內科學課件：糖尿病

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1、糖糖 尿尿 病病目 錄概述糖尿病分型病因、發病機制和自然史臨床表現并發癥實驗室檢查診斷與鑒別診斷預防與治療概概 述述概 述定義定義是由一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病是由于胰島素（Insulin INS）分泌和（或）作用缺陷所引起長期碳水化合物以及脂肪、蛋白質代謝紊亂可引起多系統損害，導致眼、腎、神經、心臟、血管等組織器官慢性進行性病變、功能減退及衰竭病情嚴重或應激時可發生急性嚴重代謝紊亂，如糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合征概 述胰島素體內唯一的降糖激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素半衰期：5-15分鐘胰島B細胞內儲備量：約200 U，日分泌：約40

2、-50 U生理作用促進外周組織對葡萄糖的利用，并抑制糖原分解和糖原異生促進脂肪合成和儲存，抑制脂肪分解促進細胞對氨基酸的攝取和蛋白合成，抑制蛋白分解促進鉀、鎂離子進入細胞內糖尿病分型糖尿病分型糖尿病分型1型糖尿?。═1DM)免疫介導性（1A）：急發型、緩發型特發性(1B)2型糖尿病(T2DM)其他特殊類型糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）糖尿病分型其他特殊類型糖尿病胰島細胞功能的基因缺陷：青年人中的成年發病型糖尿?。∕ODY1-MODY6）、線粒體基因突變糖尿病、其他胰島素作用的基因缺陷：A型胰島素抵抗、妖精貌、Rabson-Mendenhall綜合征、脂肪萎縮型糖尿病等胰腺外分泌疾?。阂认傺?、創傷/

3、胰腺切除、腫瘤等內分泌?。褐朔蚀蟀Y、庫欣征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲亢等藥物或化學品所致糖尿?。禾瞧べ|激素、二氮嗪、煙酸、甲狀腺素等感染：先天性風疹、巨細胞病毒等免疫介導糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、抗胰島素受體抗體及其他其他與糖尿病相關的遺傳綜合征：Down、Klinefelter、Tunner、Wolfram、Laurence-Moon-Beidel、Prader-Willi綜合征，Friedreich共濟失調、Huntington舞蹈病、強直性肌營養不良、卟啉病等病因、發病機制和自然史病因、發病機制和自然史T1DM病因與發病機制遺傳因素和環境因素共同參與其發病過程外界因素

4、遺傳易感性的個體自身免疫反應選擇性破壞胰島B細胞INS分泌不足DM多基因遺傳因素環境因素：病毒因素、化學毒性和飲食因素自身免疫：體液免疫、細胞免疫T2DMT2DM的的病因與發病機制病因與發病機制T2DM遺傳特點T2DM是復雜的遺傳因素和環境因素共同作用的結果多基因參與發病每個基因參與發病的程度不等每個基因只是賦予個體某種程度的易感性多基因異常的總效應形成遺傳易感性T2DM環境因素人口老齡化現代生活方式營養過剩體力活動不足化學毒物T2DM的病因與發病機制胰島素抵抗（IR）和細胞功能缺陷IR和INS分泌缺陷是T2DM發病的兩個主要環節不同患者其IR和INS分泌缺陷具有不同的重要性同一患者在疾病進展

5、過程中的兩者的相對重要性也可能發生變化胰島素抵抗指INS作用的靶器官對INS的敏感性降低是T2DM的特性，可能是多數T2DM發病的始發因素細胞功能缺陷在T2DM的發病中起關鍵作用，細胞對IR的失代償是導致T2DM發病的最后共同機制INS分泌量的缺陷：INS相對或絕對不足INS分泌模式異常：第一相分泌減弱或消失、第二相分泌延遲、減弱或消失、INS原與INS的比例增加T2DM的病因與發病機制胰島細胞功能異常和胰高糖素樣肽-1（GLP-1)分泌缺陷細胞分泌胰高糖素，在保持血糖穩定中起重要作用T2DM患者胰島/細胞比例顯著增加且細胞對葡萄糖的敏感性下降GLP-1可刺激細胞的INS合成和分泌、抑制胰高糖

6、素分泌T2DM患者糖負荷后GLP-1釋放曲線低于正常胰島細胞功能異常和GLP-1分泌缺陷可能在T2DM發病中也起重要作用臨床表現臨床表現臨床表現基本臨床癥狀：代謝紊亂癥狀群“三多一少”癥狀：即多尿、多飲、多食、體重減輕 其他癥狀：皮膚瘙癢，外陰瘙癢，視物模糊并發癥和（或）伴發病臨床表現 1型糖尿病自身免疫性T1DM（T1DM A型）診斷時臨床表現變化很大，取決于病情發展階段 很少肥胖，但肥胖不能排除本病 血基礎INS水平低于正常，糖負荷后INS分泌曲線低平 胰島B細胞自身抗體可以陽性特發性1型糖尿?。═1DM B型）通常急性起病，胰島B細胞功能明顯減退甚至衰竭 臨床上表現為糖尿病酮癥酸中毒（D

7、KA）病程中B細胞功能可以好轉以至于一段時期無需繼續INS治療 胰島B細胞自身抗體檢查陰性臨床表現 2型糖尿病本病為一組異質性疾病多見于成人多數起病隱匿，癥狀相對較輕常有家族史很少自發性發生DKA常伴有肥胖癥、血脂異常、脂肪肝、高血壓餐后35小時低血糖可成為這些患者的首發臨床表現臨床表現青年人中的成年發病型DM(MODY)有三代或以上家族發病史，且符合常染色體顯性遺傳規律發病年齡小于25歲無酮癥傾向，至少5年內不需用INS線粒體基因突變DM母系遺傳發病早，細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性身材多消瘦常伴神經性耳聾或其他神經肌肉表現臨床表現妊娠糖尿病一般只有輕度無癥狀性高血糖，分娩后一般恢復正常，但

8、未來發生T2DM風險顯著增加GDM患者產后6-12周篩查DM，并長期追蹤觀察臨床表現感染性疾病DM患者容易并發各種感染腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者皮膚感染：癤、癰、足癬、體癬婦科感染：真菌性陰道炎、巴氏腺炎其他：肺部感染：肺結核、肝膿瘍 慢性并發癥微血管并發癥：是DM的特異性并發癥典型改變：微循環障礙、微血管基底膜增厚主要危險因素：病程長、血糖控制差、高血壓、高血脂、吸煙、IR、遺傳背景包括：糖尿病腎病、糖尿病性視網膜病變、糖尿病心肌病慢性并發癥糖尿病腎病慢性腎臟病變的一種重要類型，是終末期腎衰的常見原因，是T1DM的主要死因在T2DM，其嚴重性僅次于心、腦血管疾病，常見于病史超10年的患者

9、病理改變的三種類型l結節性腎小球硬化型：有高度特異性l彌漫性腎小球硬化型：最常見、對腎功能影響最大l滲出性病變慢性并發癥糖尿病腎病分期糖尿病腎病分期期：期：腎小球超濾過是此期最突出特征，腎臟增大和腎血流增加，腎小球濾過率（GFR)明顯升高期：期：腎小球毛細血管基底膜（GBM)增厚和系膜基質增寬，尿白蛋白排泄率(UAER)多正常,GFR輕度增高期：期：早期DN期，GBM增厚及系膜基質增寬明顯，出現持續微量白蛋白尿，即UAER持續在20200g/min，GFR正?；蚋哂谡Ｆ冢浩冢号R床DN期，腎小球病變更嚴重，部分腎小球硬化，灶狀腎小管萎縮及間質纖維化；尿蛋白逐漸增多，AER200g/min，相當

10、于尿蛋白總量0.5g/24h，GFR下降，可伴有水腫和高血壓期：期：尿毒癥期，多數腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐升高、血壓升高慢性并發癥糖尿病視網膜病變 期：微血管瘤，小出血點 期：出現硬性滲出 期：出現棉絮狀軟性滲出 期：新生血管形成，玻璃體積血 期：纖維血管增殖、玻璃體機化 期：牽拉性視網膜脫離，失明眼底并發癥單純單純型型 I I期期眼底并發癥單純單純型型 期期眼底并發癥單純單純型型 期期眼底并發癥增殖增殖型型 、期期增殖增殖型型 、期期眼底并發癥新生血管新生血管纖維纖維增殖增殖視視網網膜脫膜脫離離慢性并發癥大血管病變動脈粥樣硬化主要侵犯：主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體動脈特點：

11、患病率高、發病早、進展快中樞神經系統神志改變：嚴重DKA、高滲高血糖狀態、低血糖癥缺血性腦卒中腦老化加速及老年性癡呆慢性并發癥周圍神經病變 遠端對稱性多發性神經病變：是常見類型，以手足遠端感覺運動神經受累最為多見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重 局灶性單神經病變：可累及任何顱神經或脊神經、但以動眼神經、正中神經及腘神經最常見 非對稱性多發局灶性神經病變：指同時累及多個單神經病變 多發神經根病變（糖尿病性肌萎縮）：最常見為腰段多發神經根病變，典型表現為初起股、髖和臀部疼痛，后骨盆近端肌群軟弱、萎縮自主神經病變 胃腸：胃輕癱、腹瀉與便秘交替 心血管：休息時心動過速、直立性低血壓、寂靜性心肌缺血 泌尿

12、生殖：尿潴留、尿失禁、陽痿 瞳孔:縮小且不規則、光反射消失 排汗異常:無汗、少汗或多汗糖尿病足糖尿病足指與下肢遠端神經異常和不同程度周圍血管病變相關的足部潰瘍、感染和（或）深層組織破壞是DM非外傷性截肢的最主要原因輕者：足部畸形、皮膚干燥和發涼、胼胝重者：潰瘍、壞疽糖尿病足慢性并發癥慢性并發癥其他DM引起的其他眼部并發癥l 視網膜黃斑?。ㄋ[）l 白內障l 青光眼l 曲光改變l 虹膜睫狀體病變此外還有皮膚水皰病、神經根病變等實驗室檢查實驗室檢查實驗室檢查糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查尿糖測定尿糖陽性是診斷DM的重要線索，但不能憑此診斷DM血糖測定和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）血糖是診斷D

13、M的主要依據血糖是判斷DM病情和控制情況的主要指標診斷DM時必須用靜脈血當血糖高于正常范圍而又未達到DM標準時須行OGTT糖化血紅蛋白(HbA1)和糖化血漿白蛋白測定(FA)HbA1c：4-6%FA：1.7-2.8mmol/L實驗室檢查胰島細胞功能檢查胰島素釋放試驗正常人空腹基礎血漿INS濃度約為520mu/L75gOGTT后，血漿INS在3060分鐘上升至高峰，峰值為基礎值510倍，34小時恢復到基礎水平本試驗反應基礎和葡萄糖介導的INS釋放功能INS測定收血清中INS抗體和外源性INS干擾C肽釋放試驗方法同上正常人空腹基礎值不小于400pmol/L，高峰時間同上，峰值為基礎值56倍本試驗也

14、反應基礎和葡萄糖介導的INS釋放功能C肽測定不受血清中INS抗體和外源性INS影響實驗室檢查發癥檢查血脂、肝腎功能等常規檢查急性并發癥時血酮體、電解質、酸堿平衡檢查慢性并發癥時心、肝、腎、腦、眼科、神經系統檢查有關病因和發病機制檢查GAD抗體、IAA、IA-2、INS敏感性檢查、基因分析診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷線索三多一少癥狀以DM的并發癥或伴發病為發病首診的患者 原因不明的酸中毒、失水、休克反復發作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結核病血脂異常、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視網膜病變、周圍神經炎、下肢壞疽以及代謝綜合征等高危人群IGR、45歲以上、肥胖或超重、巨大胎兒史、DM或肥胖家族

15、史診斷標準空腹：指至少8小時內無任何熱量攝入任一時間：指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量糖尿病癥狀：指三多一少癥狀和難以解釋的體重減輕 糖尿病診斷標準 診斷標準診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平（靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）（1）糖尿病癥狀加隨機血糖 11.1或（2）空腹血糖（FPG）7.0或（3）OGTT2小時血糖 11.1診斷標準 糖代謝狀態分類 （WHO糖尿病專家委員會報告，1999年）糖代謝分類糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負荷后2小時血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）6.1 7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0 7.8

16、糖耐量減低（IGT）7.0 7.8-11.1糖尿?。―M）7.0 11.1診斷標準DM的臨床診斷推薦采用葡萄糖氧化酶法測定靜脈血漿葡萄糖對于無DM癥狀、僅一次血糖值達到DM診斷標準者，必須在另一天復查核實而確定診斷；如復查結果未到達DM診斷標準，應定期復查。IFG或IGT的診斷應根據3個月內的兩次OGTT結果，取其平均值來判斷。嚴重疾病或應激情況下，可發生應激性高血糖；但這種代謝紊亂常為暫時性和自限性，因此在應激時，不能據此時血糖診斷DM，必須在應激消除后復查才能明確其糖代謝狀況兒童DM診斷標準與成人相同目前在我國尚不推薦用糖化血紅蛋白來診斷DM診斷標準妊娠糖尿?。℅DM）強調對具有高危因素孕

17、婦（GDM個人史、肥胖、尿糖陽性或有DM家族史者），孕期首次產前檢查時，使用普通DM診斷標準篩查孕前未診斷的T2DM，如達到DM診斷標準即可判斷孕前就患有DM如初次檢查結果正常，則在孕24-28周行75gOGTT，篩查有無GDMGDM診斷標準為達到或超過下列至少一項指標：FPG5.1mmol/L，1hPG10.0mmol/L，2hPG 8.5mmol/L診斷病例診斷病例1.FBG 5.61.FBG 5.6，P2hBG 7.5P2hBG 7.5（m mmolmol/L/L）2.FBG 6.72.FBG 6.7，P2hBG 7.7P2hBG 7.7（m mmolmol/L/L）3.3.FBG 5.

18、4FBG 5.4，P2hBG P2hBG 10.710.7（mmolmmol/L/L）4 4.FBG 6.0.FBG 6.0，P2hBG 14.4P2hBG 14.4（mmolmmol/L/L）5.FBG 8.65.FBG 8.6，P2hBG 7.7P2hBG 7.7（mmolmmol/L/L）6 6.FBG 9.6.FBG 9.6，P2hBG 15.4P2hBG 15.4（mmolmmol/L/L）鑒別診斷注意鑒別其他原因導致的尿糖陽性甲亢、胃空腸吻合術后：因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食后1/21小時血糖過高，出現尿糖，但FPG及2hPG正常嚴重肝病時：繼發性糖尿病T1DM與T2DM鑒

19、別 1 1型型 2型型發病年齡40歲起病緩急急緩慢而隱匿起病時癥狀輕重較重輕起病時體重正?；蛳莩鼗蚍逝滞Y傾向大小三多一少典型不典型或無心血管并發癥較少70%,主要死因胰島素及C肽明顯低下，無峰值正?；虻拖?，峰值延遲 糖尿病抗體可為陽性多為陰性胰島素治療及反應依賴，敏感不依賴，抵抗并發癥和伴發病的診斷對DM的各種并發癥及經常伴隨出現的肥胖、高血壓、血脂異常等也須進行相應檢查和診斷以便及時治療治治 療療治療治療目標近期目標：消除DM癥狀、防止出現急性嚴重代謝紊亂遠期目標：預防及（與）延緩DM慢性并發癥的發生和發展，維持良好健康狀況和勞動、學習能力，保障兒童生長發育，提高生活質量，降低死亡率，

20、延長壽命糖尿病管理原則早期和長期、積極而理性綜合治療和全面達標治療措施個體化 綜合管理五要點糖尿病教育醫學營養治療運動療法血糖監測藥物治療治療糖尿病綜合控制目標糖尿病綜合控制目標（20102010年中國年中國2 2型糖尿病防治指南）型糖尿病防治指南）檢測指標檢測指標目標值目標值 血糖（mmol/L）空腹3.9-7.2 非空腹10.0 HbA1c 7.0 血壓（mmHg）130/80 HDL-C（mmol/L）男性1.0 女性1.3 TG（mmol/L）1.7 LDL-C（mmol/L）未合并冠心病2.6 合并冠心病2.07 體重指數（kg/m2）24 尿白蛋白/肌酐比值（mg/mmol）男性2

21、.5（22mg/g）女性3.5（31mg/g）或：尿白蛋白排泄率20ug/min(30mg/24h）預防與治療應對血糖控制風險與獲益、可行性和社會因素等進行綜合評估，為患者制定合理的個體化HbA1c控制目標對大多數患者HbA1c控制目標為7%；而對病程短、預期壽命長、無明顯CVD等患者，可考慮更嚴格的HbA1c控制目標對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、已有顯著微血管或大血管并發癥、DM病程長的患者，應采用較為寬松的HbA1c目標糖尿病健康教育健康教育對象是重要的基礎管理措施，是覺得管理成敗的關鍵防治專業人員的培訓醫務人員的繼續醫學教育患者及其家屬和公眾的衛生保健教育公眾教育內容糖尿病的基礎知

22、識和治療控制要求血糖儀的使用飲食治療的具體措施和體育鍛煉的具體要求使用降血糖藥物的注意事項學會胰島素注射技術等醫學營養治療計算總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105休息時2530kcal/(kg d)輕體力勞動3035kcal/(kg d)中體力勞動 3540kcal/(kg d)重體力勞動40kcal/(kg d)碳水化合物約占總熱量的50%60%脂肪不超過總熱量的30%，其中飽和脂肪酸不超過總熱量的7%食物中膽固醇攝入量應300mg/d醫學營養治療蛋白質 不超過總熱量的15%，至少1/3來自動物蛋白成人：0.81.2g/kg/d兒童、孕婦、乳母、營養不良、伴消耗性疾病者：1.52g

23、/kg/d伴糖尿病腎病腎功能正常者：0.8g/kg/d血肌酐升高者：0.6g/kg/d其他纖維素、微量元素、食鹽 6g/d、維生素、葉酸合理分配病例患者鄭某患者鄭某，男，56歲，文職人員，DM史5年。H：175cm，W：81Kg，請計算出他每天所需碳水化合物、脂肪、蛋白質的量 標準體重身高-10517510570Kg 每日總熱卡標準體重3070302100Kcal 每日所需蛋白量標準體重1.0701.070g 每日所需脂肪量標準體重0.8700.856g 每日碳水化合物量（2100704569）4329g運動治療運動可增加INS敏感性，有助于控制血糖和體重根據患者的具體情況開展有規律的合適運動

24、，循序漸進和長期堅持運動前后監測血糖要根據運動量調整藥物及食物，以免發生低血糖T1DM患者的運動應在餐后進行暫不宜運動者血糖1416mmol/L明顯低血糖血糖波動大急性并發癥或嚴重慢性并發癥者病情監測血糖監測：三餐前后、睡前、0AM、3AMHbA1c：每3月1次 血脂、心、腎、神經、眼底：每年至少1次口服藥物治療促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類-糖苷酶抑制劑DPP-抑制劑磺脲類作用機制：磺脲類藥物的主要作用為刺激胰島細胞分泌INS作用部位：胰島細胞膜上的KATPSUsSUsR關閉KATPK+外流細胞膜去極化鈣離子內流及濃度INS釋放血糖其促進INS分泌作用不依賴血糖濃度其降血

25、糖作用的前提是機體尚存相當數量（30%以上）有功能的細胞可使HbA1c降低1%2%磺脲類適應癥：新診斷的T2DM非肥胖患者、用飲食和運動治療血糖控制不理想時日INS用量在2030U以下，可試換用磺脲類藥物肥胖的T2DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者磺脲類禁忌癥或不適應癥禁忌癥或不適應癥T1DM有嚴重并發癥或晚期 細胞功能很差的T2DM兒童DM孕婦、哺乳期婦女大手術圍手術期全胰腺切除術后對SU過敏或有嚴重不良反應者T2DM有酮癥傾向者磺脲類不良反應不良反應低血糖反應：常發于老年患者、肝腎功能不全或營養不良患者，藥物劑量過大、體力活動過度、進食不規則或減少、飲用含酒精飲料等為常見誘因體重增加：皮膚

26、過敏反應：皮疹、瘙癢消化系統：上腹不適、食欲減退，肝功能損害、膽汁淤積性黃疸心血管系統：可能會減弱心肌缺血的預處理能力磺脲類 目前常用的磺脲類藥物主要作用特點及應用名名 稱稱片劑量片劑量劑量范圍劑量范圍（mg/d）服藥次數服藥次數（每天）（每天）作用時間作用時間（h）腎臟排泄腎臟排泄（%）格列本脲2.52.515.012162450格列吡嗪52.530.01281289格列吡嗪緩釋片55201612格列齊特808032012102080格列齊特緩釋片303012011020格列喹酮30301801285格列美脲1,21812460格列奈類 作用機制作用機制也作用于胰島B細胞膜上的KATP，是一

27、類快速作用的INS促分泌劑主要通過刺激INS的早時相分泌從而降低餐后高血糖吸收快、起效快、作用時間短可降低HbA1c 0.3%1.5%適應癥適應癥同Sus，較適合T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者禁忌癥或不適應癥：與Sus相同格列奈類 不良反應：不良反應：常見低血糖和體重增加，但低血糖的風險和程度較Sus輕臨床應用：臨床應用：瑞格列奈：常用劑量：0.5 4mg，tid，腎病全程可用那格列奈：常用劑量：60 120mg，tid，肝腎功能輕中度不全可用米格列奈：常用劑量：10 20mg，tid雙胍類藥理作用：通過抑制肝葡萄糖輸出、改善外周組織對INS的敏感性、增加對葡萄糖的攝取

28、和利用而降低血糖可降低HbA1c 1%2%不增加體重、并可改善血脂譜、增加纖溶系統活性、降低血小板聚集多國將其作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和聯合用藥中的基礎用藥適應證適應證T2DM：尤其是無明顯消瘦的患者以及伴血脂異常、高血壓或高INS血癥患者T1DM：與INS聯用可減少INS用量和血糖波動雙胍類禁忌證或不適應癥禁忌證或不適應癥腎、肝、心、肺功能減退以及高熱患者禁忌 慢性胃腸病、慢性營養不良、消瘦者不宜使用T1DM不宜單獨使用T2DM合并急性嚴重代謝紊亂嚴重感染、外傷、大手術等應激狀態時孕婦和哺乳期婦女對藥物過敏或有嚴重不良反應者酗酒者雙胍類 不良反應不良反應消化道反應：進餐時服用、從

29、小劑量開始可減少消化道不良反應皮膚過敏反應：乳酸酸中毒：為最嚴重副作用，但罕見低血糖：與INS或促INS分泌劑聯合使用時可增加低血糖發生危險臨臨床應用：床應用：年老患者慎用，藥量酌減，并檢測腎功能行靜脈注射碘造影劑檢測前后暫停至少48小時劑量范圍：500 2000mg/d，分24次口服噻唑烷二酮類主要通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）起作用，增加靶組織對INS作用的敏感性而降低血糖可降低HbA1c 1.0%1.5%適應癥適應癥可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、IR明顯者噻唑烷二酮類禁忌癥或不適應癥禁忌癥或不適應癥T1DM孕婦、哺乳期婦女、兒童有心力衰竭（NYHA級

30、及以上）活動性肝病或轉氨酶升高超過正常上限2.5倍嚴重骨質疏松和骨折病史現有或既往有膀胱癌病史存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮噻唑烷二酮類不良反應不良反應水腫、體重增加骨折心力衰竭風險增加臨床應用：臨床應用：羅格列酮：48mg/d，qdbid吡格列酮：1530mg qd-葡萄糖苷酶抑制劑通過抑制 小腸粘膜刷狀緣的-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖可降低HbA1c 0.5%0.8%適應癥適應癥適用于以碳水化合物為主要食物成分或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明顯升高者T1DM患者在INS治療基礎上家用AGI有助于降低餐后高血糖-葡萄糖苷酶抑制劑禁禁忌忌證或不適應癥證或不適

31、應癥肝、腎功能不全者應慎用胃腸功能紊亂者孕婦、哺乳期婦女和兒童 T1DM不宜單獨應用 副作副作用用胃腸道反應：如腹脹、排氣增多或腹瀉，從小劑量開始可減少可減少不良反應-葡萄糖苷酶抑制劑臨床應用：阿卡波糖：50100mg tid伏格列波糖：0.20.3mg tid 米格列醇：50100mg tid進食第一口食物后立即服用GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發揮降糖作用，有顯著的降低體重作用適應癥可單獨或與其他降糖藥物聯合治療T2DM，尤其是肥胖、IR明顯者禁忌癥與不適應癥有胰腺炎病史者禁用不用于T1DM或DKA的治療艾塞那肽禁用于GFR30ml/min的患者利拉魯肽不用于既往有甲狀腺髓樣

32、癌史或家族史患者GLP-1受體激動劑不良反應胃腸道：惡心、嘔吐，常見長期安全性有待進一步觀察臨床應用艾塞那肽：起始劑量5ug bid 早晚餐前60分鐘皮下注射，治療1月后可根據臨床反應將劑量增加至10ug bid，可降低HbA1c 1%利拉魯肽：起始劑量0.6 mg qd 至少1周后可將劑量增加至1.21.8mg 可與1天內任意時間皮下注射，可降低HbA1c 1.01.5%DPP-抑制劑通過抑制DPP-活性而減少GLP-1的失活，提高內源性GLP-1水平可降低HbA1c 0.5%0.8%單獨使用不增加低血糖發生的風險，也不增加體重適應癥單藥使用或于其他類型降糖藥物聯合應用禁忌癥與不適應癥禁用于

33、孕婦、兒童和對DPP-抑制劑有超敏反應者重度肝腎功能不全T1DM或DKA患者DPP-抑制劑不良反應頭痛、超敏反應、肝酶升高、上呼吸道感染、胰腺炎臨床應用西格列?。?00mg qd沙格列?。?mg qd 維格列?。?0mg qdbid腎功能不全患者應按藥物說明書減少劑量口服降糖藥物病例1.患者，49歲，H 156cm，W 78Kg，多尿多飲癥狀 FBG 10.6Mmol/L，P2hBG 15.7Mmol/L HbA1C 9.2%2.患者，56歲，H 175cm，W 56Kg，多尿多飲消瘦癥狀 FBG 8.9Mmol/L，P2hBG 14.9Mmol/L HbA1C 8.1%3.患者，44歲，H

34、155cm，W 64Kg，無多尿多飲癥狀 FBG 7.4Mmol/L，P2hBG 11.9Mmol/L HbA1C 6.8%4.患者，35歲，H 185cm，W 96Kg，多尿多飲消瘦癥狀 FBG 13.3Mmol/L，P2hBG 19.9Mmol/L HbA1C 10.1%胰島素治療適應證適應證T1DM各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發癥手術、妊娠和分娩新發且與T1DM鑒別困難的消瘦DM患者新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；無明顯誘因的體重下降T2DM細胞功能明顯下降某些特殊類型糖尿病胰島素治療胰島素和胰島素類似物的分類按來源和化學結構l動物胰島素l人胰島素l胰島素類似物胰島素按作用起效快慢和維持

35、時間l短效l中效l長效l預混胰島素類似物按作用起效快慢和維持時間l速效l長效l預混胰島素治療短效INS皮下注射后發生作用快，持續時間短，目前唯一可經靜脈注射用于搶救DKA短效INS和速效INS類似物皮下注射后主要控制一（當）餐后高血糖中效INS可控制兩（下）餐飯后高血糖長效INS及類似物無明顯作用高峰，主要提供基礎INS胰島素治療INS類似物：是通過應用DNA重組技術合成并對INS的氨基酸序列進行修飾，也能與INS受體結合，功能及作用與人INS相似的物質速效INS類似物l賴脯胰島素：將INS的B鏈28位的Pro與29位的Lys次序互換l門冬胰島素：INS的B鏈28位的Pro被Asp取代長效IN

36、S類似物l甘精胰島素：INS的A鏈21位的Asp換成Gly，并在B鏈C末端加兩分子Argl地特胰島素：在INS的B鏈29位Lys上接一個游離脂肪酸側鏈，切去第30位Thr，經修飾后可血漿白蛋白結合而延長其作用胰島素治療 已在國內上市的胰島素制劑的特點已在國內上市的胰島素制劑的特點胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間峰值時間峰值時間持續作用時間持續作用時間胰島素短效（）1560min24h58h中效胰島素（）2.53h57h1316h長效胰島素（）34h810h長達20h預混胰島素（）0.5h2？h1424h預混胰島素（）0.5h2？h1024h胰島素治療 已在國內上市的胰島素類似物制劑的特點已

37、在國內上市的胰島素類似物制劑的特點胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間峰值時間峰值時間持續作用時間持續作用時間胰島素類似物速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min1.01.5h45h長效胰島素類似物（甘精胰島素）23h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）34h314h長達24h預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）1020min14h1424h預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25）15min3070min1624h預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素50）15min3070min1624h胰島素治療INS使用原則和方法INS治療應

38、在綜合治療基礎上進行INS治療方案應力求模擬生理性INS分泌模式從小劑量開始，根據血糖水平逐漸調整至合適劑量T1DMl需終身INS替代治療，且常需一天多次注射l初始劑量約為0.51.0U/(kgd)，其中全天劑量的40%50%用于提供基礎INS，剩余部分分別用于餐前 胰島素治療INS使用原則和方法T2DMl經生活方式干預和較大劑量口服多種降糖藥聯合治療，血糖仍未達控制目標l在DM病程中，出現無明顯誘因的體重顯著下降時l對癥狀顯著，血糖明顯升高的新診斷T2DM，診斷時即可考慮INS治療，可用聯或或不聯用其他藥物胰島素治療空腹高血糖的原因l夜間胰島素應用不足l黎明現象lSomogyi現象夜間多次（

39、于0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因INS的不良反應l低血糖l水腫l視力模糊l過敏反應l脂肪營養不良胰島素治療病例胰島素治療病例1.患者，H 166cm，W 54Kg，多尿多飲消瘦3月 FBG 11.6Mmol/L，P2hBG17.4Mmol/L HbA1C 9.2%2.患者，H 178cm，W 66Kg，多尿多飲消瘦視物模糊半年 FBG 12.5Mmol/L，P2hBG 19.9Mmol/L HbA1C 10.7%3.患者，H 159cm，W 50Kg，多尿多飲消瘦乏力1周 FBG 14.4Mmol/L，P2hBG 26.2Mmol/L HbA1C 12.8%4.患者

40、，H 178cm，W 82Kg，多尿多飲無消瘦癥狀 FBG 18.3Mmol/L，P2hBG 32.9Mmol/L HbA1C 14.6%T2DMT2DM高血糖的管理策略和治療流程高血糖的管理策略和治療流程應依據患者的病情特點結合其經濟條件、文化程度、對治療的依從性、醫療條件等多種因素，制定個體化的治療方案強調跟蹤隨訪，根據病情變化調整治療方案，力求達到安全平穩降糖、長期達標T2DMT2DM高血糖的管理策略和治療流程高血糖的管理策略和治療流程手術治療糖尿病近年證實減重手術可明顯改善肥胖T2DM患者的血糖控制，甚至可使部分DM患者緩解應規范手術適應癥、權衡利弊胰腺移植和胰島細胞移植單獨胰腺移植或

41、胰腎聯合移植科接觸對INS的依賴然而，誘因移植后發生的免疫排斥反應，往往會導致移植失敗，股必須長期應用免疫抑制劑DM慢性并發癥的防治原則DM慢性并發癥是患者致殘、致死的主要原因，強調早期防治早期和積極全面控制CVD危險因素嚴格控制高血壓調脂治療的首要目標是LDL-C抗血小板治療綜合眼科檢查定期行足部檢查戒煙DM合并妊娠及GDM的管理DM合并妊娠及GDM均于先兆子癇、大齡胎兒、剖宮產及肩難產等母嬰并發癥有關DM婦女應接受胰島素治療使血糖控制達標后才受孕目前我國尚未批準任何口服降糖藥物用于妊娠期高血糖的治療妊娠期血糖控制目標：餐前3.35.3mmol/L1hPG7.8mmol/L2hPG6.7mmol/LHbA1c 6%GDM患者應在產后612周篩查是否有永久性DM圍手術期管理擇期手術應盡量將空腹血糖控制在7.8mmol/L及餐后血糖33.3mmol/L(600mg/dl)血鈉155mmol/L血滲透壓350mmol/L血滲透壓=2(Na+K+)+葡萄糖+BUN尿糖強陽性、尿酮陰性或弱陽性 BUN、Cr升高 治療治療原則同DKA失水較更為嚴重，可達體重的10%15%靜脈補液的同時，視病情可同時胃腸道補液血糖降至16.7mmol/L時開始輸入5%GS