胰島素治療糖尿病

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1、糖尿病糖尿病的的胰島素胰島素治療治療適應癥適應癥v1、T1DM；v2、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時；乳酸性酸中毒伴高血糖時；v3、各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發、各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發癥；癥；v4、手術、妊娠及分娩；、手術、妊娠及分娩；v5、T2DM 細胞功能明顯減退者；細胞功能明顯減退者；v6、某些特殊類型的糖尿病。、某些特殊類型的糖尿病。胰島素制劑胰島素制劑 按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為分速(短)效正規胰島素；中效低精蛋白胰島素、慢胰島素鋅混懸液；長（慢）效精蛋白鋅胰島素注射液、特慢胰島素鋅混懸液。速效胰島素

2、主要控制1餐后高血糖；中效胰島素主要控制2餐后高血糖，以第2餐飯為主；長效胰島素無明顯作用高峰，主要提供基礎水平為主。胰島素類似物速效胰島素類似物：門冬胰島素：Insulin Aspart,商品名諾和銳,丹麥諾和諾德公司生產；賴脯胰島素：Insulin Lispro，商品名優泌樂，美國禮來公司生產；預混胰島素類似物：諾和銳30長效胰島素類似物：甘精胰島素及Detemir胰島素胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日每日23次短效胰島素次短效胰島素適用于基礎、空腹血糖正常，餐后高血糖者初始劑量：0.30.5U/kg/day每日3次：早餐占全天40%，午、晚餐前各30%每日2次：早餐前全天2/3,晚

3、餐前1/3 治療方案（一）治療方案（一）胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日多次短效與中、長效胰島素聯合每日多次短效與中、長效胰島素聯合 適用于基礎、空腹和三餐后血糖均高者,除采用方案一外，宜在晚餐前加用長效或睡前加用中效胰島素中長效胰島素初始劑量：0.1U/kg/day或48U/次治療方案（二）治療方案（二）胰島素的替代治療胰島素的替代治療 每日兩次混合胰島素每日兩次混合胰島素治療方案（三）治療方案（三）胰島素劑量調整的幾種情況胰島素劑量調整的幾種情況 臨 床 癥 狀 分 析 結 果 處 理 意 見黎明時血糖開始升高至早餐前血糖偏高由腎上腺皮質激素引起血糖升高晚餐前加用中（或）長效胰島素早

4、餐前胰島素用量大，早至午餐偏高，午餐后正常若增加早餐前胰島素用量，易出現午餐后低血糖減少早餐主食量，將之加入晚餐餐后2小時血糖正常，餐前高短效胰島素對下一次餐前血糖控制不佳早餐前加用中或長效胰島素提高基礎水平，適當減少短效劑量使用預混胰島素早晚餐后良好，午餐后高預混胰島素的中效比例大，再加量易低血糖 午餐前30分加用磺脲類或胰島素增敏劑；午餐前注射短效制劑使用預混胰島素（50：50），血糖均不滿意且午餐后最高若早、晚餐前增加預混胰島素量，亦無法控制午餐后血糖改用三餐前短效，早、晚餐前加用中（長）效胰島素胰島素治療的不良反應胰島素治療的不良反應1、低血糖反應；2、水腫（4-6周）；3、眼屈光不正

5、；4、2型肥胖病人體重增加；5、皮下脂肪萎縮或肥大；6、過敏；7、胰島素耐藥。胰島素治療致胰島素治療致低血糖低血糖的原因的原因l1 1型糖尿病型糖尿病l病程長，缺乏病程長，缺乏 拮抗調節反應拮抗調節反應l強化強化治療治療l2 2型糖尿病型糖尿病l高齡高齡/喪失自理能力喪失自理能力l未按時就餐未按時就餐,藥物過藥物過量量l運動運動l近期體重下降近期體重下降l酗酒酗酒(抑制拮抗激素抑制拮抗激素反應反應)l肝腎功能異常肝腎功能異常l藥物作用藥物作用(受體阻受體阻滯劑滯劑,ACEI)ACEI)甘精胰島素甘精胰島素-2型糖尿病基礎胰島素治療的最佳選擇型糖尿病基礎胰島素治療的最佳選擇 隨著對2型糖尿病發病

6、機制的深入了解，基礎胰島素的重要性越來越得到重視，“盡早啟用胰島素治療”已被美國糖尿病聯合會（America Diabetes Association,ADA）/歐洲糖尿病學會（European Association for the Study of Diabetes,EASD）共識及2007年版中國2型糖尿病防治指南推薦。甘精胰島素是利用DNA重組技術制備的一種重組人胰島素類似物，因其安全、方便、有效而成為2型糖尿病基礎胰島素治療的最佳選擇。1、盡早啟用胰島素治療盡早啟用胰島素治療-2007年年版中國版中國2型糖尿病防治指南推薦型糖尿病防治指南推薦 2型糖尿病是一種進展性疾病，在早期主要表

7、現為胰島素抵抗，組織對胰島素敏感性降低，胰島素不能發揮正常作用，胰島細胞:胰島儲備被耗竭，胰島細胞功能衰竭，而盡早起用胰島素治療可以延緩細胞功能衰竭的進展?；谝陨侠碚?，ADA/EASD共識及我國糖尿病治療指南均明確提出“先控制空腹血糖，后控制餐后血糖”的治療策略。當生活方式干預+1種口服藥物控制不佳時，及早啟動基礎胰島素的治療效果最佳，又因為胰島素治療的目標是盡可能模擬全天的正常胰島素分泌，那么最佳方法就是在使用一線降糖藥（如二甲雙胍）的基礎上加用基礎胰島素。持續的基礎胰島素分泌可以抑制肝糖原輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產生，基礎胰島素的不足不僅導致空腹血糖的顯著升高，而且導致餐后血糖在此基

8、礎上進一步增高。補充基礎胰島素除了可以降低糖尿病患者的空腹血糖和肝糖輸出，還具有增加胰島素敏感性、改善內皮細胞功能、降低血漿游歷脂肪酸水平等作用。2甘精胰島素甘精胰島素-基礎胰島素治療的最基礎胰島素治療的最佳選擇佳選擇 目前國內補充基礎胰島素分泌的方案主要有2種。長效胰島素類似物甘精胰島素和中效胰島素低精蛋白鋅胰島素（NPH）。而甘精胰島素因其作用平穩，無峰值，能模擬生理性基礎胰島素分泌而成為最佳選擇。2.1甘精胰島素的作用機制甘精胰島素是一種長效胰島素類似物，由于胰島。素A鏈上的21位天門冬氨酸由甘氨酸取代，B鏈30a和30b位各增加1個精氨酸，胰島素的等電點由p5.4升至6.7，注射到皮下

9、（p為7.4）后形成細小的胰島素微沉淀。這些微沉淀在較長的時間里持續、穩定地釋放胰島素二聚體、單體、形成平穩、無峰值的曲線，從而有效、平穩地降低患者血糖，同時減少低血糖（特別是夜間低血糖）的發生。2.2甘精胰島素的治療優勢。血糖達標更安全。能使血糖和糖化血紅蛋白控制在理想范圍內，又要減少低血糖發生的風險，這是臨床醫生在選擇治療方案時必須同時考慮的2個問題。因為低血糖的近期危害遠比高血糖嚴重，它除了給患者造成心理恐慌之外，還可能誘發心腦血管急性并發癥并危及患者生命。NPH注射后46小時達到峰值，作用高峰明顯，易發生低血糖；而甘精胰島素具有平坦無波動的24小時活動曲線和血糖控制效應，而且吸收穩定，

10、可重復性好，能更好地模擬人的生理性胰島素分泌，很少發生低血糖事件。所以兩者在相似達標率情況下，甘精胰島素的低血糖發生率遠遠低于NPH,使得血糖達標更安全。使用更加靈活方便 NPH作用時間只能維持1216小時，所以需每天注射2次。甘精胰島素的作用能維持24小時，而且沒有峰值，可以平穩的滿足機體對基礎胰島素的需要，真正做到1天1次給藥。甘精胰島素具有靈活的給藥時間。諸多研究表明，甘精胰島素在不同時間給要不影響其療效，低血糖的發生率也無差別，即無論早中晚什么時間給予甘精胰島素，患者的血糖都可以得到平穩有效控制。甘精胰島素是一種澄清溶液，注射前無需搖勻，省時方便的同時保證了劑量的準確性。而NPH為了保

11、證充分搖勻，筆芯中剩余的藥液量至少要有12U，如果不足，需更換新的筆芯，既不方便還會造成浪費?？傊?，甘精胰島素以其獨特的藥學特性，保證了患者血糖和糖化血紅蛋白的高達標率和低血糖的低發生率，且給藥時間靈活，劑量調整方便，魚NPH相比，為患者提供更加滿意的生活質量，從而提高了治療的依從性。2.3甘精胰島素的常用治療方案聯合口服降糖藥聯合胰島素促泌劑，目前的胰島素促泌劑包括磺脲類（格列奈類），現以格列奈美脲和瑞格列奈為例說明。格列美脲是新一代的磺脲類降糖藥，甘精胰島素是長效胰島素類似物，二者均為長效制劑，與進餐無關，治療方案簡化，可滿足患者方便、隱私的需求，依從性好。瑞格列奈可有效恢復胰島素早期分泌

12、相，甘精胰島素可較好模擬基礎胰島素分泌，二者聯合能有效降低血糖，達到良好的整體代謝控制，且極少發生低血糖反應，臨床應用安全有效。聯合a糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖），老年2型糖尿病患者由于肝、腎功能下降及升高血糖的應激機制障礙，在降糖過程中極易發生低血糖。作為基礎胰島素的替代，甘精胰島素是最不容易造成低血糖的一種長效胰島素類似物；阿卡波糖由于不刺激胰島細胞也不易造成低血糖。故二者聯合是高齡2型糖尿病患者的最佳選擇之一。但此方案不適于糖尿病病程長且血糖長期控制較差者，因其自身胰島素分泌功能已經衰竭，應用阿卡波糖將難以控制餐后血糖。聯合雙胍類藥物（如二甲雙胍），甘精胰島素可模擬生理性基礎胰島素分泌且沒

13、有峰值，在有效控制空腹血糖的同時不增加夜間低血糖的發生。二甲雙胍可控制餐后血糖，增加胰島素的敏感性，不增加體質量。二者合用的優勢顯而易見：可有效降低空腹、餐后血糖；雙胍類藥物價格低廉，服用方便，應用頻率高；與胰島素聯用有協同作用，即針對糖尿病病因治療，又在改善胰島素抵抗方面具有獨特的優勢，尤其適用于超重或肥胖的糖尿病患者。聯合短效胰島素或超短效胰島素類似物。胰島素泵是所有胰島素治療方案中最能模擬胰島素分泌模式的方案，但經紀費用達，不適宜普遍應用。甘精胰島素聯合短效胰島素或超短效胰島素類似物的方案從藥物經濟學角度看是一個優化選擇，一度被認為是“窮人的胰島素泵”。甘精胰島素可模擬正常機體生理性基礎胰島素分泌，短效胰島素或超短效胰島素類似物則相當于進餐前按需追加的負荷量，近似于正常機體胰島素分泌模式，能較好的控制血糖，發生低血糖的機會很少，價格相對低廉，適宜普及?？傊?，甘精胰島素作用平穩，無峰值，能模擬生理性基礎胰島素分泌，在良好血糖控制的同時減少了低血糖的發生，明顯改善患者的生活質量，是2型糖尿病基礎胰島素治療的理想選擇。