸，護士沒有及時催返，病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬，沒有采取任何措施。有采取任何措施。6、香港瑪嘉烈醫院發生護士燙傷男嬰事件，院方、香港瑪嘉烈醫院發生護士燙傷男嬰事件，院方成立調查小組結果批評該名護士成立調查小組結果批評該名護士“走快捷方式走快捷方式”，只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正只用手掌無用手肘試水溫，鑄成大錯。采取的改正措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓措施是購入洗澡用的溫度計，檢討護理程序，培訓及監督年資較淺護理人員。及監督年資較淺護理人員。真實案例：新生嬰兒

13、洗澡被燙傷 事發在今年2月28日上午，廣東省深圳市龍崗坂田雪象醫院。新生兒父母稱兒子剛出生不到一天，被護士抱去洗澡時不慎燙傷嚴重，目前正在市二醫院重癥監護室治療。燙傷面積為7%小嬰兒的屁股兩側均被嚴重燙傷7 7、有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難、有一位年輕帥氣的男性糖尿病病人，饑餓難忍，很難控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他控制飲食，也就很難控制病情，本人很痛苦。一天他和一位護士交流：醫生，求你治好我的病吧。護士說：和一位護士交流：醫生，求你治好我的病吧。護士說：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人說：那我就得餓著嗎，護

14、士說，那可不，吃多了就不行！就得餓著嗎，護士說，那可不，吃多了就不行！那時是那時是8080年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說年代中期，還沒有整體護理和健康教育的說法。結果，病人自殺了。法。結果，病人自殺了。8 8、2009.052009.05北京海淀區一北京海淀區一2020歲青年從移植艙內走出自殺。歲青年從移植艙內走出自殺。醫院給予賠償，理由是護士未及時發現心理變化，給醫院給予賠償，理由是護士未及時發現心理變化，給予指導，從移植艙內出走未及時發現。予指導，從移植艙內出走未及時發現。9、在同一個病房住著兩位年輕的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗戶，陽光照射進來，床上很熱，她和另一位女病人開

15、玩笑：咱倆換床吧。好吧。兩個人換了過來。兩位女性病人同時需要輸血，分別是O型血和B型血。護士推著治療車來了，車上放著兩袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。護士按印象中的病人應該住的床位，麻利的為兩位病人輸上了血。不一會兒，一位女病人喊到：我腰疼的厲害！結果大家知道了吧？輸錯血了，其中一位病人發生了溶血反應。10、一位手術后病人死于心臟病突發。醫生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發現病人的心電圖提示“心動過緩”，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫生每天查房時都要看一下體溫單的生命體征。醫生也太粗心了。我不敢說護士有什么責任，但據說，有很多護士每天在測量病人體溫時并不測病

16、人的脈搏，只是靠目測病人的狀態來估計脈搏的次數。這樣的護士出事故是必然的，不出事故才是偶然的。護理不良事件的發生原因：1、責任心不強，對病人關愛不夠。2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。3、違反護理制度（查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度，交接班制度）操作規程（輸液流程、吸氧，手衛生等）。4、醫患溝通、護患溝通不到位。5、其他因素。從中應該吸取的經驗和教訓1.操作過程中專心致志，操作結束再查一下是否一切已處置妥當。2.患者有異常征象，即使醫生在旁邊也應匯報并記錄。3.健康指導應體現人文關懷，并了解患者的理解和接受能力。4.各種操作前切記查對姓名，并向病號說明床位不可隨意調換。5.常用藥物的劑

17、量應牢記，對不熟悉的藥物應向醫生核對劑量。6.特殊藥物輸注過程加強觀察，并向患者及家屬作必要的宣教以協助觀察。7.藥物過敏試驗陰性者輸液過程也應加強觀察，首次輸液速度應先調慢，觀察一段時間無反應再調整速度。實在忙不過來時，請家屬協助觀察。8.對你記錄的每個數據負責。9.病情觀察是護士最富挑戰性的一項工作，它需要豐富的學識、敏銳的觀察力和對患者高度負責的精神。10.除搶救過程外不執行口頭醫囑！執行口頭醫囑后及時請醫生補醫囑！11.不要為任何人注射來源不明的藥物。12.明確不執行的醫囑及時請醫生“DC”。13.手術過程中“要求醫生必須針不能離針持,不能離手,不能空針送回”；“關腹前和關完腹、縫合切

18、口完畢都要仔細清點各數”。14.牢記250ml液體加鉀不超7.5ml，500ml液體加鉀不超15ml。15.藥盒里的藥也有裝錯的時候，抽藥前、抽藥后、用藥前切記保留安剖查對。海恩法則海恩法則：是德國飛機渦輪機的發明者德：是德國飛機渦輪機的發明者德國人帕布斯國人帕布斯海恩提出一個在航空界關于飛海恩提出一個在航空界關于飛行安全的法則。海恩法則指出行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴每一起嚴重事故的背后，必然有重事故的背后，必然有29次輕微事故和次輕微事故和300起未遂先兆以及起未遂先兆以及1000起事故隱患。起事故隱患。海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量海恩法則強調兩點：一是事故的發生是量的積累

19、的結果；二是再好的技術，再完美的積累的結果；二是再好的技術，再完美的規章，在實際操作層面，也的規章，在實際操作層面，也無法取代人無法取代人自身的素質和責任心。自身的素質和責任心。根本問題分析法：根本問題分析法：問題：發生了什么事？問題：發生了什么事？原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。原因：事情為什么會這樣發生？多問幾個為什么。措施：如何可預防再次發生類似事件措施：如何可預防再次發生類似事件?輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么不知道還不知道還有液體，沒找到，為什么有液體，沒找到，為什么按照操作規程該有巡視按照操作規程該有巡視卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護是護士不想寫還是不知道要寫？我們有流程嗎？護士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且士都會嗎？結果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規范的去做。人人都會，都按規范的去做。護理工作環環相扣！護理工作環環相扣！護理安全人人有責！護理安全人人有責！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何階段、任何護理人員都是關鍵！任何不良事件都是可以預防的任何不良事件都是可以預防的!