產時胎心監測的識別與干預

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1、楊曉梅 胎心監護的重要意義胎心監護的重要意義l1.在醫患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據舉證處理的正確，而胎心監護圖在產科就是最重要且最常見的證據之一。l2.可以較客觀的判斷胎兒宮內安危情況，給臨床提供正確的決策。思考思考胎兒窘迫的病理生理變化及表現胎兒窘迫的病理生理變化及表現什么是胎兒窘迫什么是胎兒窘迫異常胎心與羊水糞染異常胎心與羊水糞染異常胎心與羊水糞染異常胎心與羊水糞染思考思考思考思考 幾個基本定義幾個基本定義l1.胎心率基線：是指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。l-胎心率的擺動幅度：是指胎心率上下擺動波的高度，其變動幅度正常值為10-25bpm。l-胎心

2、率的擺動頻率：是指1分鐘內胎心波動的次數，正常為6次。l2、胎心率的一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發生暫時性加快和減慢，隨后又恢復到基線水平，稱為-。分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標 胎心率變異胎心率變異1、微小變異/無變異：指80 min的基線變異。胎兒睡眠狀態、胎肺發育不成熟、使用鎮靜劑、低氧血癥等可以導致胎兒基線變異消失或者僅有微小變異。2 2、顯著變異：是指25bpm,持續10min的基線變異。胎兒能耐受中等程度缺氧，臨床情況允許時也要先行胎兒頭皮刺激，如果考慮終止妊娠最好進行胎兒頭皮血PH值檢測。胎心監護的評分胎心監護的評分l 項 目 評評 分分

3、l l 0 1 2l基線率（bpm）100 100119或160 120160l振幅（bpm）5 59或30 1030l胎動時胎心率上升 10 1015 15l（秒）l胎動時胎心率改變 10 1015 15l（bpm）l胎動次數 0 12 3l結果：結果：14分為無反應型，分為無反應型，57分為可疑型，分為可疑型，810分為反應型分為反應型NST評分法 試驗方法試驗方法l試驗前12小時一般不用鎮靜劑，避免空腹時測定，測定時環境需要安靜。l試驗前測血壓，試驗中每10分鐘測1次。l取半臥位略向左斜15度到30度以防體位性低血壓。l將胎心探頭放在胎心最清楚處，宮縮傳感器縛于孕婦腹前壁宮底最隆突的部位

4、，走紙速度3CM/分鐘。l由于胎兒的醒-睡周期為20-40分鐘，所以，NST常規監護的時間為20分鐘。l胎心律基線160 bpm持續達10分鐘者需測孕婦體溫計脈搏。CSTCST評分法評分法l項目評分012l基線率（bpm）100或180100119或120160l16l胎心率基幅度559或301030l（bpm）l線變異性 頻率226 6l（cpm）l胎心率增速無周期性散在性l胎心率減速LDlVD+其他VD無l結果：結果：14分為陽性，分為陽性，57分為可疑，分為可疑，810分為陰性。分為陰性。l當總分為當總分為14分，提示胎兒在宮內已缺氧；分，提示胎兒在宮內已缺氧；57分時，提示大多數胎兒處

5、于早期缺氧分時，提示大多數胎兒處于早期缺氧l階段；階段；810分時，一般多提示胎兒在宮內近期是安全的，除非發生意外情況。分時，一般多提示胎兒在宮內近期是安全的，除非發生意外情況。胎心減速胎心減速1、早期減速早期減速：早期減速形狀比較一致，與宮縮同時出現（多因宮縮時抬頭受壓）。2、晚期減速晚期減速：在形狀、深度上較一致，發生在每次宮縮之后，凡心率最低點發生在收縮峰值后15秒以上。3、變異減速變異減速：胎心率減速與宮縮不一致。胎心率變化的幅度可達40次/分或更多。宮縮時臍帶或胎兒本身短暫受壓導致變異減速的出現。4、延長減速延長減速：胎兒心率下降大于或等于30次/分，持續時間2min。一般胎盤向胎兒

6、輸送氧氣量的減少時出現。正常胎心圖正常胎心圖 胎心加速分類胎心加速分類 胎心率基線的變異胎心率基線的變異 早期減速的特點早期減速的特點l來自宮縮，骨盆，軟產道的壓力及外界刺激。l產婦吸氧或改變體位時圖型不變，阿托品可使減速消失。l宮縮結束或壓力解除后胎心回復至正常。l早期減速不伴有胎兒宮內缺氧，酸中毒和低Apgar評分，可不需處理 晚期減速的特點晚期減速的特點l減速的幅度與宮縮的強度成正比。l胎心基線變異性常呈減少或消失。l吸氧后能改善或使圖型消失。對阿托品無改變。l輕度：減速幅度45bpml原因子宮胎盤血流減少，供氧不足。b先兆子癇，子癇，過期妊娠，胎兒宮內生長受限，嚴重的心血管疾病伴有子宮

7、胎盤功能減退引起的胎兒慢性缺氧。處理：盡快結束分娩 變異減速的特點變異減速的特點l不一定反復出現，可見于第二產程屏氣用力，給氧或改變體位或注射阿托品可減輕減速程度。l原因：常見于臍帶病變，有時為臍帶一過性受壓，母兒間血氧交換受阻，胎動過頻。l大約50%的孕婦都有變異減速的出現，占異常圖型的90%，除非反復多次出現中，重度的變異減速，一般不認為對胎兒有害。l變異減速的出現于宮縮是非一致的，可以出現在任何時間；胎心率突然下降，很快回升到基線水平；圖型是多變的，常呈“V”,“W”或“U”形。變異減速中出現的“M”復合波型及“雙肩峰型”，常伴正常的基線變異，是臍帶受壓胎兒尚能代償的表現，如伴基線變異明

8、顯減弱或消失則提示胎兒預后不良。l處理：第一產程中出現輕型可密切觀察，根據產程進展及減速發展的情況選擇分娩方式，吸氧，改變體位等處理。第二產程，輕中度的可給予吸氧處理后盡快采取縮短產程的方式助產。正弦波正弦波l這種波形出現在宮縮時，基線變異消失，固定振幅5-15bpm，頻率3-5周期/min，基線顯得圓而一致，持續10min以上。胎兒貧血HB 70g/L，胎兒腦干缺氧可導致出現正弦波，遇到這種情況，立即終止妊娠立即終止妊娠。lRH同種血清免疫性疾病，嚴重的羊膜炎等。l胎兒瀕于死亡前多出現這種波形，圍產兒死亡率高。但要注意于假正弦波圖型相區別，后者胎動后有胎心率的加速 晚期減速晚期減速 變異減速

9、變異減速 輕度變異減速輕度變異減速 早期減速早期減速 重度變異減速重度變異減速正弦圖形正弦圖形 OTCOTC陽性陽性 OTCOTC陰性陰性 過期妊娠混合減速過期妊娠混合減速 臍帶繞頸與變異減速及晚期減速臍帶繞頸與變異減速及晚期減速 胎兒睡眠與假吳反應型胎兒睡眠與假吳反應型 仰臥位低血壓綜合征對仰臥位低血壓綜合征對 監護圖型的影響監護圖型的影響 重度妊高征重度妊高征NSTNST無反應，無反應，CSTCST陽性（變異消失）陽性（變異消失）type o-diptype o-dip減速圖型減速圖型 胎兒睡眠與假無反應型胎兒睡眠與假無反應型I I類類基線率110160次/分基線變異 中度晚期或可變減速

10、無早期減速 有或無加速 有或無IIIIII類類以下條件之一 FHR基線變異消失和以下的任何一項 1.反復性晚期減速 2.反復性可變減速 3.心動過緩 正弦曲線圖形IIII類類重要說明-所有不能被列為I類或III類的FHR圖形屬于正常圖形，與胎兒酸中毒無關。孕期常規監測產時根據臨床狀況和潛在的風險因素動態評估和記錄：第一產程 每30min 第二產程 每15min如果升級為II或III類圖形，改變管理模式I I類圖形的管理類圖形的管理IIII類類基線率心動過緩不伴有基線變異消失心動過速FHR基線變異輕度不伴有反復性減速的基線變異消失顯著的基線變異加速周期性或偶發性減速反復性變異減速微小變異或正常變

11、異延長減速反復性晚期減速伴正常變異可變減速伴其他特征如減速后恢復緩慢，或“雙肩征”需要評估，連續監測胎兒酸堿狀態正常 FHR有加速（無論是自發的、頭皮或聲刺激引發的）FHR中度變異 兩者均出現IIII類圖形的管理類圖形的管理間歇性可變減速是指不到50%的宮縮發生可邊減速，產時比較常見。通常不需要任何治療間歇性可變減速的管理間歇性可變減速的管理定義為50%的宮縮發生減速預后 胎兒酸中毒可能 減速深度大 持續時間長 但如果FHR基線中度變異或有一個自發或誘導 的加速，則胎兒無明顯酸中毒評估指標 頻率、深度和持續時間、子宮收縮圖形和其他FHR特征（比如基線變異等）反復性可變減速的管理反復性可變減速的

12、管理主要針對緩解臍帶受壓首先處理 孕產婦改變體位 羊膜腔灌注反復性可變減速的管理反復性可變減速的管理反映瞬時的慢性子宮胎盤功能不全 常見的原因包括產婦低血壓（如硬膜外麻醉后），子宮收縮過頻和產婦缺氧 管理涉及促進子宮胎盤灌注措施 包括產婦側臥位、靜脈輸液、產婦吸氧和子宮收縮過頻的評價反復性晚期減速的管理反復性晚期減速的管理如果盡管宮內復蘇的措施執行，輕度FHR變異和無加速伴有持續晚期減速：胎兒存在酸中毒可能性大 應該評估快速分娩的必要性如果FHR變異消失 FHR升級為III類 迅速處理反復性晚期減速的管理反復性晚期減速的管理產時胎兒心動過速的管理產時胎兒心動過速的管理定義為胎心率基線超過160

13、次/分鐘（bpm）至少10分鐘產時胎兒心動過速的管理產時胎兒心動過速的管理識別原因 感染（如絨毛膜羊膜炎、腎盂腎炎或其他產婦的感染）藥物（如特布他林、可卡因和其他興奮劑）產婦內科疾?。ㄈ缂谞钕贆C能亢進）產科情況（如胎盤早剝或胎兒出血）胎兒心率失常（FHR常大于200bpm）產時胎兒心動過速的管理產時胎兒心動過速的管理孤立的心動過速很難預測胎兒低氧或酸中毒，除非伴隨著FHR輕度變異或消失，或反復性減速或兩種都存在。II類FHR伴心動過速圖形的治療應該針對根本原因。此外，FHR的圖形的其他特征需要心動過速一起評估，尤其是胎心率基線的變異性。產時胎兒心動過緩的管理產時胎兒心動過緩的管理胎心過緩胎心率

14、基線110bpm至少10分鐘延長減速定義為FHR減少低于基線至少15bpm，持續時間至少2分鐘但不到10分鐘產時胎兒心動過緩的管理產時胎兒心動過緩的管理識別原因 產婦低血壓（如硬膜外麻醉后）臍帶脫垂或受壓 胎兒急速下降 子宮收縮過頻 胎盤早剝 子宮破裂由于這些條件心動過緩往往發生在產時并通常是原先有正常FHR基線產時胎兒心動過緩的管理產時胎兒心動過緩的管理識別原因 罕見的心動過緩也可能發生在有先天性心臟病畸形或心肌傳導缺陷的胎兒 孕婦患有風濕免疫性疾病 與先天性心臟傳導阻滯相關的胎心過緩最常見的癥狀發生在妊娠中期，產時新出現的胎心過緩則與此無關產時胎兒心動過緩的管理產時胎兒心動過緩的管理處理

15、評定胎兒酸中毒的風險應該評估胎心率的基線變異 如果心動過緩伴輕度基線變異或缺失或延長減速或兩者均不緩解，建議迅速終止妊娠。宮縮過頻伴有或不伴有宮縮過頻伴有或不伴有FHRFHR變化的管理變化的管理宮縮過頻被定義為10分鐘內宮縮超過5次宮縮，平均超過30分鐘存在或缺失相關FHR的異常是管理的關鍵問題。宮縮過頻伴有或不伴有宮縮過頻伴有或不伴有FHRFHR變化的管理變化的管理l縮宮素點滴臨產，宮縮過頻的管理一般包括努力降低子宮活性使胎兒低氧血癥或酸中毒的進展減少到最小的風險。宮縮過頻伴有或不伴有宮縮過頻伴有或不伴有FHRFHR變化的管理變化的管理在引產或催產或兩者都存在時 如果宮縮過頻存在有I類胎心率

16、圖形，應考慮減少縮宮素的劑量 如果存在II類或III類圖形，除宮內復蘇外，應該減少或停止使用縮宮素。多項復蘇措施同步實施比使用單項治療方法可以迅速改善胎兒狀況 如果宮縮過頻引發FHR異常不能通過這些最初的措施得到解決，應考慮使用抑制宮縮藥（如特布他林）IIIIII類類EFMEFM的評估和管理的評估和管理III類圖形屬于異常圖形 胎兒酸血癥的風險增加 與新生兒腦病、腦癱及新生兒酸中毒風險的增加有關 但對新生兒神經系統異常結局預測的價值很差。IIIIII類類EFMEFM的評估和管理的評估和管理III類圖形屬于異常圖形 宮內復蘇后，如果得不到緩解，III類FHR圖形經常需要立即分娩。如果如果IIIIII類圖形繼續和宮內復蘇無效，間類圖形繼續和宮內復蘇無效，間隔多少時間應分娩？隔多少時間應分娩？III類FHR圖形情況下有效分娩的理想時間框架尚未建立 實際III類圖形真正 的持續時間不清楚 設施 人員 孕婦條件