脈波指示劑連續心排量監測

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1、脈波指示劑連續心排量監測脈波指示劑連續心排量監測（PiCCO）概念概念l 脈波指示劑連續心排量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）一種新的脈波輪廓連續心排血量與經肺溫度稀釋心排血量聯合應用技術，在熱稀釋測量的同時，分析動脈脈搏輪廓并計算出主動脈順應性。臨床應用現狀臨床應用現狀l PiCCO技術歷經10余年發展和修正，1996年以來才被臨床認同。l 適應范圍：任何原因引起血流動力學不穩定，或存在可能引起這些改變的危險因素，或存在可能引起血管外肺水增加的危險因素。需要心血管功能和循環容量狀態監測的患者：休克 急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）急

2、性心功能不全 肺動脈高壓 嚴重創傷 肺動脈導管(Swan-Ganz)l 肺動脈漂浮導管：依次通過腔靜脈、右房、右室進入肺動脈的導管，可進行心臟和肺血管壓力及心排出量等參數的監測。l 壓力參數：右房壓、肺動脈嵌壓、肺動脈壓l 流量參數：主要為心輸出量l 氧代謝參數：混合靜脈血氧飽和度漂浮導管測定CO的原理熱稀釋法熱稀釋法基本原理是：從導管右房開口處快速均勻地注入低于血溫的液體，注入的液體混入血液使血溫發生變化，血液經右房、右室到達肺動脈，導管遠端的熱敏電阻感知注射后血液溫度變化，心排出量計算儀描繪并處理溫度變化曲線，按公式計算出CO。如何認識熱稀釋曲線？CO大、血流大、血流較快、液體注較快、液體

3、注入后血溫變化入后血溫變化相對不明顯，相對不明顯，曲線下面積小曲線下面積小CO小、血流小、血流緩慢，曲線緩慢，曲線下面積大。下面積大。因此，因此，CO與與曲線下的面曲線下的面積成反比積成反比TEMP.TIMECO=Amount of indicator injected Area under the curvePiCCO監測l PiCCO技術 將經肺溫度稀釋技術（TPTD法）與動脈搏動曲線分析技術相結合，采用成熟的溫度稀釋法測量單次心輸出量（CO），并通過分析動脈壓力波型曲線下面積與CO存在的相關關系，獲取連續CO。l 與傳統Swan-Ganz導管不同之處 PiCCO技術從中心靜脈導管注射室溫

4、水或冰水，在大動脈（通常是主動脈）內測量溫度-時間變化曲線，因而可測量全心的相關參數，而不僅以右心代表全心。l PiCCO技術所測量的全心舒張末期容積(GEDV）、胸腔內血容積（ITBV）能更充分反映心臟前負荷的變化，避免了以往以中心靜脈壓（CVP）、肺動脈阻塞壓（PAOP）等壓力代容積的缺陷。PiCCO的技術原理vPicco技術由下列兩種技術組成，用于更有效地進行血流動力和容量治療，使大多數病人可以不必使用肺動脈導管：b.動脈脈搏輪廓分析技術動脈脈搏輪廓分析技術心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術l 經肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內注射冷(8C)或室溫(24C)生理鹽水中心靜中心靜脈注射脈注射右心

5、右心PiCCO導導管如插在管如插在股動脈內股動脈內肺肺左心左心心輸出量的測定:經肺熱稀釋技術l 中心靜脈內注射指示劑后,動脈導管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線l 通過分析熱稀釋曲線,使用Stewart-Hamilton公式計算得出心輸出量(CO)Tb注射注射t動脈脈搏輪廓分析l 動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續的每搏參數l 通過經肺熱稀釋法的初始校正后,該公式可以在每次心臟搏動時計算出每搏量(SV)t sP mm HgSV基本裝置基本裝置l CVC導管l 動脈熱稀釋導管基本裝置基本裝置l 溫度感知接頭，壓力傳感溫度感知接頭，壓力傳感器器l 床邊監測儀床邊監測儀l 沖洗裝置：

6、軟包裝生理鹽沖洗裝置：軟包裝生理鹽水肝素，加壓袋（保持水肝素，加壓袋（保持壓力壓力300mmHg300mmHg）維持）維持2-2-4ml/h4ml/h沖洗沖洗l 溫度指示劑：溫度指示劑：2-152-15一般一般810時，說明通過補液可提高患者的心 排量,反之說明無法單獨通過補液來使患者的 心排量增加。u適用條件：過去30秒的測量結果只適用于心律規律的完 全機械通氣病人l 低胸腔內血容積指數（ITBVI）和高每搏量變異（SVV）可靠地說明前負荷低。l 當SVV較大時，建議用熱稀釋法定量測ITBV和 GEDV來看一下患者的容量情況后負荷指標：SVR/SVRIu外周血管阻力/外周血管阻力指數uSVR

7、=（MAP-CVP）80/CO SVRI=SVR BSA BP=CO SVRn 正常值：SVRI 17002400dyn*s*cm-5*m2l 臨床意義：用于判斷血管張力狀況以及血壓異常 是否由血管張力異常引起。SVRI高于正常值 擴血管藥 SVRI低于正常值縮血管藥CFIu心功能指數 CFI =心輸出量 CO/全心舒張末期 容積 GEDVu正常值：4.5-6.5l/minu臨床意義：與前負荷無關，反映心臟功能，能 夠特異性反映正性肌力藥物和血管 活性藥物給予后的作用情況。小于 正常值說明患者心功能不全。GEFl 全心射血分數：與每搏量和舒張末期容積相關l 正常值：25-35l GEF臨床意義

8、：心肌收縮力不充分的指標，心肌擴張會降低GEF，因此，GEF可用于檢測心肌衰竭。dPmxl 左心室收縮指數：動脈壓力曲線上數值最大的dP/dtl 正常值：正常值：1200-2000l 臨床意義：反映左心室壓力增加的速度，是心肌收縮力的參數SV/SVIu每搏輸出量/每搏輸出量指數uSV：一次心搏時由一側心室射出的血液量u正常值：SVI 40-60ml/m2u臨床意義：其與前負荷(容量）、后負荷（血管阻 力）、心肌收縮力以及心率有關。小 于正常值說明容量不足或后負荷大或 心衰或心率過快。CO/CIu心輸出量/心輸出指數uCO：一側心室每分鐘射出的血液量u正常值:CO 5-6L/min CI 3.5

9、-5L/min/m2u臨床意義：其與前負荷(容量）、后負荷（血管阻 力）、心肌收縮力以及心率有關。小 于正常值說明容量不足或后負荷大或 心功能不全或心率過快/過慢，需結 合其他參數綜合分析。PVPIuPVPI（肺血管通透性指數):反映肺血管的通透程度uPVPI=EVLW/PBVu正常值：1.0-3.0u臨床意義：當患者出現肺水腫要看PVPI，可鑒別出現肺 水腫的原因是因為容量過多引起還是因為肺血 管通透性增加引起的。PVPI1-3:肺水腫由容量過多，引起靜水壓高，導致部分 容量進入肺間質或肺泡，從而導致氧合障礙 PVPI3：肺水腫由各種原因（如感染、創傷等）破壞 內皮細胞，引起肺血管通透性增加

10、，導致部 分容量進入肺間質或肺泡，從而導致氧合障礙 EVLW/ELWIu血管外肺水（Extravascular Lung Water，EVLW）反映肺內含有的水份，包括細胞內液、間質液、肺泡內液，后兩者過多可造成肺水腫。u正常值：3-7ml/Kgu臨床意義：大于10時提示我們補液要小心，否則會導致血管外肺水進一步增多而影響肺泡換氣有報道：有報道：EVLW7ml/KgEVLW7ml/Kg作為肺水腫閾值的敏感性為作為肺水腫閾值的敏感性為86%86%臨床可用的肺血管通透性指標是肺水與胸內血容量之比臨床可用的肺血管通透性指標是肺水與胸內血容量之比EVLW/ITBV EVLW/ITBV 正常值：正常值：

11、0.250.25，嚴重損傷比值可高達，嚴重損傷比值可高達1.51.5PiCCO定量監測肺水PiCCO對血管外肺水監測是其他任何循環監測均不能替代的血管外肺水監測：床旁、即時、簡便血管外肺水與ARDS的嚴重程度相關對血管外肺水的評判優于胸片血管外肺水的測定血管外肺水的測定l 當EVLW增加 100%時,胸片才會發生改變Bongard FS,Surgery 1984l 胸片對EVLW的改變并不敏感Helperin BD,Chest 1984l 確定患者是否符合ARDS影像學表現時,醫生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldet al,Chest 1999隱匿性肺水腫的檢測PiCCO技術有什么優點

12、？技術有什么優點？n 導管不經過心臟，創傷更小，避免了肺動脈導管的損傷和危險n 對每一次心臟搏動進行分析和測量（beat to beat）n 測量全心指標，反映全心功能，不是以右心代表整個心臟n 直接給出容量參數，無需對其它指標（如壓力）進行翻譯n 不受機械通氣等外部壓力變化的影響n 測量前負荷、后負荷和流量等多種指標n 在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況，避免X線造成的困惑n 技術容易掌握，并發癥少n 適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）n 節省醫療資源，動脈PiCCO導管可以放置10天以上護士的職責護士的職責l 提供準確的數據提供準確的數據l 能分析獲得的數據能分析獲得的數據l 能安全使

13、用監測儀器能安全使用監測儀器PiCCO參數的記錄參數的記錄熱稀釋參數（打水時才能獲得）（打水時才能獲得）n 心輸出量心輸出量COn 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 GEDVn 胸腔內血容積胸腔內血容積 ITBVn 血管外肺水血管外肺水EVLWn 肺血管通透性指數肺血管通透性指數 PVPIn 心功能指數心功能指數CFIn 全心射血分數全心射血分數GEFl 脈搏輪廓參數脈搏輪廓參數（持續獲得（持續獲得)脈搏連續心輸出量脈搏連續心輸出量PCCO 每搏量每搏量SV 心率心率HR 每搏量變異每搏量變異SVV 脈壓變異脈壓變異PPV 動脈壓力動脈壓力AP 系統血管阻力系統血管阻力SVR 左心室收縮指數左心室收縮指數dPmx熱稀釋參數只在打水校正時記錄脈波輪廓參數為持續監測需每小時記錄