老年人營養不良課件

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1、老年人的營養支持黃靜上海市第六人民醫院老年科提綱n老年人生理特點n肌肉衰減綜合征n老年人能量需求n老年人營養不良概況n營養狀況評價方法n營養支持方法的選擇老年人的生理特點機體組成改變機體組成改變器官功能改變器官功能改變代謝改變代謝改變老年人隨年齡變化肌肉衰減特點研究陳敏，孫建琴等.腸外與腸內營養雜志,2012,(19)5：263-266瘦體組織去脂體重老年人內臟脂肪逐漸增多陳敏，孫建琴等.腸外與腸內營養雜志,2012,(19)5：263-266內臟脂肪脂肪百分比體脂肪幾個概念n去脂體重FFM：體重（W）-脂肪重量(f)，即痩體組織+骨礦含量n痩體組織SLM：肌肉、結締組織、神經、血管n肌肉衰減

2、性肥胖：老年人肌肉組織隨增齡流失，常伴發脂肪組織的蓄積或增加，將顯著增加代謝綜合征的發病風險。肌肉衰減綜合征sarcopenian肌肉衰減綜合征是一種常被忽視的骨骼肌質量和骨骼肌力量及功能下降為特征的老年性病癥n發病因素多方面，其中蛋白質營養不良和缺失活動是兩項重要的危險因素n目前主要的防治措施是口服營養補充和適當的體育活動定義與診斷n骨骼肌質量下降n骨骼肌質量下降n骨骼肌力量下降n骨骼肌質量下降n骨骼肌力量下降n性能和功能下降肌肉衰減綜合征流行病學n老年性肌肉衰減：慢性進展性過程n30歲以后每10年骨骼肌量減少3-8%n60歲人群發生率30%n80歲以上發生率50%sarcopenia分類n

3、原發性：除明顯老化，無其他原因n繼發性：活動相關性和疾病相關性n營養相關性：能量和或蛋白質攝入不足行走能力評價老年人（65歲）4m步速測試0.8m/s0.8m/s握力測試正常排除低下肌肉質量測試低下肌肉衰減癥正常排除歐洲老年人肌肉衰減癥工作組肌肉衰減征診斷流程骨骼肌力量測定n握力骨骼肌質量測定nDEXA(雙能X線吸收法)nBIA(生物電阻抗吸收法)nCTnMRI結果判定n相對骨骼肌質量指數RSMIn四肢骨骼肌的質量ASMnRSMI=ASM（kg）/身高（m）2n低于青年對照組（20-30歲）2SD或n男性7.23kg/m2；女性5.67kg/m2預防與治療 肌肉衰減征的防治主要包括以下方面：1

4、、營養、營養目前最主要的防治措施目前最主要的防治措施2、激素補充缺乏定量指標，副作用難以界定3、抗阻力運動最好的非藥物干預形式，增加老年人受傷的概率，誘發心腦血管疾病老年人的能量需求蛋白質（蛋白質（13%-14%）脂肪（脂肪（20%-30%）碳水化合物（碳水化合物（55%-60%）微量營養素微量營養素水和液體（水和液體（25-30ml/kg）老年人的能量需求n每餐進食25-30克蛋白質才能最大限度地刺激蛋白質的合成，增加并保持肌肉質量我國老年人蛋白質攝入現狀n老年男性60歲組，68.3g/d70歲組，60.4g/dn老年女性60歲組，58.1g/d70歲組，50.5g/dn蛋白質供能比10.3

5、%-11.8%-2002年全國營養調查數據我國老年營養不良概況n五大城市：北京、上海、廣州、成都、重慶n53家機構：醫院、社區衛生服務中心、養老機構n6058名患者：65歲以上n55%發生率：營養風險+營養不良 中國五大城市老年患者營養風險篩查 -第二屆營養與成功老齡化2012v一項中國腸外腸內營養協會一項中國腸外腸內營養協會(CSPEN)(CSPEN)的調查數據表明：即使在中的調查數據表明：即使在中心城市的大型醫院，約心城市的大型醫院，約20.8%20.8%的營養風險病人（如神經科的營養風險病人（如神經科26.5%26.5%），不能得到營養支持），不能得到營養支持科室科室營養不良營養不良（）

6、（）營養不良營養不良 風險（）風險（）營養支持營養支持 （-3-3天）天）營養支持營養支持 （55天）天）營養不良風險營養不良風險支持比例（）支持比例（）普通外科普通外科12.4 12.4 50.050.013.2 13.2 26.4 26.4 39.6 (+10.4)39.6 (+10.4)胸外科胸外科15.1 15.1 42.0 42.0 9.8 9.8 20.1 20.1 29.9 (-12.1)29.9 (-12.1)呼吸呼吸20.5 20.5 37.9 37.9 5.2 5.2 7.7 7.7 12.9 (-25)12.9 (-25)消化消化27.2 27.2 46.8 46.8 1

7、0.8 10.8 21.9 21.9 32.7 (-14.1)32.7 (-14.1)腎科腎科30.0 30.0 43.0 43.0 1.2 1.2 4.6 4.6 5.8 (37.2)5.8 (37.2)神經科神經科11.3 11.3 37.8 37.8 4.0 4.0 7.3 7.3 11.3 (-26.5)11.3 (-26.5)平均平均19.419.442.942.97.47.414.7.14.7.22.1 (-20.8)22.1 (-20.8)中國營養不良及治療現狀營養狀況與并發癥關系 營養良好病人營養良好病人 營養不良病人營養不良病人 N=2455 N=1557肺部感染肺部感染 2

8、8 89尿路感染尿路感染 12 34創口感染創口感染 63 142敗血癥敗血癥 8 22腹腔膿腫腹腔膿腫 11 32 切口裂開切口裂開 16 44 吻合口瘺吻合口瘺 8 25肺功能不全肺功能不全 22 50深靜脈血栓深靜脈血栓 4 8總計總計 172(7.0%)446(28.6%)營養狀況評價方法人體測量實驗室檢查膳食和代謝性別身高體重理想體重通常體重現實體重占理想體重百分比現實體重占通常體重百分比三頭肌皮褶厚度上臂圍上臂肌圍血清白蛋白血紅蛋白血清前白蛋白血漿運鐵蛋白淋巴細胞計數24 h 尿中尿素氮24 h 尿肌酐肌酐身高指數遲發型超敏反應每日蛋白質攝入量每日能量攝入量氮平衡凈蛋白利用率基礎能

9、量消耗篩查的常用方法n患者營養風險篩查方法有多種。臨床常用的篩查工具有以下四種：營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening2002 NRS2002)主觀全面評定法（Subjective Global Assessment SGA)營養不良通用篩查工具（Malnutrition Universal Screening Tool MUST)微型營養評定精法（Short Form Mini Nutritional Assessment MNA_SF)NRS2002:營養風險篩查2002n由丹麥腸外腸內營養協會開發，并為EPSEN推薦，適合于住院患者營養風險篩查。該方法

10、建立在循證醫學的基礎上，簡便易行，目前已在歐洲開始應用，同時在國內也成為成人營養風險篩查的金標準。n包括四個方面內容：人體測量近期體重變化膳食攝入情況疾病嚴重程度SGA:主觀全面評定法n是美國腸外腸內營養協會推薦的臨床營養評估工具，內容包括詳盡的病史和身體評估參數。n病史主要強調5方面內容：體重改變進食改變現存消化道癥狀活動能力改變患者疾病狀態下代謝需求MUST:營養不良通用篩查工具n是英國腸外腸內營養協會多學科營養不良咨詢小組開發的，適用于不同醫療機構營養風險篩查工具。n主要用于蛋白質熱量營養不良及其發生風險的篩查。包括三方面評估內容BMI體重減輕疾病所致進食量減少MNA_SF:微型營養評定

11、精法n微型營養評定精法是MNA的精簡模式，主要用于65歲以上老人的營養風險篩查。n包括六個方面評估內容BMI近三個月體重丟失近三個月是否有應激或急性疾病活動能力神經精神疾病近三個月有無飲食量減少各種篩查問卷的優缺點 NRS2002SGAMUSTMNA_SF優點1.該工具是迄今為止唯一以128個隨機對照研究作為循證基礎的營養篩查工具,信度和效度在歐洲已得到驗證。2.中華醫學會研究證實適用于99%以上的住院患者。3.與其他比較花費時間少，無需培訓。1.不同研究者間一致性信度為81%，敏感度和特異度分別為0.182和0.172。2.通過SGA評估發現的營養不足患者并發癥發生率是營養良好患者的34倍。

12、3.針對不同住院患者的前瞻性研究顯示，SGA能很好預測并發癥，包括透析、肝移植和HIV感染者。1.有很好的表面效度和內容效度，其預測效度也得到證實。2.適合于不同醫療機構的營養風險篩查，適合于不同人員使用。3.MUST可預測老年住院患者死亡率和住院時間即使是無法測量體重的臥床老年患者。1.用于老年患者的危險評估，不僅適用于住院患者，也可用于家庭照顧患者。2.MNA_SF快速、簡單、易操作，一般需要十分鐘即可完成。3.研究發現該工具可用于預測健康結局、社會功能、死亡率就診次數和住院花費。缺點患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具將受到限制

13、。但是該類問題在現有的所有營養篩查問卷中均存在。1.更多反映的是疾病狀況，而非營養狀況。2.不宜區分輕度營養不足，更多側重于慢性或已經存在的營養不良。3.缺乏篩查結果與臨床結局的證據支持，不能滿足快速臨床篩查的目的。4.是一個主觀評估工具，需專業人員操作，不適合大醫院常規營養篩查。是新近發展的營養風險篩查工具，還有待于更多的臨床干預研究證實其預測性和有效性。適合用于65歲以上老人的營養風險篩查，不適合于住院患兒的營養風險篩查。n腸外營養支持（PN）不能耐受或無法進行不能耐受或無法進行 EN 時選擇時選擇 PNn腸內營養支持(EN)TF/ONS營養支持方法的選擇老年人的營養支持腸內營養支持腸內營

14、養支持（EN）：途徑選擇途徑選擇飲食量占需要量飲食量占需要量50%經口營養補充（經口營養補充（ONS）飲食量占需要量飲食量占需要量50%管飼（管飼（TF）安全安全經濟經濟符合生理符合生理老年人的營養支持腸內營養支持腸內營養支持（EN）：制劑選擇制劑選擇 整蛋白型或氨基酸、短肽型？整蛋白型或氨基酸、短肽型？根據胃腸道功能和疾病、病情選擇根據胃腸道功能和疾病、病情選擇 疾病專用配方（糖尿病、腎病、肝臟疾病等）疾病專用配方（糖尿病、腎病、肝臟疾病等）eg.糖尿病專用配方：安素益力佳糖尿病專用配方：安素益力佳-SR，ONS 時注意制劑的口味、不良反應及費用時注意制劑的口味、不良反應及費用常用的ONSn安素：粉狀，易儲存，便宜n安素倍佳：添加了DF及MCTn佳維體：液體，含膳食纖維n益力佳：適合糖尿病患者我科常見需要營養支持的疾病n腦卒中n癡呆n圍手術期n惡性腫瘤n髖部骨折n壓瘡患者THANKS珍惜生命 熱愛生活關注健康 重視營養