臨床法醫學腹部毀傷課件

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1、臨床法醫學腹部毀傷2022-12-281臨床法醫學第十二章腹部損傷遵義醫學院 余艦臨床法醫學腹部毀傷 人體重傷鑒定標準 第三十七條其他對于人體健康的重大損傷是指上述幾種重傷之外的在受傷當時危及生命或者在損傷過程中能夠引起威脅生命的并發癥，以及其他嚴重影響人體健康的損傷。第六十七條胃腸膽道系統破裂穿孔。第六十八條肝脾胰等器官破裂；因操作致使這些器官形成血腫、膿腫。2022-12-282臨床法醫學腹部毀傷 人體重傷鑒定標準 第七十一條腹部損傷致成腹膜炎、敗血癥、腸梗阻或者腸瘺等。第七十二條腹部損傷致使腹腔積血，須手術治療。第八十七條損傷引起創傷性休克、失血性休克或者感染性休克。2022-12-28

2、3臨床法醫學腹部毀傷 人體輕傷鑒定標準（試行）第三十五條腹部閉合性損傷確證胃、腸、肝、脾或者胰損傷。2022-12-284臨床法醫學腹部毀傷2022-12-285 第一節概述 面積較大、機會多，可以是鈍器、銳器或火器，造成腹部的閉合性損傷或開放性損傷。一、分 類 分為開放性和閉合性損傷。二、常見的臨床表現 腹痛是腹部損傷最常見癥狀，多為受傷部位局限性疼痛、腫脹。開放性創口有局部疼痛和出血。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-286 內臟器損傷破裂時，引起強烈的腹膜刺激癥狀，易發生休克。常常有劇烈的腹痛、壓痛、反跳痛、腹肌板樣強直、腸鳴音減弱或消失，有時可出現移動性濁音。如有胃內氣體進入腹腔，膈下

3、有游離氣體，可使肝濁音界消失。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-287 三、腹部損傷的檢查 1損傷局部的檢查檢查時必須細致、全面，以免遺漏。(1)損傷或瘢痕的部位：根據解剖標志進行描述和記錄，要求定位準確。(2)損傷或瘢痕的大小和性狀：由于法醫學鑒定時傷口多已愈合，因此對瘢痕的檢查尤為重要，應細致觀察瘢痕的走行、形狀、類型和邊緣等。創口長度是損傷程度評定的依據之一，必須準確測量。2輔助檢查常用的輔助檢查有X線、CT、超聲波和磁共振等。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-288 第二節腹壁損傷 一、損傷原因和機制 二、臨床表現 單純的腹壁軟組織損傷臨床表現較輕，多為局限性受傷部位疼痛、腫脹。開放性

4、創口有出血。如疼痛明顯，血壓、呼吸、脈搏、體溫等出現異常變化，則應進行一些必要的化驗檢查，如血紅蛋白、紅細胞計數，白細胞計數分類等。X線可了解腹部有無游離氣體，提示有無空腔器官破裂。CT檢查腹部可以明確有否空腔臟器穿孔破裂或實質器官損傷出血。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-289 三、法醫學鑒定(一)損傷認定 鈍器打擊腹部可引起腹壁損傷，但若在打擊時，腹壁處于松弛狀態加上衣褲的襯墊，腹壁外表可無損傷痕跡，對此，有無腹部損傷就難以認定。但仍應仔細檢查有無腹腔內臟器損傷。銳器損傷腹部時，不可因兇器太短而排除內臟受損的可能。因腹壁柔軟，兇器到達深度，往往超過兇器的長度。(二)損傷程度評定臨床法醫學

5、腹部毀傷2022-12-2810 第三節胃腸損傷 一、胃損傷(一)損傷認定(一)損傷原因和機制 胃因有肋弓的保護且胃壁較厚、活動度大、柔韌性好，故胃損傷在閉合性腹部損傷中少見，但多見于開放性腹部損傷中。胸部及上腹部的銳器傷或槍彈穿透傷常傷及胃。胃在飽餐后呈膨脹狀態，受到擠壓或沖擊更容易造成損傷。1閉合性胃損傷 2開放性胃損傷 3化學性胃損傷臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2811(二)臨床表現 1胃損傷的表現和體征取決于損傷的范圍和程度，以及是否伴有毗鄰臟器的損傷。主要癥狀為腹痛和出血，腹膜刺激征是主要出現的體征。2非穿透性輕度胃損傷。3胃破裂損傷時，有強烈的腹膜刺激癥狀，易發生休克。4胃發

6、生化學性損傷時，有胃、食管燒灼感，惡心、嘔吐，上腹部疼痛等。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2812 二、十二指腸損傷(一)損傷原因和機制 1穿透性損傷發生在十二指腸的任何部位，多為上腹壁穿通傷引起，如銳器傷、槍彈傷，常伴有鄰近臟器損傷 2鈍挫傷如車禍時車輛方向盤或其他物體將十二指腸水平段擠壓于脊柱上；或暴力將處于緊閉的幽門與蔡氏韌帶之間的十二指腸內壓力驟升而發生脹裂。損傷的部位常發生于十二指腸的降部及橫部。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2813(二)臨床表現 1十二指腸挫傷如腸壁挫傷、血腫等，臨床表現往往有腹及腰背部持續性及較固定的疼痛、惡心、腹脹等。嘔吐物中可有膽汁。2十二指腸前壁穿

7、破傷腸液流人腹腔內，臨床表現與胃破裂穿孔相似，右腹部有逐漸加重的疼痛，可有強烈的腹膜刺激癥狀，腹肌板樣強直、腸鳴音減弱或消失、肝濁音界縮小，膈下游離氣體，休克等。3十二指腸腹膜后破裂傷腸腔內的內容物、氣體、膽汁、胰液等進入腹膜后的疏松組織內，并向腎周圍以及沿升結腸旁溝向盆腔擴散，可引起嚴重的腹膜后感染。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2814 三、小腸損傷(一)損傷原因和機制 1非穿透性小腸損傷(1)直接暴力致小腸損傷的原因：擠壓：外力作用于腹壁，將腸管擠壓在較堅硬的脊椎體及骶岬上，使小腸裂傷；撕裂：外力作用于腹壁，引起小腸腸管及其系膜撕裂；壓傷：腹部受壓，腸內壓驟升，使充滿氣體和液體的小腸

8、突然破裂。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2815(2)間接暴力按腹部受到外力的程度和方式不同，可造成小腸腸壁不同程度的損傷，如腸壁挫傷、肌層出血和破裂等。當腹腔受到震動，隨著體位的突然改變，使小腸位置改變的程度超過其正常范圍時，導致小腸管或其系膜撕裂或斷離、小腸扭轉。2穿透性小腸損傷穿透性小腸損傷多見于銳器及槍彈傷。3其他有時在腹壁穿透性損傷中，雖未直接損傷小腸，但由于腹膜已被穿破，小腸可從創口處膨出體外，受到嚴重污染；或因腸段膨出后受到絞窄致血供障礙，出現腸段壞死。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2816(二)臨床表現 1單純的腸壁挫傷 2腸穿孔、腸斷裂當腸穿孔或斷裂 遠段小腸穿孔、破

9、裂，由于腸內容物的化學性刺激小，癥狀與體征的發生及發展緩慢，常造成診斷延誤，應引起重視。3腸扭轉及腸系膜損傷臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2817 四、結腸與直腸損傷(一)損傷原因和機制 1結腸與直腸的非穿透性損傷 2結腸與直腸的穿透性損傷(二)臨床表現 1結腸與直腸損傷的臨床表現 腹痛，常伴有惡心、嘔吐及便血。典型的體征為全腹肌緊張，壓痛、反跳痛，腸鳴音消失。2直腸損傷 如損傷位于腹膜反折之上，傷者的表現基本與結腸損傷相似。如在腹膜反折之下的直腸損傷，傷者表現嚴重的直腸周圍感染，而無腹膜炎表現。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2818 五、法醫學鑒定(一)損傷認定 1確證有腹部外傷史

10、2腹部空腔臟器穿透性損傷 根據其銳器及槍彈傷所致的創道，如果經手術探查，更容易確診。3腹部閉合性損傷所致的腹腔空腔臟器損傷應根據臨床表現和體征，并結合實驗室及有關輔助檢查。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2819 4輔助檢查(1)腹部x線平片(2)纖維胃、腸鏡(3)腹腔穿刺(4)直腸指檢(5)直腸鏡和乙狀結腸鏡(6)其他如B超、CT、MRI等均有助對腹腔空腔器官損傷的診斷。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2820(二)損傷程度評定 1重傷：(1)腹部損傷致胃、腸、膽道系統穿孔、破裂；(2)腹部損傷致腹膜炎、敗血癥、腸梗阻需手術治療的或腸瘺等；(3)腹部空腔臟器損傷致腹腔積血，需手術治療；(

11、4)腹部損傷引起創傷性休克、失血性休克或者感染性休克；(5)胃化學性損傷引起嚴重進食障礙，需手術治療的。臨床法醫學腹部毀傷 2屬輕傷：(1)腹部穿透創未傷及內臟器官或者重要血管、神經；(2)腹部閉合性損傷確證有胃、腸等挫傷；(3)胃化學性損傷引起輕度進食障礙。2022-12-2821臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2822(三)傷殘程度評定 1交通事故 胃或者腸部分切除屬八級傷殘；胃或者腸破裂修補屬十級傷殘。2工傷標準 全胃切除屬三級傷殘；胃或者小腸切除12屬七級傷殘；胃或者小腸部分切除屬八級傷殘；胃或者腸破裂修補屬十級傷殘。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2823 第四節肝脾損傷 一、肝

12、損傷(一)損傷原因和機制 開放性損傷多是尖刀等銳性物體直接刺人肝造成。閉合性損傷是直接或間接作用于胸腹部的鈍性暴力所致。肝破裂可按其形態及發生部位、范圍而分3種類型：被膜下破裂；中央型破裂；真被膜下破裂：臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2824 一、肝損傷(一)損傷原因和機制 開放性損傷多是尖刀等銳性物體直接刺人肝造成。閉合性損傷是直接或間接作用于胸腹部的鈍性暴力所致。肝破裂可按其形態及發生部位、范圍而分3種類型：被膜下破裂；中央型破裂；真被膜下破裂：(二)臨床表現 肝損傷的臨床表現主要是腹腔內出血及腹膜刺激癥狀。真性破裂多有大量出血，傷者呈失血性休克表現，若出血不多，傷者可只感上腹疼痛，偶

13、有惡心嘔吐。中央型破裂及被膜下破裂因出血不流入腹腔，傷者感肝區脹痛、上腹腫塊，若壞死肝組織繼發感染，形成膿腫，則有肝膿腫臨床表現。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2825 二、脾損傷(一)損傷原因和機制 脾破裂可分為中央破裂、被膜下破裂及真性破裂3種類型(二)臨床表現 脾破裂主要臨床表現為左上腹疼痛及腹腔內急性出血的癥狀。受傷后即出現腹痛，開始時僅局限于左上腹，隨著出血及血液擴散至全腹腔，引起全腹彌漫性疼痛，但仍以左上腹疼痛較劇。若是被膜下破裂或中央破裂，可無明顯癥狀，僅有左上腹不適、脹痛感。有時可在左上腹觸及大小不等有壓痛的腫塊和腹穿抽出血液。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2826 三

14、、胰損傷(一)損傷原因和機制 胰位于腹膜后，因位置深不易遭受損傷。胰損傷少數由銳器和槍彈造成外，多數是由鈍器所致，(二)臨床表現 傷后出現上腹部疼痛，逐漸向腰部放散，胰液外溢后，疼痛劇烈，惡心、嘔吐，嚴重者可出現休克癥狀。腹穿可抽出血性液體?；炑搴透骨淮┐桃旱矸勖钢悼缮?。CT掃描可顯示胰破裂、出血。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2827 四、法醫學鑒定(一)損傷認定 1肝、脾破裂的認定銳器、火器及閉合性腹部損傷經手術證實。對閉合性腹部損傷未表現有內出血征象者，是否發生肝、脾破裂的認定會有一些困難，主要發生在中央破裂和被膜下破裂兩種類型中。認定依據除外傷史和體表損傷外，主要依靠超聲和C

15、T檢查來判定。對有內出血表現者，多經手術開腹探查給予確定。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2828 2延遲性脾破裂的認定 指閉合性腹部損傷后23天至數月才表現腹腔內出血征象的脾破裂。發生的原因有：中央型或被膜下破裂型脾破裂，如果繼續出血，因壓力不斷升高，被膜破裂，出血進入腹腔；脾破裂口小，破裂后裂口被大網膜覆蓋和血凝塊堵塞，出血停止。以后該處再次發生出血。認定延遲性脾破裂最確切的依據是將破裂(摘除)脾作病理組織學檢查，根據組織學所見是新鮮出血，還是陳舊性出血，結合受傷時間，作出判定。臨床法醫學腹部毀傷 3傷病的鑒別病理性脾腫大(如黑熱病、瘧疾、肝硬化、白血病等)可在輕微的外力作用下發生破裂。

16、通過對脾病理組織學檢查可以鑒別。2022-12-2829臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2830 4對勞動能力的影響 脾切除后人體對疾病的易患性增高。脾切除的人不宜從事易患感染的行業。5胰損傷認定因銳器傷或槍彈傷致胰損傷者，常須行剖腹探查，在探查中發現胰損傷而確診。在閉合性腹部損傷中，只能根據受傷史、體征，結合CT檢查作出胰損傷的診斷。胰損傷者血清中淀粉酶值可升高，但不具特異性只能作參考。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2831(二)損傷程度評定 外傷性肝破裂屬重傷；外傷引致肝內形成血腫，屬重傷；外傷性脾破裂和脾內血腫，其損傷程度為重傷；外傷性胰破裂、離斷者，損傷程度屬重傷。病理性脾腫大在

17、輕微外力作用破裂者，應屬“條件性”重傷，建議按民事賠償處理；經剖腹探查證實肝或脾或胰挫傷，屬輕傷。臨床法醫學腹部毀傷2022-12-2832(三)傷殘程度評定 1交通事故 肝部分切除屬九級傷殘；肝破裂修補屬十級傷殘。全脾切除屬八級傷殘；部分切除屬九級傷殘；脾破裂修補屬十級傷殘。胰部分切除屬九級傷殘；胰破裂修補屬十級傷殘。臨床法醫學腹部毀傷 2工傷 肝切除12屬五級傷殘；肝切除l4屬七級傷殘；肝部分切除屬八級傷殘；肝破裂修補屬十級傷殘。青年全脾切除屬五級傷殘；成人全脾切除屬七級傷殘；部分切除屬八級傷殘；脾破裂修補屬十級傷殘。全胰切除屬二級傷殘；胰切除12屬六級傷殘；胰部分切除屬八級傷殘；胰破裂修補屬十級傷殘。2022-12-2833