缺血心力衰竭的血運重建

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1、缺血性心力衰竭的血運重建北京安貞醫院北京安貞醫院 心內科心內科呂樹錚呂樹錚缺血性心力衰竭的病因 冠心?。貉塥M窄或閉塞引起心肌缺血 高血壓?。盒募》屎?，心肌相對供血不足 糖尿?。盒⊙懿∽兒托募∧芰看x障礙引起心肌缺血定義及病理生理 定義定義：冠狀動脈狹窄或閉塞引起心肌缺血或壞死，進而引起的心力衰竭。病理生理病理生理：冠脈狹窄或閉塞冠脈狹窄或閉塞心肌缺血或壞死心肌缺血或壞死心心 衰衰死死 亡亡惡性循環惡性循環 心絞痛心絞痛 心肌梗死心肌梗死缺血性心肌缺血性心肌病病心肌缺血心肌缺血心肌壞死心肌壞死心臟重塑心臟重塑舒張功能異常舒張功能異常嚴重、長期嚴重、長期小范圍小范圍20%LVLVEF正常的心衰

2、正常的心衰EF 心衰心衰非重要收縮部位非重要收縮部位重要收縮部位重要收縮部位早期心臟頓抑早期心臟頓抑機械并發癥機械并發癥EF正常正常EFCO早期早期EF可恢復可恢復CO心臟擴大心臟擴大收縮不協調收縮不協調瓣膜返流瓣膜返流EF，CO 嚴重心衰，嚴重心衰，終末期終末期缺血性心力衰竭發病機制缺血性心力衰竭發病機制缺血性心衰的治療原則缺血性心衰的治療原則 以防控動脈粥樣硬化危險因素為主以防控動脈粥樣硬化危險因素為主 抗缺血藥物作為基礎治療手段抗缺血藥物作為基礎治療手段 準確評估患者心肌缺血或梗死準確評估患者心肌缺血或梗死 合理應用包括血運重建在內的綜合治療手段合理應用包括血運重建在內的綜合治療手段（心

3、肌再血管化、心室輔助裝置、心臟移植以及干細胞移植等手段）缺血性心衰的評估缺血性心衰的評估（1）致心衰原因中冠脈供血所占比重；）致心衰原因中冠脈供血所占比重；（2）冠脈供血導致功能變化的階段；）冠脈供血導致功能變化的階段；（3）血管重建及其程度對心功能的改善）血管重建及其程度對心功能的改善作用作用-心肌缺血的評估心肌缺血的評估 缺血的程度：癥狀、持續時間、缺血缺血的程度：癥狀、持續時間、缺血負荷試驗（運動或藥物）、冠脈造影負荷試驗（運動或藥物）、冠脈造影 階段：病史、心電圖、胸片、心臟彩階段：病史、心電圖、胸片、心臟彩超、左室造影，超、左室造影，血運重建的改善作用：一般良好血運重建的改善作用：一

4、般良好-心肌壞死的評估心肌壞死的評估 心肌壞死所占比重：壞死的范圍、部位、心肌壞死所占比重：壞死的范圍、部位、時間（早期心臟頓抑，晚期心臟重塑）時間（早期心臟頓抑，晚期心臟重塑）階段：病史，心電圖，胸片，心臟彩超階段：病史，心電圖，胸片，心臟彩超 血運重建的改善作用：根據存活心肌的數血運重建的改善作用：根據存活心肌的數量大?。ǘ咝募?、頓抑心?。┖蜋C械并量大?。ǘ咝募?、頓抑心?。┖蜋C械并發癥的糾正發癥的糾正。存活心肌的檢測手段存活心肌的檢測手段 檢測心肌細胞代謝功能檢測心肌細胞代謝功能：PET評估18F-FDG攝取是檢測存活心肌的金標準 檢測心肌血流灌注檢測心肌血流灌注：PET、單光子發射計

5、算機斷層顯像(SPECT)和心肌聲學造影(MCE)是常用手段 檢測心肌收縮功能儲備檢測心肌收縮功能儲備：多巴酚丁胺超聲負荷試驗(DSE)是目前國際公認的檢測手段，敏感性為80%85%，特異性為79%90%正在研究中的新方法正在研究中的新方法：超聲定量評估技術、MRI、左心室電-機械活動心內三維標測等血運重建治療缺血性心衰的有效的機制血運重建治療缺血性心衰的有效的機制 纖維組織間存在大量活的心肌細胞 部分或完全血運重建使冬眠心肌恢復功能 治療后促進側支循環建立與開放；心肌細胞電穩定性增加，減少惡性心律失常的發生血運重建的方法血運重建的方法 介入治療介入治療：介入技術的發展和介入醫生經驗的積累，多

6、支病變等復雜病變的介入治療呈持續增加趨勢，并具有良好的遠期預。冠脈搭橋冠脈搭橋：單純冠脈旁路移植術(CABG)；CABG+心室成形術等 血管再生血管再生：干細胞移植、基因治療（血管內皮生長因子治療性血管生成）血運重建程度血運重建程度 盡可能完全血運重建 非完全血運重建適用：心肌階段無存活心?。汗Ｋ啦课?非影響心功能的血管：非優勢右冠，AM 無法血運重建的血管：彌漫遠端血管 療效取決于心肌中殘存的活心肌細胞的數量及完全療效取決于心肌中殘存的活心肌細胞的數量及完全性或不完全性血運重建，而與血運重建的方式無關性或不完全性血運重建，而與血運重建的方式無關血運重建方法的選擇 優點優點 缺點缺點選擇策略選

7、擇策略CABG1.完全血運重建程度高完全血運重建程度高2.血流量大血流量大3.可同時治療機械并發癥可同時治療機械并發癥4.改善心功能顯著優于改善心功能顯著優于PCI并發癥發生率高、并發癥發生率高、住院時間長住院時間長推薦推薦 對多支血對多支血管病變伴左室管病變伴左室功能障礙，尤功能障礙，尤其是合并糖尿其是合并糖尿病的患者。病的患者。PCI1.創傷小，并發癥少創傷小，并發癥少2.減少體外循環造成心肌減少體外循環造成心肌缺血缺血-再灌注及心肌頓抑對再灌注及心肌頓抑對心肌細胞的損傷心肌細胞的損傷完全血運重建程完全血運重建程度相對低度相對低再次血運重建率再次血運重建率高高推薦用于不能推薦用于不能進行外

8、科手術進行外科手術的病人和有高的病人和有高手術并發癥風手術并發癥風險和高齡的病險和高齡的病人人高危的多支血管病變的高危的多支血管病變的 P C I P C I 治療策略治療策略預定進行一次完成的預定進行一次完成的PCI治療，由于某些血管擴治療，由于某些血管擴張結果不滿意或有急性閉塞的可能，應分期手張結果不滿意或有急性閉塞的可能，應分期手術術第一支血管手術時間較長或造影劑用量較大，第一支血管手術時間較長或造影劑用量較大，患者感到不適，余下的病變可擇期處理患者感到不適，余下的病變可擇期處理嚴重左心功能不全時，病變血管供血面積較大嚴重左心功能不全時，病變血管供血面積較大，應進行分期應進行分期 P C

9、 I 治療治療采用血流動力學支持時，采用血流動力學支持時，則應盡量處理所有病則應盡量處理所有病變變血運重建恢復的影響因素血運重建恢復的影響因素 術前缺血程度、持續時間術前缺血程度、持續時間 術前存活心肌的數量，術前存活心肌的數量，評價心肌收縮力方法學的準確性評價心肌收縮力方法學的準確性 與血運重建術有關的因素，如圍術期心肌保護、冠脈解與血運重建術有關的因素，如圍術期心肌保護、冠脈解剖是否適合血運重建及重建的完全程度、術后靶血管的長剖是否適合血運重建及重建的完全程度、術后靶血管的長期開通等。期開通等。是否發生形態學改變及其嚴重程度。無發生者可望恢復，是否發生形態學改變及其嚴重程度。無發生者可望恢復，已發生者血運重建后須待形態學改變恢復之后，心功能才已發生者血運重建后須待形態學改變恢復之后，心功能才能緩慢恢復能緩慢恢復 醫院的醫療水平和醫生的技術水平醫院的醫療水平和醫生的技術水平