梗阻性黃疸護理查房

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1、 梗阻性黃疸護理查房 王月仙王月仙目錄梗阻性黃疸疾病知識1 1病例分析2 23 34 45 56 6相關護理措施健康教育 相關護理診斷 護理目標2Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。梗阻性黃疸的定義黃疸黃疸的概念：血清總膽紅素水平1.5mg/dl(或25.6mol/L)時，皮膚、鞏膜出現黃染體征稱為：黃疸；即高膽紅素血癥，可出現在膽紅素代謝的任何一個環節上的障礙。梗阻性黃疸是由于各種原因引起的膽汁排泄障礙，從而引起膽 汁在肝內淤積的一種病變，主要表現為全身皮膚，鞏膜黃 染，血膽紅素明顯升高，其癥狀有：皮膚色澤改變、皮膚瘙癢，腹痛，發熱、寒戰，

2、尿、糞色澤改變。3Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。梗阻性黃疸的良性病因膽管結石膽管結石 膽囊結石膽囊結石4Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。梗阻性黃疸的病因良性病因良性病因l1.結石：膽總管、肝總管、肝管、肝內膽管（最多見）l2.炎癥：重癥膽管炎、急性即慢性胰腺炎、術后膽管狹窄、膽總管周圍粘連l3：遺傳：先天性膽道閉鎖l4：腫瘤：腺癌、乳頭狀癌、囊腺癌、纖維癌、平滑肌癌等。很少見l5.寄生蟲：蛔蟲、華枝睪吸蟲5 惡性病因惡性病因l 1.肝癌l 2.膽總管癌l 3.膽囊癌，發現即已晚期l

3、 4.壺腹周圍癌，黃疸出現較早l 5.胰頭癌，可切除，52%無痛黃疸l 6.十二指腸乳頭癌l 7.腹腔內淋巴結轉移l 8.周圍臟器腫瘤壓迫（如胃癌）梗阻性黃疸的病因梗阻性黃疸的病因Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。梗阻性黃疸的治療姑息手術：適用于晚期膽囊癌（Nevin 期）引起的梗阻性黃疸，十二指腸梗阻等。7一般資料分析性別：男民族：漢族年齡：78歲 婚姻：已婚籍貫：寧夏靈武市職業：無入院后查體：體溫入院后查體：體溫 36.36.8 8 脈脈搏搏 8484次次/分分 呼吸呼吸 2 21 1次次/分分 血血壓壓 1 12020/8080mmH

4、gmmHg，發育正常，營，發育正常，營養養良好良好，神志，神志清楚，清楚，心肺未見明心肺未見明顯異常，神經系統查體未見明顯顯異常，神經系統查體未見明顯陽性體征，陽性體征，查體查體合作。合作。姓名：劉文玉入院查體9患者病史主訴現病史既往史患者自述3天前無明顯誘因出現上腹部脹痛，呈間歇性鈍痛，可忍受，伴背部放射痛。鞏膜及皮膚黃染明顯，無寒戰高熱，四肢皮膚無瘙癢。無頭暈頭痛，無胸悶氣短，無反酸噯氣，無惡心嘔吐。小便色深黃，大便正常。遂就診于靈武市人民醫院醫院，腹部B超聲提示：肝內彌漫性病變；膽囊切除；肝外膽管擴張、膽囊結石？脾大；雙腎囊腫。但全身皮膚逐漸黃染，今患者為求進一步診治來院就診，門診以”梗

5、阻性黃疸、膽管結石“收住我科。病程中，患者精神可，神志清，納差，尿深黃，大便正常。近期體重無明顯變化。上腹痛三天，伴皮膚鞏膜黃染平素健康狀況體健，否認高血壓，糖尿病、冠心病病史，否認肝炎史；自述40年前因腸結核于當地醫院行手術治療（具體不詳）；10年前因膽囊結石于我院行腹腔鏡下膽囊切除術，術后治愈出院；否認外傷史；否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。10患者病史個人史婚育史家族史已婚，已婚，配偶體健。配偶體健。育育2 2子子4 4女，均體健女，均體健出生在出生在寧夏靈武市寧夏靈武市，久，久居居寧夏靈武市，寧夏靈武市，居住情居住情況較好，無疫區、疫情、況較好，無疫區、疫情、疫水接觸史，無化學物

6、疫水接觸史，無化學物質、放射物質、有毒物質、放射物質、有毒物質接觸史，吸煙質接觸史，吸煙史史：有、：有、吸煙時間吸煙時間5050年，平均年，平均1010支每天，未戒煙；飲酒支每天，未戒煙；飲酒史：無。史：無。無家族類似遺傳病無家族類似遺傳病史史；無傳染病史無傳染病史。父親已故，死因不父親已故，死因不詳，母親已故，死詳，母親已故，死因不詳。其他：無因不詳。其他：無11Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施一.護理診斷：疼痛：與梗阻性黃疸，急性膽囊炎，及術后疼痛有關。護理目標：病人疼痛得到控制或緩解。護理措施：減輕或控制疼痛

7、(1)臥床休息。(2)取合適的體位，采用下肢彎曲仰臥位或側臥位等舒適體位以減輕腹痛(3)禁食，胃腸減壓及指導患者進行有節律的深呼吸放松，轉移注意力。(4)可遵醫囑通過口服，注射等給予消炎利膽，解痙或止痛藥。護理評價：病人腹痛是否得到緩解，能否敘述自我緩解的方法。12Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施 二.護理診斷 有皮膚完整性受損的危險：與膽管梗阻致皮膚黃疸有關。護理目標：.患者皮膚未有所破損。護理措施：防止皮膚破損。（1）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，防止潮濕，保持干燥。（2）皮膚護理，入院后其剪短指甲，囑其勿抓

8、撓皮膚，以免造成破潰，繼 發感染，穿柔軟棉質內衣，每日用清水清潔皮膚，涂抹甘油潤滑皮膚 （3）積極配合用藥治療，減輕皮膚黃染。護理評價：患者的皮膚黃染是否得到消退或皮膚是否完好。13Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施 三.護理診斷：焦慮：與膽道疾病反復發作和擔心治療效果有關。護理目標：患者水情緒穩定，能正視疾病帶來的不適，積極配合治療。護理措施：（1）心理護理：跟患者講解手術相關知識緩解患者緊張心緒，使之積極配合 （2）鼓勵病人及其家屬樹立戰勝疾病的信心，只要注意勞逸結合，情緒 穩定，是可以完全正常工作和生活的。護理

9、評價：患者是否消除焦慮或是否增強信心治療。14Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施四.護理診斷：知識缺乏：缺乏梗阻性黃疸術后的康復知識。護理目標：患者能復述有關術后的康復知識。護理措施：（1）選擇低脂、高糖、高蛋白、高維生素易消化飲食，避免暴飲暴食。養成良好 的飲食和休息習慣；（2）活動：堅持適宜的體育鍛煉，增強體質和抗病能力；（3）不適隨訪：由于膽管結石復發率高，若有腹痛，發熱，黃疸 等時應及時就診。15Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施

10、（4）帶管回家宣教：傷口處保持清潔，可用干凈的溫水毛巾輕擦;引流袋要雙固定，站立行走時其位置要低于傷口位置；按時更 換引流袋；注意引流液是顏色、量、性質，如有異常及時到 醫院就診。護理評價：患者能否復述有關術后康復知識，能否配合治療和護理。16Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施五，護理診斷：潛在并發癥：腹腔感染，吸入性肺炎等。護理目標：未發生并發癥或并發癥得到預防、被及時發現和處理 護理措施：（1）術后囑病人臥床休息1-2d，重癥者適當延長臥床時間，2d 后下床活動，14d 內避免劇烈活動，以免導管滑脫 （2）改善和

11、糾正凝血功能：遵醫囑予以維生素K1 10mg肌內注射，每日兩次 （3）保持胃管，引流管，T管通暢，注意各種引流液的顏色，性狀，引流量17Copyright 2012 Andy Guo.All rights reserved。相關護理診斷，目標，措施 （4）.患者禁食期間做好口腔護理，口渴難忍時可用少量白開水漱口，囑其吐出，勿咽下，或用干棉簽蘸水濕潤嘴唇；護理評價：病人是否發生腹腔感染，吸入性肺炎或能否及時發現和處理以發生腹腔感染，吸入性肺炎。18ERCP 是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母是經內鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母（Encoscopic Retrograde Encoscopic

12、Retrograde Cholangiopancreatography,ERCPCholangiopancreatography,ERCP）是在內）是在內鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從鏡下經十二指腸乳頭插管注入照影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術。而逆行顯示胰膽管的造影技術。ERCP術前準備 術前禁食8小時禁水4小時 監測血生化、凝血時間、血常規 術前胃鏡檢查 碘過敏試驗 右手臂淺靜脈留置針留置 心理護理 術前穿開衫取下假牙等金屬物品 根據醫囑術前使用止痛針、鎮靜劑、消泡劑等正對乳頭插管（左上方有一乳頭旁憩室）ERCP顯示膽總管結石顯示膽總管結石手術當天 術后患者返回病房。手術方式：EP

13、CP+EST+網籃取石 麻醉方式：靜脈麻醉 問題？無膽汁引出護士應該怎么做？無膽汁引出護士應該：查看鼻膽管固定情況，有無滑脫，有無非計劃性拔管發生。如果無上述情況，首先用針筒回抽，查看是否引流通暢，如果引流通暢，可能是負壓引流袋密閉性不良。如果針筒回抽仍無膽汁，用手電筒查看鼻膽管是否有盤在口中。遇到上述情況不能強行送管或對鼻膽管進行加壓沖洗。以上處理無效立即通知醫生，需要去DSA室查看鼻膽管留置情況。ERCP術后護理 術后常規禁食術后常規禁食1 1天，次日血淀粉酶正常后可進天，次日血淀粉酶正常后可進米湯后逐漸過度低脂半流質。米湯后逐漸過度低脂半流質。根據醫囑用藥、吸氧心電監護、沖洗鼻膽管、根據

14、醫囑用藥、吸氧心電監護、沖洗鼻膽管、引流的膽汁應計量。引流的膽汁應計量。妥善固定鼻膽管，以免脫落。妥善固定鼻膽管，以免脫落。鼻膽管引流不宜超過鼻膽管引流不宜超過1 1周，否則應改用膽管塑周，否則應改用膽管塑料支架引流術料支架引流術 鼻膽管固定方法 用3M彈力加壓膠布 鼻膽管近鼻孔處用紅油筆做一標記，用剪刀剪成T形固定于鼻翼處;第二條膠布5CM固定管于面頰處，管子再從耳朵下緣往上緣繞一到二圈，松緊均以患者舒適為宜。每天更換膠布一次。膽汁引流的觀察 正常膽汁：金黃色或深褐色 長期膽道梗阻：深黃色或醬油色 梗阻緩解后顏色逐漸為淡黃色 膽汁量正常300ml日 無腹痛發熱說明引流通暢梗阻性膽管炎局部抗炎

15、作用梗阻性膽管炎局部抗炎作用引流突然中引流突然中斷斷術術后有后有細細小小結結石石殘殘留留泥沙泥沙樣結樣結石石沖沖洗洗哪些情況下要鼻膽管沖洗沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁每日引流量每日引流量100ml鼻膽管沖洗如何操作？遵醫囑每日予鼻膽管沖洗兩次，沖洗前先用注射器抽出膽管內殘存的膽汁，再進行沖洗。嚴格無菌操作，沖洗前消毒接口。沖洗開始時候滴速30dmin，觀察有無腹痛，逐漸加快60dmin。沖洗后要詳細記錄沖洗所用的藥物名稱，沖洗液量及抽出膽汁的性質、是否清亮，抽出液體的量等。ENBD引流效果及拔管指征引流效果 膽汁的引流量、顏色 黃疸消退時間 血清膽紅

16、素下降幅度 體溫 血象 腹痛拔管指征 黃疸基本消退 血象正常、體溫正常 肝功能正常 無腹痛ERCP術后護理病情觀察ERCP術后并發癥護理急性胰腺炎急性胰腺炎表現為：腹痛、腹脹、發熱、惡心嘔吐、血尿淀粉酶升高處理原則：禁食、胃腸減壓、制酸、抑制胰腺分泌、抗感染治療感染主要為膽道感染感染主要為膽道感染ERCP術前術后都應該使用抗生素，術中嚴格無菌操作病情觀察：血常規變化、畏寒、發熱、黃疸、腹膜刺激癥狀出血出血臨床表現為黑便和嘔血按上消化道出血進行處理穿孔穿孔臨床表現為：腹痛、腹部膨隆、腹膜刺激征、發熱X片示：膈下游離氣體處理原則：對于微小穿孔采取禁食禁水，胃腸減壓、靜脈營養、抗生素使用，病情觀察等保守治療。發生大穿孔或大出血的立即行外科手術治療。謝謝！