內科學：間質性腎炎

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1、第四章第四章 間質性腎炎間質性腎炎 (tubulointerstitial nephritis,TIN)v 服用抗結核藥利福平間隔一段時間再次服用服用抗結核藥利福平間隔一段時間再次服用v 一次超劑量靜點青霉素一次超劑量靜點青霉素v 長期服用解熱鎮痛藥長期服用解熱鎮痛藥v 長期服用冠心蘇合丸長期服用冠心蘇合丸v 尿路感染反復發作尿路感染反復發作v 痛風反復發作痛風反復發作腎間質？腎間質？腎間質腎間質:由間質細胞和疏由間質細胞和疏松的細胞外基質構成：松的細胞外基質構成：腎間質位于腎單位及集腎間質位于腎單位及集合管之間的間葉組織，由間合管之間的間葉組織，由間質細胞、少量網狀纖維和膠質細胞、少量網狀纖

2、維和膠原纖維、細胞外基質（原纖維、細胞外基質（ECM）組成。腎皮質主要由腎小體組成。腎皮質主要由腎小體與部分腎小管組成，含間質與部分腎小管組成，含間質較少，約占較少，約占13%，腎髓質含，腎髓質含間質較多，約占間質較多，約占20%，腎乳，腎乳頭部占頭部占30-40%。病例病例v 男，男，16歲，因發熱、咳嗽、惡心、嘔吐歲，因發熱、咳嗽、惡心、嘔吐1個月。在當地醫院靜點大個月。在當地醫院靜點大劑量青霉素治療（具體劑量不詳）劑量青霉素治療（具體劑量不詳）14天，體溫降至正常，咳嗽好轉，天，體溫降至正常，咳嗽好轉，但出現食欲不振，惡心及嘔吐，當地醫院查腎功異常。但出現食欲不振，惡心及嘔吐，當地醫院查

3、腎功異常。v 體溫體溫36.8 脈搏脈搏80次次/分分 呼吸呼吸18次次/分分 心肺無異常心肺無異常 血壓血壓110/70mmHgv 尿常規：蛋白尿常規：蛋白3，白細胞，白細胞1012/HP，紅細胞，紅細胞45/HP。血紅蛋白。血紅蛋白93g/L。血沉：。血沉：76mm。腎功能：肌酐。腎功能：肌酐371.6umol/L。彩超雙腎略大。彩超雙腎略大。概概 述述v 分類：原發性、繼發性；急性腎小管間質性腎炎和慢性腎分類：原發性、繼發性；急性腎小管間質性腎炎和慢性腎小管間質性腎炎小管間質性腎炎v 急性間質性腎炎急性間質性腎炎:腎間質炎性細胞浸潤及腎小管變性；腎間質炎性細胞浸潤及腎小管變性；v 慢性間

4、質性腎炎慢性間質性腎炎：腎間質纖維化及腎小管萎縮：腎間質纖維化及腎小管萎縮v 感染感染v 自身免疫性疾病自身免疫性疾病v 藥物性：鎮痛藥、非甾體抗炎藥、抗生素、鋰劑、利藥物性：鎮痛藥、非甾體抗炎藥、抗生素、鋰劑、利尿劑、抗驚厥藥、環孢素、中草藥等。尿劑、抗驚厥藥、環孢素、中草藥等。v 代謝性毒物代謝性毒物v 遺傳性疾病遺傳性疾病v 血液性疾病血液性疾病v 其他：放射性腎病、鉛中毒等其他：放射性腎病、鉛中毒等病病 因因發病機制？誘發機體誘發機體超敏超敏反應，導致腎小管間質炎癥；反應，導致腎小管間質炎癥；抑制腎小管上皮細胞內抑制腎小管上皮細胞內線粒體功能線粒體功能，造成細胞，造成細胞“呼吸窘迫呼吸

5、窘迫”；非甾體抗炎藥，可同時導致非甾體抗炎藥，可同時導致腎小球微小病變腎小球微小病變急性間質性腎炎急性間質性腎炎病病 理理光鏡：腎間質光鏡：腎間質水腫水腫，灶性或彌漫性，灶性或彌漫性炎細胞浸潤炎細胞浸潤 不同程度的不同程度的腎小管上皮細胞變性、壞死和再生腎小管上皮細胞變性、壞死和再生。腎小球和腎小血管正?；虿∽冚p微。腎小球和腎小血管正?；虿∽冚p微。熒光：多為熒光：多為陰性陰性，有時可見，有時可見IgG、C3延腎小管基底膜呈延腎小管基底膜呈線樣或顆粒狀沉積。線樣或顆粒狀沉積。電鏡：腎小管基底膜不連續，部分增厚，基底膜分層電鏡：腎小管基底膜不連續，部分增厚，基底膜分層臨床表現臨床表現v 全身過敏表

6、現全身過敏表現 用藥后數日或數周出現尿檢異常、腎功損傷、尿量變化、腰痛，用藥后數日或數周出現尿檢異常、腎功損傷、尿量變化、腰痛，一般無高血壓和水腫，常伴有全身過敏癥狀：皮疹、發熱、及外周一般無高血壓和水腫，常伴有全身過敏癥狀：皮疹、發熱、及外周血嗜酸粒細胞增多，有時可見關節痛或淋巴結腫大。血嗜酸粒細胞增多，有時可見關節痛或淋巴結腫大。非甾體抗炎藥引起者全身過敏表現不明顯。非甾體抗炎藥引起者全身過敏表現不明顯。v 尿化驗異常尿化驗異常 無菌性白細胞尿、血尿、蛋白尿。部分可見腎性糖尿、腎小管無菌性白細胞尿、血尿、蛋白尿。部分可見腎性糖尿、腎小管酸中毒、低滲尿等酸中毒、低滲尿等v 腎功能異常腎功能異

7、常 常出現少尿或非少尿性急性腎衰竭常出現少尿或非少尿性急性腎衰竭診診 斷斷典型病例：典型病例：近期用藥史；近期用藥史；藥物過敏表現；藥物過敏表現；尿檢異常；尿檢異常；腎小管及腎小球功能損害。腎小管及腎小球功能損害。v 前兩條再加后兩條中任何一條，即可臨床診斷。前兩條再加后兩條中任何一條，即可臨床診斷。v 但非典型必須依靠腎穿刺病理檢查確診但非典型必須依靠腎穿刺病理檢查確診治治 療療v 停用致敏藥物停用致敏藥物v 免疫抑制劑治療免疫抑制劑治療 重癥可使用糖皮質激素（如潑尼松），自身免疫性疾病、藥物變重癥可使用糖皮質激素（如潑尼松），自身免疫性疾病、藥物變態反應等免疫因素介導的，可予激素聯合免疫抑

8、制劑治療。態反應等免疫因素介導的，可予激素聯合免疫抑制劑治療。v 透析治療透析治療 血肌酐明顯升高或合并高血鉀、心衰、肺水腫等應行血液凈化治療血肌酐明顯升高或合并高血鉀、心衰、肺水腫等應行血液凈化治療病病 理理 腎臟體積縮小。表面成瘢痕狀。腎臟體積縮小。表面成瘢痕狀。光鏡：間質多灶狀或大片狀光鏡：間質多灶狀或大片狀纖維化纖維化，伴或不伴淋巴及，伴或不伴淋巴及 單核細胞浸潤；單核細胞浸潤；腎小管萎縮腎小管萎縮乃至消失。乃至消失。腎小球缺血性皺縮或硬化腎小球缺血性皺縮或硬化免疫熒光：免疫熒光：陰性陰性馬兜鈴酸腎病為寡細胞性腎間質纖維化。馬兜鈴酸腎病為寡細胞性腎間質纖維化。慢性間質性腎炎慢性間質性腎

9、炎臨床表現臨床表現v 緩慢隱襲進展，缺乏自覺癥狀，一般無水腫和高血壓緩慢隱襲進展，缺乏自覺癥狀，一般無水腫和高血壓v 貧血貧血(重重)，與慢性腎功不全程度不成比例的貧血是慢性，與慢性腎功不全程度不成比例的貧血是慢性TIN的臨床特點的臨床特點v 腎小管功能損傷是慢性腎小管功能損傷是慢性TIN的特征性改變。的特征性改變。尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙(多尿多尿,低比重尿，夜尿增多低比重尿，夜尿增多)腎小管重吸收功能障礙：可出現腎性糖尿、腎小管酸中毒腎小管重吸收功能障礙：可出現腎性糖尿、腎小管酸中毒(低鉀低鉀)、失鈉、失鈉、失鉀等失鉀等 尿常規變化輕：少量蛋白尿尿常規變化輕：少量蛋白尿(低分子為主低分

10、子為主)，可伴鏡下血尿，可伴鏡下血尿 v 后期出現氮質血癥、高血壓（梗阻，返流性腎病例外）后期出現氮質血癥、高血壓（梗阻，返流性腎病例外）v 腎臟縮小，輪廓不光整（裙邊狀）腎臟縮小，輪廓不光整（裙邊狀）馬兜鈴酸腎病馬兜鈴酸腎病v 起病隱匿，常因腎功能不全就診；起病隱匿，常因腎功能不全就診；v 臨床除腎小管功能損傷和腎功能不全外，貧血常常較明臨床除腎小管功能損傷和腎功能不全外，貧血常常較明顯；顯；v 病理特征是寡細胞性腎間質纖維化病理特征是寡細胞性腎間質纖維化v 腫瘤腫瘤(腎、腎盂、輸尿管、膀胱腎、腎盂、輸尿管、膀胱)含木通的中成藥含木通的中成藥v 龍膽瀉肝丸龍膽瀉肝丸v 婦科分清丸婦科分清丸v

11、 分清五淋丸分清五淋丸v 耳聾丸耳聾丸v 復方珍珠暗瘡片復方珍珠暗瘡片v 甘露消毒丹甘露消毒丹v 排石沖劑排石沖劑 診診 斷斷v 下列情況考慮慢性可能下列情況考慮慢性可能 1、原因不明的腎功能不全、原因不明的腎功能不全 2、存在尿路梗阻或返流，有長期接觸腎毒性物質或服用、存在尿路梗阻或返流，有長期接觸腎毒性物質或服用腎毒性藥物病史腎毒性藥物病史 3、伴有腎功能不全而無明顯水腫和高血壓、伴有腎功能不全而無明顯水腫和高血壓 4、輕度小分子蛋白尿、輕度小分子蛋白尿 5、尚未確診的低磷血癥、高或低鉀血癥及代謝性酸中毒、尚未確診的低磷血癥、高或低鉀血癥及代謝性酸中毒 6、原因不明的骨軟化患者、原因不明的

12、骨軟化患者v 以上根據臨床表現可高度疑診，確診仍需病理檢查。以上根據臨床表現可高度疑診，確診仍需病理檢查。治治 療療治療的關鍵：早期診斷、控制病因性疾病、消除誘因治療的關鍵：早期診斷、控制病因性疾病、消除誘因 1、治療病因性疾病、消除誘發因素：、治療病因性疾病、消除誘發因素：停用停用引起引起TIN的藥物的藥物；加強對原發性疾病的治療；加強對原發性疾病的治療；合理應用抗生素治療感染性合理應用抗生素治療感染性TIN；有效控制引起有效控制引起TIN的免疫性疾病。的免疫性疾病。2、支持、對癥治療：支持、對癥治療：v 休息、充足熱量攝入，合理攝入蛋白質休息、充足熱量攝入，合理攝入蛋白質v 糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂v 糾正貧血、控制血壓糾正貧血、控制血壓治治 療療3、血液凈化治療：血液凈化治療：無論哪一種無論哪一種TIN引起的腎功能衰竭，出現尿毒癥癥狀有血引起的腎功能衰竭，出現尿毒癥癥狀有血液凈化指征者，應實施血液凈化治療。液凈化指征者，應實施血液凈化治療。治治 療療v 藥物性藥物性TIN的預防的預防v 代謝性疾病和血液性疾病引起的代謝性疾病和血液性疾病引起的TIN的預防的預防v 尿路梗阻、返流者，必要時外科手術糾正尿路梗阻、返流者，必要時外科手術糾正預預 防防