圍手術期抗菌藥物的預防性應用黎沾良

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1、圍手術期抗菌藥物的預防性應用圍手術期抗菌藥物的預防性應用解放軍總醫院第一附屬醫院解放軍總醫院第一附屬醫院黎沾良黎沾良外科醫生的困惑外科醫生的困惑圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？什么情況下需要預防用抗生素？什么情況下需要預防用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？什么時候開始用藥？什么時候開始用藥？抗生素要用多長時間？抗生素要用多長時間？圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的是預防是預防手術部位感染手術部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSISSI)

2、，指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，指發生在切口或手術深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄的概念比切口感染寬，但比術后感染窄 SSISSI約占全部醫院感染的約占全部醫院感染的15%15%約占外科病人醫院感染的約占外科病人醫院感染的35%35%40%40%SSI延長住院時間、增加住院費用的情況延長住院時間、增加住院費用的情況作者作者報告時間報告時間增加住院時間（增加住院時間（d）增加費用增加費用Cruse198010$2000Martone19927.2$3152楊楊 武武199817.82 3232劉一新劉一新200210 3368黎沾良黎沾良200315

3、 1176*前瞻性研究前瞻性研究,只算與只算與SSI有關的直接成本有關的直接成本SSISSI診斷標準診斷標準切口淺部感染切口淺部感染 術后術后3030天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并天內發生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：至少具備下述情況之一者：1 1切口淺層有膿性分泌物切口淺層有膿性分泌物 2 2切口淺層分泌物培養出細菌切口淺層分泌物培養出細菌 3 3具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）因而醫師將切口開放者（如培養陰性則不算感染）4 4由外科醫師診斷為切口淺部由

4、外科醫師診斷為切口淺部SSISSI 縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染切口深部感染切口深部感染術后術后3030天內（如有人工植入物天內（如有人工植入物則術后則術后1 1年內）發生、累年內）發生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：之一者：1.1.從切口深部流出膿液從切口深部流出膿液 2.2.切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥切口深部自行裂開或由醫師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：狀體征之一：體溫體溫 38 38；局部疼痛或壓痛局部疼痛或壓痛 3.3.臨床或經手術或病理組

5、織學或影像學診斷發現切口深臨床或經手術或病理組織學或影像學診斷發現切口深部有膿腫部有膿腫 4.4.外科醫師診斷為切口深部感染外科醫師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染術后術后3030天內（如有人工植入物天內（如有人工植入物則術后則術后1 1年內）、發生在手術年內）、發生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：術處理，并至少具備以下情況之一者：1.1.放置于器官腔隙的引流管有膿性引流物放置于器官腔隙的引

6、流管有膿性引流物 2.2.器官腔隙的液體或組織培養有致病菌器官腔隙的液體或組織培養有致病菌 3.3.經手術或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫經手術或病理組織學或影像學診斷器官腔隙有膿腫 4.4.外科醫師診斷為器官腔隙感染外科醫師診斷為器官腔隙感染人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節等不同種類手術部位的器官不同種類手術部位的器官/腔隙感染腔隙感染頭顱脊柱：頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內膜炎，心肌炎，心

7、包炎心內膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：生殖道：子宮內膜炎子宮內膜炎骨關節：骨關節：骨髓炎，關節或滑囊感染，椎間隙感染骨髓炎，關節或滑囊感染，椎間隙感染血管：血管：靜脈或動脈感染靜脈或動脈感染SSISSI發生率發生率 19861986 19961996年，美國年，美國593344593344例手術，發生例手術，發生SSI SSI 1552315523次，占次，占2.62%2.62%1997 1997 20012001年年,英國英國152152所醫院報告了所醫院報告了7473474734例手例手術的術的31513151例例SSI

8、SSI，占，占4.22%4.22%；按手術類別和；按手術類別和SSISSI類類別進行了分析別進行了分析我國目前尚無準確的調查報告我國目前尚無準確的調查報告不同種類手術的不同種類手術的SSISSI發生率發生率手術類別手術類別手術數手術數SSISSI數數感染率感染率(%)(%)冠狀冠狀a a架橋術架橋術10936109364564564.24.2血管手術血管手術405640563183187.87.8胃手術胃手術264264292911.011.0肝、膽管、胰手術肝、膽管、胰手術120120151512.512.5膽囊切除術膽囊切除術82822 22.42.4小腸手術小腸手術64664666661

9、0.210.2大腸手術大腸手術7117116916919.79.7子宮切除術子宮切除術712771271721722.42.4骨折開放復位骨折開放復位297829781231234.14.1截肢術截肢術1284128419019014.814.8人工髖關節人工髖關節26781267818308303.13.1人工膝關節人工膝關節13352133522592591.91.9不同種類手術的不同種類手術的SSISSI類別類別手術類別手術類別SSISSI數數SSISSI類別（類別（%）切口淺部切口淺部切口深部切口深部器官器官/腔隙腔隙冠狀冠狀a a架橋術架橋術45645668.468.425.825.

10、85.85.8血管手術血管手術31831878.378.316.916.94.84.8胃手術胃手術292971.471.421.421.47.17.1肝、膽管、胰手術肝、膽管、胰手術151553.353.313.313.333.333.3膽囊切除術膽囊切除術2 2100.0100.00 00 0小腸手術小腸手術666652.352.335.435.412.312.3大腸手術大腸手術69169158.458.426.326.315.315.3子宮切除術子宮切除術17217278.878.813.513.57.67.6骨折開放復位骨折開放復位12312379.779.712.212.28.18.1

11、截肢術截肢術19019069.069.028.928.92.12.1人工髖關節人工髖關節83083073.673.616.916.99.59.5人工膝關節人工膝關節25925977.977.914.214.27.97.9在一些重大手術，器官在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3 SSI病人死亡，病人死亡，77%與感染有關與感染有關其中其中90%是器官是器官/腔隙嚴重感染腔隙嚴重感染Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(4):247-280容易導致手術部位感染的危險因素（容易導致手術部位感染的危險因素（1 1）病人因素病人因素高齡、

12、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、高齡、營養不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥植、低氧血癥術前處理術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛生狀況差（術前未很好沐?。?、手術野衛生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（容易導致手術部位感染的危險因素（2 2）手術情況手術情況手術時間長手術時間長(3h)(3h)、術中發生明顯污染、置入、術中發生明顯污染、置入人工材料、組織創傷大、止血不徹底、局部人工材料

13、、組織創傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底容易導致手術部位感染的危險因素（容易導致手術部位感染的危險因素（3 3）SSISSI危險指數危險指數（美國國家醫院感染監測系統制定）（美國國家醫院感染監測系統制定）病人術前已有病人術前已有3 3 種危險因素種危險因素污染或嚴重污染的手術切口污染或嚴重污染的手術切口手術持續時間長手術持續時間長大腸手術大腸手術0510152025300123SSI發

14、生率發生率危險指數危險指數長骨骨折開放性復位術長骨骨折開放性復位術0246810121危險指數危險指數SSI發生率發生率2013 手術切口分類手術切口分類 類別類別 標標 準準類（清潔）切口類（清潔）切口 手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消 化及泌尿生化及泌尿生 殖道，以及閉合性創傷殖道，以及閉合性創傷 手術符合上述條件者手術符合上述條件者 類（清潔類（清潔-污染）污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 無明顯污染，例如無感染且順利完成無明顯污染，例如無感染且順利完成 的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術的膽道、胃腸道、陰道、

15、口咽部手術 類（污染）切口類（污染）切口 新鮮開放性創傷手術；手術進入急新鮮開放性創傷手術；手術進入急 性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容 有明顯溢出污染；術中無菌技術有有明顯溢出污染；術中無菌技術有 明顯缺陷明顯缺陷 (如開胸心臟按壓）者如開胸心臟按壓）者類（嚴重污染類（嚴重污染-感感 有失活組織的陳舊創傷手術；已有有失活組織的陳舊創傷手術；已有染）切口染）切口 臨床感染或臟器穿孔的手術臨床感染或臟器穿孔的手術注：注：類類+類類=我國我國類類不同類別切口的感染率有顯著不同，據不同類別切口的感染率有顯著不同，據CruseCruse統計統計 清潔切口清潔切口1%1%清潔

16、清潔-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%嚴重污染嚴重污染-感染切口感染切口40%40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據的重要依據什么情況下需要預防用抗生素？什么情況下需要預防用抗生素？并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切并非所有手術都需要抗生素預防。一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素抗生素 預防性應用

17、抗生素的適應證預防性應用抗生素的適應證 類清潔類清潔-污染切口及部分污染切口及部分類污染切口手術類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴清潔手術，時間長、創傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）術）使用人工材料或人工裝置的手術使用人工材料或人工裝置的手術病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免病人有感染高危因素（糖尿病，營養不良、免疫低下，高齡）疫低下，高齡）類切口及嚴重污染的類切口及嚴重污染的類切口，應治療性使用類切口，應治療性使用抗菌藥物，

18、不屬于預防抗菌藥物，不屬于預防全球權威性循征醫學全球權威性循征醫學GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球權威性循征醫學全球權威性循征醫學GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）怎樣選擇預防用抗生素？怎樣選擇預防用抗生素？應應選

19、擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥選擇相對廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物物頭孢菌素列為首選頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術首選一代頭孢首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術多用二代多用二代頭孢，少數用三代頭孢頭孢，少數用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意氨基糖苷類有耳腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統手術）一般不用喹諾酮類藥物（可用于泌尿系統手術）病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球球菌可用克林霉素，針對菌

20、可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者桿菌可用氨曲南，大多二者聯合使用聯合使用有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心流行、風濕性心臟病合并心內膜炎需行開心手術等手術等 器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加-內酰胺酶抑制劑的內酰胺酶抑制劑的-內酰胺類內酰胺類(頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦、舒巴坦、哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦)、頭孢、頭孢4 4代，甚至碳青霉烯類（厄代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）他培南）各類手

21、術最易引起各類手術最易引起SSISSI的病原菌及預防用藥選擇的病原菌及預防用藥選擇手術手術最可能的病原菌最可能的病原菌預防用藥選擇預防用藥選擇心臟手術心臟手術金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢呋辛頭孢呋辛神經外科手術神經外科手術金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松，哌拉西林頭孢曲松，哌拉西林血管外科手術血管外科手術金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定乳房手術乳房手術 金黃色葡萄球菌金

22、黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定頭頸外科手術頭頸外科手術腹外疝外科腹外疝外科 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定頭孢唑啉或頭孢拉定經口咽部粘膜切經口咽部粘膜切 金黃色葡萄球菌，鏈球菌金黃色葡萄球菌，鏈球菌 頭孢唑啉（或頭孢拉定）頭孢唑啉（或頭孢拉定）口的大手術口的大手術 口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）甲硝唑甲硝唑一般骨科手術一般骨科手術 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢

23、拉定或頭孢唑啉頭孢拉定或頭孢唑啉 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 應用植入物或假應用植入物或假 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭孢唑啉或頭孢拉定；體的骨科手術體的骨科手術(包包 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 頭孢呋辛；頭孢曲松頭孢呋辛；頭孢曲松括用鋼板、螺釘、括用鋼板、螺釘、革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌金屬關節置換金屬關節置換)胸外科手術胸外科手術 金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉定；頭頭孢唑啉或頭孢拉定；頭 （食管、肺）（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 孢呋辛；頭孢曲松孢呋辛；頭孢曲松 肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿

24、菌 胃十二指腸手術胃十二指腸手術 革蘭陰性桿菌，鏈球菌革蘭陰性桿菌，鏈球菌 頭孢呋辛；頭孢美唑頭孢呋辛；頭孢美唑 口咽部厭氧菌口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌如消化鏈球菌)膽道手術膽道手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢哌酮頭孢曲松或頭孢哌酮/舒巴坦；舒巴坦；(如脆弱類桿菌）如脆弱類桿菌）頭孢呋辛頭孢呋辛闌尾手術闌尾手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢呋辛或頭孢噻肟；頭孢呋辛或頭孢噻肟；(如脆弱類桿菌）如脆弱類桿菌）甲硝唑甲硝唑結、直腸手術結、直腸手術 革蘭陰性桿菌，厭氧菌革蘭陰性桿菌，厭氧菌 頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢呋辛或 (如脆弱類桿菌）如脆弱

25、類桿菌）頭孢噻肟；甲硝唑頭孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手術泌尿外科手術 革蘭陰性桿菌革蘭陰性桿菌 頭孢呋辛；環丙沙星頭孢呋辛；環丙沙星婦產科手術婦產科手術 革蘭陰性桿菌，腸球菌革蘭陰性桿菌，腸球菌 頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢呋辛或頭孢曲松或 B B族鏈球菌，厭氧菌族鏈球菌，厭氧菌 頭孢噻肟；頭孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑什么時候開始用藥？什么時候開始用藥？SSISSI發生過程發生過程細菌（內源性，外源性）污染細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 機制是：機制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；

26、G G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體的多糖絲狀體感染感染：細菌大量繁殖引起炎癥細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機預防用藥時機趕在污染發生之前趕在污染發生之前，“嚴陣以待嚴陣以待”過早給藥無益，屬無的放矢過早給藥無益，屬無的放矢應在手術開始前應在手術開始前30 min30 min開始給藥開始給藥(萬古霉素、克林霉萬古霉素、克林霉素為素為2h)2h)，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（到有效濃度（MIC 90 MIC 90）在手術室給藥而不是在病

27、房應召給藥在手術室給藥而不是在病房應召給藥結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1 1天天給，不宜連用給，不宜連用3 3天天應用方法應用方法應靜脈給藥，應靜脈給藥，30 min30 min滴完滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用保證血和組織的藥物濃度，不宜采用要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用常用-內酰胺類抗生素半衰期為內酰胺類抗生素半衰期為1 1 2 h2 h，若，若手術超過手術超過h h，應給第個劑量，必要時還，應給第個劑量，必

28、要時還可用第次可用第次;使用半衰期長的抗生素使用半衰期長的抗生素(如頭如頭孢曲松孢曲松)則無須補充給藥則無須補充給藥手術時間長短與用藥對手術時間長短與用藥對SSISSI的影響的影響手術持續時間手術持續時間 頭孢唑啉頭孢唑啉#頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦頭孢替坦#1g iv,單次單次1g iv,2次次1g iv,單次單次3hr6.1%*1.3%1.3%*與其它兩組相比與其它兩組相比，p0.05 半衰期半衰期#1.51.9hr 半衰期半衰期#3.54hr抗生素要用多長時間？抗生素要用多長時間？擇期手術后一般無須繼續使用抗生素，擇期手術后一般無須繼續使用抗生素，如使用也不應超過如使用也不應超過24h24

29、h手術后連續用藥數次或數天并不能進一手術后連續用藥數次或數天并不能進一步提高預防效果步提高預防效果KagerKager 比較了結、直腸手術預防應用比較了結、直腸手術預防應用1 1次次和和3 3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用 3 3 次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢多的趨勢北京、南京、武漢、沈陽等北京、南京、武漢、沈陽等1313所醫院用所醫院用抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染抗生素（奈替米星）預防腹部手術后感染（前瞻、對照）（前瞻、對照）用藥用藥1 1天者，感染率為天者，感染率為0.84%0.84%（3/3583/35

30、8）用藥用藥3 3天者，感染率為天者，感染率為2.68%2.68%（10/37310/373）楊志英楊志英 等，等，20002000年年 若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用可再用1 1次或數次到次或數次到24h,24h,特殊情況到特殊情況到48h48h器官移植病人，術后需用藥數天器官移植病人，術后需用藥數天(3-5d)(3-5d)嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（嚴重污染或已有感染或臟器穿孔者（類切類切口），手術后應繼續以治療為目的使用抗生素，口），手術后應繼續以治療為目的使用抗生素，不作為預防用藥不作為預防用藥 手術前已發生污染者手術前已

31、發生污染者(如開放性創傷如開放性創傷)，術后，術后24h24h用用藥數次可能有益，但也無需連續用藥數藥數次可能有益，但也無需連續用藥數日日Fabian對對280280例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷例腹腔實質臟器穿透傷（從受傷到用藥到用藥 3 h0.05細菌污染細菌污染定植定植感染感染一次性用藥一次性用藥用藥用藥24 h24 h用藥用藥4848 72 h72 h數小時數小時從數小時從數小時到十數小時到十數小時用藥時機不同，用藥期限也應有不同用藥時機不同，用藥期限也應有不同短時間預防性應用抗生素的優點短時間預防性應用抗生素的優點減少毒副作用減少毒副作用不易誘導產生耐藥菌株不易誘導產生耐藥菌株不易引起

32、腸道菌群紊亂不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經濟負擔減輕病人經濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量減少護理工作量預防用藥易犯的錯誤預防用藥易犯的錯誤時機不當（手術結束后再用藥）時機不當（手術結束后再用藥）時間太長（擇期術后用藥多日）時間太長（擇期術后用藥多日）選藥不當（缺乏針對性選藥不當（缺乏針對性 ）抗菌藥物的局部預防應用抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預局部抗生素沖洗創腔或傷口無確切預防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不應將日常全身性應用的抗生素不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）用于傷口局部（誘導

33、高耐藥）抗生素緩釋系統（抗生素緩釋系統（PMMA-PMMA-慶大霉素骨慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應用可能有一水泥或膠原海棉）局部應用可能有一定益處定益處手術區剃毛造成表皮損傷和細菌手術區剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發生率定植，明顯增加切口感染發生率毛發稀疏部位無須剃毛毛發稀疏部位無須剃毛用電推去毛比用剃刀剃毛好用電推去毛比用剃刀剃毛好毛發稠密部位必須剃毛者，應在毛發稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛手術開始前在手術室即時剃毛引流問題引流問題可放可不放的引流物盡量不放可放可不放的引流物盡量不放能用密閉式引流的不用開放式引流能用密閉式引流的不用開放式引流不起作用的引流盡早拔除不起作用的引流盡早拔除長時間放置引流物不是持續應用預防長時間放置引流物不是持續應用預防性抗菌藥物的指征性抗菌藥物的指征