腎小管酸中毒幻燈片

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1、 腎小管疾病腎小管疾?。≧enal tubular disease RTA）腎小管疾病是指一種或多種特定的腎小管功能受累而無腎小球功能異常的疾病。腎小管疾病多數是遺傳性的，包括以下幾種：原發性從腎小球濾過的一種或多種特殊溶質的再吸收運轉機制的缺陷。腎小管細胞對正常內分泌刺激無反應。不能建立或維持某些特殊的腎小管生理功能所需要的化學剃度或電解質。腎小管的功能（一）腎小管的功能（一）重吸收重吸收 腎小管的重吸收是根據機體需要選擇性地再吸收，并存在轉運極限。隨年齡大小而不同。主動重吸收主動重吸收：是指小管液中的某些溶質分子逆著電化學剃度或濃度，由小管細胞轉運到小管周圍毛細血管中去的過程，需要消耗一定

2、的能量（ATP）膜載體-GS，泵Na,K,Ca,Mg，氨基酸胞飲-蛋白質。被動重吸收被動重吸收：是指小管液中的物質依照一般的理化原理，通過上皮細胞轉運到腎小管周圍毛細血管中去的過程，不許要消耗能量，用擴散、滲透、靜電吸引方式如尿素,H2O，Cl。腎小管在水、電解質、酸鹼平衡中的作用腎小管在水、電解質、酸鹼平衡中的作用Na、Cl的重吸收：Na在腎小管各段的再吸收率是不同的。濾液中的大部分Cl是伴隨著Na的主動吸收而被動再吸收，只有在小管攀的升支粗段Cl的再吸收是主動的。腎小管的功能（二）腎小管的功能（二）腎小管各段和集合管的主要功能腎小管各段和集合管的主要功能碳酸氫鹽的再吸收碳酸氫鹽的再吸收 血

3、液中NaHCO3是體內最重要的鹼儲備，成人每日經腎小球濾過的NaHCO3約300克，但每日從尿中排出的HCO3不足0.3克，說明99%以上的HCO3被近端腎小管再吸收，屬主動再吸收。濾液中的HCO3的再吸收與小管細胞分泌H的功能密切相關（H-Na）。細胞內的CO2和H2O在碳酸酐酶(CA)的催化下形成H2CO3，H2CO3又離解為H+HCO-3，H分泌至小管中與Na交換，再吸收的Na與HCO3一起回吸收到血液中形成NaHCO3，為機體保存了鹼儲備。而分泌入管腔的則與濾液中的HCO3生成H2CO3，H2CO3又在管腔側小管細胞膜碳酸酐酶(CA)催化下形成CO2和H2O，具有高度脂溶性的CO2易通

4、過細胞膜而回到細胞內。周而復始。泌H是高速度低梯度。尿的酸化（泌氫）尿的酸化（泌氫）正常血液中Na2HPO4和NaH2PO4保持4 1的比例時血漿pH為7.4。從腎小球濾過后比值不變，流經遠端腎小管后其比值為1 99，故終尿pH下降至4.8，尿液發生了酸化。因為遠端腎小管上皮細胞能主動分泌H與Na交換，其交換機制與近端小管相似，但遠端小管管腔側缺乏碳酸酐酶（CA），不能催化管腔中的H2CO3CO2和H2O，故大量的H在遠端小管中堆積，從而使原尿中的Na2HPO4NaH2PO4（尿可滴定酸的主要成分），尿呈酸性。在遠端小管細胞中，再次形成的HCO3和Na一起被再吸收到小管周圍的血液中生成NaHC

5、O3，為機體提供鹼儲備。遠端小管排H是高梯度，低速度。遠端小管細胞中的谷氨酰胺酶和氨基氧化酶分解氨基酸形成的NH3分泌入小管腔，與小管細胞分泌的H結合成(NH4)，NH4再與管腔中的Cl和SO4結合成銨鹽排出。氨的形成和分泌與腎小管腔內pH密切相關，尿液中pH越低氨的形成和分泌越快，尿液pH成鹼性時NH4的形成和分泌便減少或消失。氨的分泌（氨的分泌（NH）腎小管和集合管的分泌作用腎小管和集合管的分泌作用 腎小管上皮細胞具有分泌和排泄作用，但此兩種過程有時難以嚴格區分，因此通常統稱為腎小管的排泄作用。腎小管的分泌對大部分物質來說是屬于一種主動過程，需要腎小管細胞供應能量。如：機體的代謝產物H，K

6、，NH3，肌酐，肌酸，尿素，酚紅，青霉素等。腎小管疾病的臨床表現腎小管疾病的臨床表現 腎小管疾病的臨床表現錯綜復雜。由于損傷的部位不同，運轉的物質差異而臨床癥狀各不相同。盡管病因不同，但由于損傷的部位和運轉的物質相同，臨床癥狀又相互重疊。在部分患兒，同一疾病可引起不同的臨床表現。這些均給臨床診斷增加了難度，易導致誤診或漏診。糖尿糖尿 糖尿是部分腎小管疾病患兒的常見臨床表現之一。尿糖陽性者，需先檢測血糖濃度或糖耐量試驗，排除糖尿病特別是伴腎閾值減低的真性糖尿病。血糖正常者，無糖尿病或腎臟病證據，尿糖均為葡萄糖且有陽性家族史者，多屬于原發性腎性糖尿。在腎臟疾病發作的同時或發作的過程中伴發的腎性糖尿

7、，需要考慮特發性或繼發性Fanconi綜合征。尿糖為非葡萄糖者，主要包括戊糖尿、果糖尿、乳糖尿、半乳糖尿和甘露糖尿等。氨基酸尿氨基酸尿溢出性；腎性氨基酸尿溢出性氨基酸尿來源于血中氨基酸濃度增高引發的腎小球濾過增多，主要見于肝病和某些遺傳代謝性疾?。罕奖虬Y。腎性氨基酸尿 體內氨基酸代謝多正常，氨基酸尿的形成與腎小管重吸收障礙有關?？煞秩被崮蚝鸵唤M或一種氨基酸尿，后者多屬于遺傳性疾??；胱氨酸尿、賴氨酸尿、二鹼基氨基酸尿、二羧基氨基酸尿、和Hartnup病。全氨基酸尿多見于繼發性，常同時伴有糖尿、磷酸鹽尿、碳酸鹽尿等，總稱Fanconi綜合征。血尿和蛋白尿血尿和蛋白尿 腎小管疾病本身引起的血

8、尿多為非腎小球性，高鈣尿和腎結石。腎小管疾病的蛋白尿多為低分子蛋白尿，1微球蛋白、2微球蛋白、視黃醇結合蛋白及各種尿酶如溶菌酶、核糖核酸酶、丙氨酸氨肽酶和N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶等。腎小管性血尿常見于特發性高鈣尿征、遠端腎小管酸中毒、胱氨酸尿征等。腎小管性蛋白尿主要見于Fanconi綜合征、Dent病等。多飲多尿多飲多尿 為腎小管疾病常有的伴隨癥狀，多見于腎性尿崩癥、腎性糖尿、腎小管酸中毒、Bartter綜合征和Fanconi綜合征等。腎性糖尿引起的多飲多尿，來源于尿糖增加引起的滲透性利尿；原發性腎性尿崩癥和腎小管酸中毒等則于集合小管對垂體加壓素失敏感或腎髓質間液的高滲狀態遭到破壞而引發的

9、尿濃縮功能障礙有關。電解質紊亂電解質紊亂 低磷酸鹽血癥常見于各種腎小管性佝僂?。篨-性連鎖低磷性佝僂病、低血磷性骨病、VitD依賴癥、腎小管酸中毒、Fanconi綜合癥和Dent綜合癥等，主要歸因于腎小管對磷酸鹽先天性或獲得性轉運障礙所致的尿磷過度丟失。低鉀或高鉀血癥：低鉀血癥見于腎小管酸中毒、型；Bartter綜合癥、Liddle綜合癥。高鉀血癥見于腎小管酸中毒型和假性醛固酮減少癥。低鈣血癥常見于VitD依賴癥；型、假性甲狀旁腺功能減退、腎小管酸中毒、Fanconi綜合征。高鈉血癥 偶見于Liddle綜合征。低鈉血癥 見于假性醛固酮減少癥、Bartter綜合癥。酸鹼平衡失調酸鹼平衡失調 腎小

10、管酸中毒屬于高氯性代謝性酸中毒，應于代謝性酸中毒相鑒別包括乳酸酸中毒、酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等非高氯性代謝性酸中毒，以及腹瀉時伴發的高氯性代謝性酸中毒。腎結石和腎鈣化腎結石和腎鈣化 腎小管疾病易發生腎結石和/或腎鈣化，主要與大多數腎小管疾病常伴有高鈣尿癥有關。如特發性高鈣尿癥、遠端腎小管酸中毒、Bartter綜合癥、Dent病和部分Fanconi綜合癥。腎鈣化的發生會使腎臟功能進一步惡化，嚴重者可出現腎功能衰竭。胱氨酸尿癥也常合并有胱氨酸結石。佝僂病佝僂病 佝僂病或骨病是腎小管疾病常見的臨床表現之一，腎小管性佝僂病或骨病的發生主要與鈣磷代謝紊亂密切相關，而引起鈣磷代謝紊亂的誘因多種多樣：鈣磷

11、從尿中丟失使血中鈣磷乘積下降；慢性酸中毒引起骨質溶解；1-羥化酶缺乏使1，25-（OH）2D3合成減少，1，25-（OH）2D3受體表達下降和繼發性甲狀旁腺功能亢進等。腎小管性佝僂病或骨病主要見于低血磷性骨病、VitD依賴癥、腎小管酸中毒、Fanconi綜合癥、Bartter綜合癥、特發性高鈣尿癥。應于營養性VitD缺乏性佝僂病和尿毒癥性骨病相鑒別。骨病和生長障礙骨病和生長障礙 生長障礙是腎小管疾病的主要特征之一，也可能是部分患兒疾病早期的唯一表現。生長障礙的誘因除與腎小管性佝僂病或骨病相同外，營養不良和生長激素-胰島素生長因子軸功能穩亂有關。腎小管酸中毒 山東省立醫院兒腎科 曹修巖 腎小管酸

12、中毒（renal tubular acidosis;RTA）其特征是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽障礙和/或遠端腎小管排氫泌銨功能障礙所致的一組臨床綜合癥。自1936年Lightwood。首先報告兒童病例以來，引起人們關注，國內病例報告逐漸增多，本病可單獨存在，亦可合并于其他多發性腎小管功能障礙?！痉诸惣疤卣鞣诸惣疤卣鳌扛鶕I小管受損的部位可分為四型 型:遠端RTA，因為此型首先被發現而稱之為型。梯度型RTA其特征為不能產生與維持遠端管腔液與管周液間一個大的H+濃度，在酸中毒時，尿液不能酸化，尿pH5.5，凈酸排量減少。型:近端RTA，為近端腎小管重吸收碳酸氫鹽功能障礙，稱之型或速度型RTA。型

13、 :為混合型RTA即兼有和型的特征：（1）近端腎小管重吸收碳酸氫鹽的功能明顯下降，尿排瀉HCO3-量大于濾過量的15，但不管酸血癥如何嚴重尿pH均不低于5.5（尿酸化障礙），即兼有及型的特點而稱之為混合型，有人將其以特殊類型歸入型。（2）典型的遠端RTA表現，但有較多的HCO3-丟失，尿排泄HCO3-的量約為濾過量的5-10，也可達15，稱為型，有人將其以特殊類型歸入為型。（3）型與型合并的混合型：即有典型型特征，不能使尿酸化，（尿pH5.5），但有高鉀血癥。見于小兒失鹽性腎上腺皮質增生者。型:為持續性高血鉀性及腎源性高氯血性酸中毒合并存在的疾病。多有不同程度的慢性腎功能不全，伴有腎小管及腎間

14、質疾病。腎素分泌減少，醛固酮分泌缺陷?？墒鼓蛩峄?、尿中排泄HCO3-量10，常為2-3，排鉀功能障礙。小兒患者可因年齡增長而使酸中毒減輕。近年來趨向于按腎小管酸化功能缺陷的病理生理改變進行分類：（一）血鉀正?；驕p低的RTA 1近端RTA（型）近端腎小管重吸收HCO3-障礙。2遠端RTA（型）又分為：（1）分泌型（Secretory defect）為經典型，其病理生理特點是集合管H+泵衰竭，以致不能分泌H+。（2）反漏型（gradient defect）其特點是遠端腎單位上皮細胞“緊密連接部”的通透性增加，使H+反漏回小管上皮細胞內，小管管腔中不能維持陡峭的H+濃度，致凈酸排泄減少。（3）速率依

15、賴性（rate-dependentdefect）小管泌H+功能尚未完全受損，但其H+泵速率降低，此型可能是其它類型的早期表現或為獨立的一型。（二）血鉀增高的RTA 1電壓依賴型（voltagedependentdefect）又稱高血鉀性遠端RTA，其病理生理特點是集合管皮質段管腔內負電位降點，其H+泵雖完好，亦不能泌H+，亦不能泌K+而致酸中毒和高鉀血癥。負電位降低的原因：由于應用潴鉀利尿劑，阻斷集合管鈉運轉細胞通道，使Na+回吸收障礙。由于一些尚未明了的原因，遠端腎單位Cl-回吸收增加，即所謂的“腎性氯化物分流”。2高血鉀性RTA（型RTA）本型的特點是泌H+功能正常，而且在酸血癥時尿pH5

16、.5，其酸中毒是由于醛固酮缺乏及伴隨的血鉀升高抑制了腎小管NH3的合成，從而使凈酸排泄減少所致。一、近端腎小管酸中毒 近端腎小管酸中毒（proximal renal tubular acidosis;pRTA）或稱型，速度型RTA。是由于近端腎小管碳酸氫鹽閥值降低，而致使近端腎小管重吸收碳酸氫鹽不足，大量HCO3-由尿丟失而致本病?！静∫虿∫颉糠譃樵l性與繼發性兩類。1.原發性PRTA者病因不明?？煞譃樯l性及遺傳性。有家族遺傳性，多為常染色體顯性遺傳，可能是因為HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延遲有關，因部分患兒隨年齡增長自而愈。2.繼發性pRTA，常繼發于全身性疾病，大都是由內生代謝產物或

17、外來的物質損害了腎小管上皮細胞而引起，除了近端小管對HCO3-再吸收障礙外，可伴有多種腎小管功能障礙。臨床常見于Fanconi綜合癥、胱氨酸病、Lowe綜合癥等遺傳性疾病，以及藥物和中毒等其他如維生素D缺乏，慢性活動性肝炎等。近端腎小管酸中毒的病因分類近端腎小管酸中毒的病因分類 一、原發性近端RTA 1.散發性（嬰兒一過性）2.遺傳性（持續性）常染色體顯性或隱性遺傳。二.繼發性近端RTA 1.合并于其他近端腎小管遺傳性功能障礙 特發性Fanconi綜合癥 胱氨酸病 Lowe綜合癥 遺傳性果糖不耐受 酪氨酸血癥 半乳糖血癥 糖原累積病 wilson病 異染性腦白質營養不良 線粒體細胞 .藥物及毒

18、素 碳酸酐酶抑制劑、甲基-色酮、鏈脲佐菌素、丙戊酸、過期四環素、慶大霉素、重金屬（鈾、鉛、汞、鎘）.其他 原發及繼發性甲狀旁腺功能亢進，維生素D缺乏或維生素D抵抗、干燥綜合癥，髓質囊腫病，腎病綜合癥，腎淀粉樣病，陣發性睡眠性血紅蛋白尿，骨硬化病，腎纖維瘤，腎移植排異反應，高鉀血癥，慢性活動性肝炎，亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh綜合征)【發病機制發病機制】pRTA的臨床癥狀是由于近端腎小管重吸收HCO3不足所致。正常情況下，經腎小球濾過的HCO385%-90%在近端腎小管重吸收。正常成人的HCO3腎閥為25-26mmol/L，(pRTA時HCO3腎閥為18-20mmol/L以下，兒童為23-2

19、4mmol/L；嬰兒約為22mmol/L）,因此患者HCO3的血漿濃度正常時即有15以上的HCO3排出至尿中（正常人僅為1%）。在輕度酸中毒時，血漿HCO3濃度為16-20mmol/L，仍有HCO3腎排出至尿中（正常人則全無），只有 嚴重酸中毒，血漿HCO3低于其特點的腎閥時，HCO3方可全部被重吸收而不排至尿中.因遠端小管泌H+功能正常，故pRTA患者的尿可呈堿性、中性、弱酸性，病人可排出pH6.1時取血測得的HCO3即為腎閥值。3.計算排出的HCO3占濾過總量的百分比，即HCO3-的濾過分數。在血漿HCO3濃度正常時，pRTA排出的HCO3大于濾過量的15，遠端RTA則小于5。方法：口服碳

20、酸氫鹽1-10mmol/(kgd),每三天增加一次劑量，直至酸中毒糾正時，測血漿及尿HCO3-和肌酐含量，代入下式：尿排出HCO3-的百分比（尿HCO3-血肌酐/血HCO3-尿肌酐）100，如此值15即可診斷pRTA.【診斷診斷】對于男性，嬰幼兒主要表現為生長發育延遲者，應考慮RTA。如有酸中毒，伴電解質紊亂、脫水、乏力、尿pH呈堿性或弱酸性者則支持pRTA，根據氯化銨試驗及HCO3-的濾過分數可做出明確診【鑒別診斷鑒別診斷】1.本病應與多種可能導致嬰兒脫水，酸中毒的疾病相鑒別，如胃腸道疾病，酮中毒，低熱感染性疾病。pRAT雖有嘔吐乏力，酸中毒，但無腹瀉而多有便秘，即可與小兒腸炎腹瀉病鑒別，雖

21、無饑餓史，但有酸中毒，用葡萄糖液不能糾正可與酮中毒鑒別，本病僅管有不明原因的低熱卻查不出原發感染灶，糾正酸中毒后，體溫可降至正?？膳c感染性低熱相鑒別。2.根據臨床表現及上述實驗檢查可與遠端RTA鑒別。3.應與腎小球功能衰竭時所致的酸中毒鑒別，腎小球病常有明顯的尿少、尿閉、血尿和蛋白尿及不同程度的氮質血癥。腎小管酸中毒與腎小球腎功能不全的鑒別見表【治療治療】治療的目的在于糾正酸中毒，以恢復正常生長發育。1堿劑治療：以補充由尿丟失HCO3和中和機體的內生酸，故治療劑量需偏大多次。開始劑量5-10mmol/(kgd)，嚴重者可加大到15mmol/(kgd)，需視血化學檢測而定?？煽诜妓釟潲}或枸櫞酸

22、與枸櫞酸納合劑：枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml。每ml含鈉1mmol。如需補鉀時可用枸櫞酸鈉鉀合劑。對急性起病者可靜注NaHCO3病情穩定后改為口服 2.利尿劑：對極重型或單用堿劑效果不佳者，可用利尿劑，雙氫克尿噻（氫氯噻秦）1.5-2mg/(kgd)，酸中毒糾正后可減量。雙氫克尿噻的作用機制可能為：（1）使細胞外液容量減少，反饋性促進腎小管對HCO3-鹽的重吸收。（2）減少排鈣，使血鈣濃度增加，抑制甲狀旁腺激素的分泌，增加腎小管對HCO3-的再吸收。(因甲狀旁腺素可抑制腎小管對HCO3的再吸收。)3.鉀鹽的補充：輕癥一般勿需補鉀，但重癥或應用利尿劑，應補充鉀鹽。因應用大劑

23、量堿劑糾正酸中毒，促進鉀的排出，易發生低鉀血癥；利尿劑亦促進鉀的排泄，而加重低鉀血癥?？墒褂描蹤此徕c鉀合劑（詳見遠端RTA的治療）。避免使用氯化鉀，以免加重高氯血癥?！绢A后預后】原發性pRTA常為自限性疾病，隨年齡增長而緩解，一般預后良好。但如不能早期診斷，可死于酸中毒及低鉀血癥。繼發性者常因原發病的不同而異。二 遠端腎小管酸中毒 遠端腎小管酸中毒（distal renal tubular acidosis;dRTA）也稱經典型、梯度型；或型RTA。主要因遠端腎小管排氫泌銨功能障礙，不能建立和維持血液與管腔液間的H+梯度，雖然有嚴重地酸中毒，尿液仍不能酸化，pH大于6.0.【病因與分類病因與分

24、類】dRTA分為原發性和繼發性兩大類 1.原發性：多為常染色體顯性遺傳，亦有隱性遺傳或特發性病例。多為先天性腎臟酸化功能缺陷，無明顯系統疾病。其病因不明，有以下學說；（1）腎單位分泌H+障礙（2）電壓依賴型（3）梯度缺陷或反流增多型。2.繼發性：可繼發于全身或腎臟多種疾病見表 遠端腎小管酸中毒病因分類遠端腎小管酸中毒病因分類 遺傳性 散發性 繼發性 原發性（無明顯系統或腎臟疾?。┳陨砻庖咝约膊?特發性高球蛋白血癥 冷球蛋白血癥 干燥綜合征 甲狀腺炎 原發性膽汁性肝硬化慢性活動性肝炎系統性紅斑狼瘡纖維素性肺泡炎能引起腎鈣化的疾病甲狀旁腺機能亢進甲狀腺機能亢進維生素D中毒特發性高鈣尿癥遺傳性果糖不

25、耐受癥、海綿腎,wilson病，Fabry病藥物性或中毒性腎病鋰、二性霉素B、鎮痛藥、棉酚、粗制棉子油遺傳性系統性疾病Ehlers-Danlos綜合癥，遺傳性橢園細胞增多癥、地中貧血、Marfan綜合癥、碳酸酐酶缺乏癥其他腎臟疾病腎盂腎炎、髓質囊性病，巴爾干腎病，高草酸血癥，阻塞性腎病，麻風肝硬變。正常遠端腎小管上皮細胞所分泌的H+主要與管腔液中Na2HPO4交換Na+，而形成NaH2PO4（可滴定酸）或與NH3結合形成NH4，再與硫酸根及鹽酸形成硫酸銨或氯化銨，均為非揮發性酸。由于H2PO4及NH4均不能彌散細胞內，因此使遠端小管液與其管周液間產生一個大的氫離子梯度（故亦稱梯度型）。而dRT

26、A時由于不能排H+，泌銨，故不能建立及維持這個濃度梯度，而不能使尿酸化，尿pH6.0?！景l病機制發病機制】由于遠端小管排氫，泌銨障礙，致使H+在體內呈正平衡；同時Na+回吸收受阻，再產生的NaHCO3減少，而致慢性酸中毒，可引起厭食，嗜睡，呼吸困難及生長緩慢。由于氫的正平衡，而動用骨的緩沖系統，特別是碳酸鈣，以緩沖過量的H+，因而引起佝僂病，骨軟化。本癥常存在腎鈣化，腎結石是由于骨鈣釋放引起的高鈣尿，尿pH高及低枸櫞酸尿聯合作用的結果。(枸櫞酸是使尿鈣溶解的重要因素，dRTA時由于腎小管細胞內酸中毒，枸櫞酸的再吸收增加而尿中枸櫞酸含量減少，有利于腎鈣化的形成。)細胞外液容細胞外液容量減少量減少

27、血清血清NaHCO3丟失丟失鉀丟失鉀丟失高鈣尿高鈣尿繼發性繼發性甲狀旁甲狀旁腺功能腺功能亢進亢進高磷尿高磷尿遠端腎小管排遠端腎小管排H+功能降低功能降低不 能 使 尿 酸 化（尿不 能 使 尿 酸 化（尿 p H 不 能不 能5.56.0）遠端腎小管中遠端腎小管中Na+-H+交換減少交換減少高氯血癥高氯血癥低枸櫞酸尿低枸櫞酸尿腎鈣化腎結石間質性腎炎腎鈣化腎結石間質性腎炎腎功能不全腎功能不全代謝性酸中毒代謝性酸中毒骨質軟化佝僂病骨質軟化佝僂病H+排出減少，排出減少，H+在體內正平衡在體內正平衡生長遲緩生長遲緩低低K+血癥血癥多尿多尿遠端腎小管遠端腎小管Na+-K+交換增加交換增加繼發性醛固酮增多

28、癥繼發性醛固酮增多癥NaCl潴留潴留濃縮缺陷濃縮缺陷【臨床表現】【臨床表現】常在2歲后發病，女孩較多（約為70），主要表現生長發育緩慢，有時是唯一的癥狀。并可見嘔吐、便秘、厭食，煩渴，多尿及脫水。病程長者可有佝僂病，年長兒可有骨軟化，表現為腰疼，鴨步態及病理性骨折。治療不及時或鹼性藥物劑量不足者，可有腎鈣化或腎結石，有突發性血尿，腎絞痛或無癥狀，部分可有反復泌尿系感染。低鉀血癥常見如肌肉軟弱無力或馳張性癱瘓，突然的危象包括脫水，循環衰竭，心律不整，嘔吐，呼吸困難，馳緩性癱渙，嗜睡昏迷，可危及病人生命，慢性高氯血性代謝性酸中毒伴鹼性或弱酸性尿為本癥的特癥。除典型的dRTA尚有一些變異型，其臨床表

29、現如下：1不完全性 dRTA 本型常有腎鈣化，腎結石，而無明顯全身性酸中毒。1959年wrong報告，在家族性dRTA病人的家屬中發現?；純号艢涔δ茉诹可吓c正常人無明顯差別，但有質上的區別，即排銨比例大，而排可滴定酸少。此型可用氯化銨負荷試驗證實而診斷?？诜然@后可引起酸中毒，正常人此時尿PH5.0而本病患者尿PH不能低于5.4，有人認為完全性與不完全性dRTA是同一疾病的不同時期，唯一的差別是排銨的能力。2RTA伴神經性耳聾 此型為常染色體隱性遺傳，多見于近親結婚，男、女均可患病，出現耳聾的時間可從出生到兒童晚期。3暫時性dRTA 本型多見于嬰兒，主要發生在男嬰，表現為厭食，嘔吐便秘，生長

30、停滯，X線檢查，無骨鈣化及佝僂病骨骼改變。對堿劑治療反應極佳。隨年齡增大逐漸緩解，2歲左右往往自愈?！驹\斷診斷】本病癥狀復雜，形成多樣，無特異性表現，診斷較困難，對于表現生長發育滯后，煩渴多尿，頑固性佝僂病或低鉀血癥，周期性弛緩癱瘓者，應考慮此病需做進一步檢查以明確診斷：1首先確定慢性代謝性酸中毒是否存在?？勺鲅狢O2-CP、pH、K、Na+Cl-或HCO3含量，尿pH，尿鈣試驗。有高氯性酸中毒存在，同時伴尿呈堿性或中性，應考慮本癥，如同時伴有低鉀，尿鈣排出增加，腎結石則基本可確診為dRTA。典型病例無需做氯化銨試驗。對非典型，不完全性，則應做氯化銨負荷試驗：口服氯化銨0.1g/kg，6-8小

31、時后，測尿pH，如尿pH不降至5.5以下為陽性，見于dRTA，而pRTA為陰性。但應注意，氯化銨的劑量必須是以使血漿HCO-3濃度下降4-5mmol/L，小兒至少下降至20mmol/L以下者，嬰兒至少下降至18mmol/L有明顯酸中毒者不應做此項檢查，以免造成嚴重的酸中毒而危及生命。2銨測定：目前認為腎排泄可滴定酸并不是遠端腎小管排瀉凈酸的主要方式，泌出的H+大部分與NH3結合以NH4排出，故主張將尿NH4測定作為評價遠端腎單位酸化功能的必須檢查項目。尿NH4排出量亦可通過尿陰離間隙來粗略估計，如尿Na+K+-Cl-為正值，提示尿NH4減少。3硫酸鈉負荷試驗；通過注射硫酸鈉，向腎小管提供回吸收

32、的陰離子SO4,以提高皮質集合管內的負電位，促進H+分泌，正常人硫酸鈉負荷時尿pH明顯降低，有泌H+障礙者無此反應。4速尿試驗：由于速尿在髓攀升支粗段抑制氯化鈉的重吸收而增加至皮質集合管的氯化鈉，起到與硫酸鈉的同樣作用，使尿明顯酸化，可靜脈肌肉注射或口服速尿，小兒用量1-2mg/kg方法簡單適用于臨床【鑒別診斷鑒別診斷】1家族性低磷血性抗維生素D性佝僂病，該病只有佝僂病而無其他dRTA的表現。2原發性甲狀旁腺功能亢進，可有腎鈣化，腎結石，腎性骨病，厭食多飲，便秘生長發育不良，但不存在高血氯性酸中毒，可與dRTA鑒別。3Bartter綜合癥，多飲，多尿，低血鉀，生長發育落后與RTA相似，但本癥呈

33、低氯性堿中毒，血腎素濃度高而無高血壓為特點?！局委熤委煛恐委煹哪康脑谟诩m正酸中毒，預防腎鈣化。主要用堿性藥物，糾正內生酸即可，故用量較pRTA為小。內生酸的產量嬰兒加為2-3mmol/(kg.d),成人為1mmol/(kg.d)。由于有持續的排鉀，故不論血清鉀濃度如何均應補鉀，且在糾正酸中毒以前給。臨床常用枸櫞酸鈉鉀合劑或碳酸氫鈉。枸櫞酸鈉鉀合劑配方為:構椽酸鈉100g；構椽酸鉀100g，加水至1000ml，每毫升含鈉;鉀各1mmol。開始劑量2-4mmol/(kgd)最大5-10 mmol/(kgd)，直至正常，應堅持長期服藥，甚至終生。一般根據24小時尿鈣排泄量調整藥物用量，使尿鈣排出量2

34、為宜。堿性藥物的副作用極小，僅有個例報告可引起銅缺乏。在糾正酸中毒時，應給以低鹽，和低含硫蛋白飲食，盡量減少食物中的固定酸根，（如CI-;SO4=）的攝入?！绢A后】預后】與開始治療的早晚，是否合理治療和堅持治有關。如果早期診斷，合理治療，長期堅持，不僅可以糾正酸中毒，且骨病也能治愈，生長加速，尿排酸量恢復正常，進而預防腎鈣化，間質性腎炎及腎小球損害的發生，預后良好。若腎鈣化一旦形成則難以消散。但如果任何中斷治療的做法均可使疾病復發。三、混合型腎小管酸中毒 型和型混合存在時，稱型RTA，表現為代謝性酸中毒和堿性尿，但尿中碳酸氫鹽的排泄量10%，常為5%-10%，多見兒童，?？勺孕芯徑?，可按dRT

35、A治療。四、高血鉀性腎小管酸中毒 高血鉀性腎小管酸中毒（hyperkalemia renal tubalar acidosis）又稱型腎小管酸中毒。是以高氯血性代謝性酸中毒，伴持續高鉀血癥為特點，尿酸1.4正常，但排氨能力降低?！静∫颉坎∫颉堪l病可能于腎功能缺陷，或繼發于多種慢性腎臟疾病或腎上腺疾病。高鉀血癥腎小管酸中毒的病因高鉀血癥腎小管酸中毒的病因 一、原發性高鉀性RTA 幼兒型高鉀血性RTA（-過性）二、繼發性高鉀血癥性RTA（一）醛固酮低下癥不伴 腎臟病 先天性（失鹽型）腎上腺皮質增生 單純性醛固酮低下癥 阿迪森氏?。ǘ┑湍I素性醛固酮低下，伴有慢性腎臟?。ㄖ饕獮槌扇耍┨悄虿∧I??；腎盂

36、腎炎 間質性腎炎；腎硬化（三）遠端腎小管疾病 嬰兒期原發性假性醛固酮低下癥 繼發性假性醛固酮低下癥 嬰兒尿道梗阻性病變 腎靜脈血栓形成 新型青霉素所致的間質性腎炎 氯分流綜合癥（四）藥物 長期補鉀；巰甲丙脯氨酸；前列腺素抑制劑 保鉀利尿劑；環孢素；肝素 本型發病機制不明，可能與下列因素有關 鹽皮質激素（醛固酮）分泌不足或腎小管對醛固酮的作用不敏感，以致不能保鈉排鉀、氯及泌氫,而致高氯血癥性酸中毒及高血鉀。近年有人提出是由于遠曲小管對氯重吸收過多（氯分流缺陷）有關，由于氯吸收量相對較鈉增多，故體內Nacl增多，細胞外液容量擴張，致血壓高;低腎素;低醛固酮血癥，致血K+及H+排出減少引起高血鉀及酸

37、中毒，由于高血鉀可致銨產生減少造成凈酸排出減少。酸中毒可能與功能性腎單位減少有關?！景l病機制發病機制】醛固酮抵抗包括兩種，稱假性醛固酮減少癥型和型。型表現為高血鉀和失鹽共存，是由于遠端腎小管對醛固酮不敏感引起。型不伴失鹽，只表現持續性高鉀血癥或伴有高血壓。認為是遠端腎小管對氯重吸收增強的結果?！九R床表現】臨床表現】原發性RTA型較少見有家族史，男、女發病相同，有一家數名同胞患病的報道，表現頻繁嘔吐，伴生長發育遲緩，只有高氯血性代謝性酸中毒伴高鉀血癥,尿pH可低于5.5。雖可排出酸性尿，但凈酸排出速度下降，可滴酸排出速度正常，銨排出減少.臨床無失鹽表現，無氮質血癥及高血壓癥(少年成人可有高血壓)

38、，血漿腎素活性，尿醛固酮升高，如給大劑量堿劑 治療可糾正酸中毒及高鉀血癥，能使患兒維持正常的生長發育，一般于6歲內漸好轉。本型一般不發生腎鈣化雖有持續性代謝性酸中毒，未經治療亦不發生腎鈣化，其原因可能為無高鈣尿癥,尿中枸緣酸含量正常?！驹\斷與鑒別診斷【診斷與鑒別診斷】對臨床表現生長發育緩慢伴有嘔吐，高氯性代謝性酸中毒持續高鉀血癥，不伴氯化鈉丟失，酸性尿，尿排銨減少，即可確診為本型，需與假性醛固酮減少癥型相鑒別，此型發病早，即生后即有厭食，嘔吐、脫水,發育差年長兒嗜食鹽明顯，常伴有低鈉血癥，血漿腎素活性，醛固酮濃度增加，尿鈉增高，給鹽皮質類固醇不能糾正,補充鈉是唯一有效的方法.針對病因治療，停用保鉀藥物、糾正容量不足。促進尿鉀排出以降低血鉀，可口服離子交換樹脂、襻利尿劑限制鉀的攝入。治療 1堿劑治療：開始劑量1.5-2mmol/(kgd)，早期嬰兒可加大到4-20mmol/(kgd)，5歲以后常不需治療。假性低醛固酮血癥，補充氯化鈉效果良好。3-6g/日對醛固酮缺乏者可用多巴安拮抗劑滅吐靈，可刺激醛固酮釋放而不升高腎素及血鉀。治療