第四舒適與安全

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1、第四章第四章 舒適與安全舒適與安全教學目標：教學目標：n1.1.熟悉不舒適的原因及不舒適的護理原則。熟悉不舒適的原因及不舒適的護理原則。n2.2.熟悉臥位的性質熟悉臥位的性質。n3.3.掌握常用臥位的姿勢與適用范圍。掌握常用臥位的姿勢與適用范圍。n4.4.掌握保護具、輔助器使用的目的及操作中的注掌握保護具、輔助器使用的目的及操作中的注意事項意事項n5.5.根據患者的病情及需要，正確選擇和使用各種根據患者的病情及需要，正確選擇和使用各種保護具及輔助器具。保護具及輔助器具。第一節第一節 滿足病人舒適的需要滿足病人舒適的需要n舒適與不舒適舒適與不舒適n不舒適的原因不舒適的原因n護理不舒適病人的原則護

2、理不舒適病人的原則n增進舒適的方法增進舒適的方法n各種臥位各種臥位一、舒適與不舒適一、舒適與不舒適n舒適舒適（comfort)n不舒適不舒適(discomfort)n疼痛是不舒適中最嚴重的形式疼痛是不舒適中最嚴重的形式二、不舒適的原因二、不舒適的原因n 身體方面身體方面n 個人衛生個人衛生n 姿勢和體位不當姿勢和體位不當n 壓力和摩擦壓力和摩擦 n 機體內部原因機體內部原因n n社會方面社會方面n 缺乏支持系統缺乏支持系統n 角色適應不良角色適應不良n心理精神方面心理精神方面 n焦慮、恐懼焦慮、恐懼 n不受關心與尊重不受關心與尊重 n面對壓力面對壓力二、不舒適的原因二、不舒適的原因n環境方面環

3、境方面n通風不良通風不良 n陌生的環境陌生的環境n異味異味 n噪聲及干擾噪聲及干擾三、護理不舒適病人的原則三、護理不舒適病人的原則n預防在先，促進舒適預防在先，促進舒適 n加強觀察，去除誘因加強觀察，去除誘因 n互相信任，給予心理支持互相信任，給予心理支持 四、增進舒適的方法四、增進舒適的方法n增進舒適的護理措施有增進舒適的護理措施有n保持病室環境整潔保持病室環境整潔n維護病人身體清潔維護病人身體清潔n維持適當的姿勢和維持適當的姿勢和舒適臥位舒適臥位等等（一）臥位的性質及作用（一）臥位的性質及作用n臥位的性質臥位的性質 n根據臥位的自主性可分為根據臥位的自主性可分為主動、被動和被迫主動、被動和

4、被迫三種臥位。三種臥位。n根據臥位的平衡穩定性，可分為根據臥位的平衡穩定性，可分為穩定性穩定性臥位臥位和和不穩定性不穩定性臥位臥位。臥位的平衡性與人體的重。臥位的平衡性與人體的重量、支撐面成正比，與重心高度成反比。量、支撐面成正比，與重心高度成反比。主動、被動和被迫三種臥位n 主動臥位：主動臥位：病人在床上自己采用最舒適、最隨意病人在床上自己采用最舒適、最隨意 的臥位，稱主動臥位。的臥位，稱主動臥位。n 被動臥位：被動臥位：病人病人自身無能力變換臥位自身無能力變換臥位，躺在被安，躺在被安 置的臥位，稱被動臥位。置的臥位，稱被動臥位。n 被迫臥位：被迫臥位：病人病人意識清晰意識清晰，也有變換臥位

5、的能也有變換臥位的能 力力，因，因疾病疾病或或治療治療的原因，被迫采取的原因，被迫采取 的臥位，稱被迫臥位。的臥位，稱被迫臥位。舒適臥位的重要性及其作用舒適臥位的重要性及其作用 n協助病人增加身心舒適，達到完全休息的目的。協助病人增加身心舒適，達到完全休息的目的。n符合人體力學的要求，降低關節的壓力和活動限制，符合人體力學的要求，降低關節的壓力和活動限制，維持正常的功能位置，避免關節及肌肉攣縮。維持正常的功能位置，避免關節及肌肉攣縮。n至少每至少每2h變換臥位變換臥位1次次，并加強受壓部位的皮膚護理，并加強受壓部位的皮膚護理，能避免骨突處皮膚破損，預防發生壓瘡。能避免骨突處皮膚破損，預防發生壓

6、瘡。n某些臥位能減輕癥狀，起到協助診斷和治療的作用。某些臥位能減輕癥狀，起到協助診斷和治療的作用。（二）常用臥位（二）常用臥位1、仰臥位（、仰臥位（supine position)（1）去枕仰臥位）去枕仰臥位n適用范圍適用范圍 n全身麻醉未清醒或昏迷病人全身麻醉未清醒或昏迷病人n椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后病人椎管內麻醉或脊髓腔穿刺后病人n實施實施 ：去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，：去枕仰臥，頭偏向一側，兩臂放于身體兩側，枕頭橫放于床頭。（見上圖）枕頭橫放于床頭。（見上圖）（二）常用臥位（二）常用臥位（2）中凹臥位）中凹臥位n適用范圍：休克病人適用范圍：休克病人 n實施：實施：抬高頭胸部

7、約抬高頭胸部約1020 抬高下肢約抬高下肢約2030 （見上圖）見上圖）（二）常用臥位（二）常用臥位（3）屈膝仰臥位）屈膝仰臥位n適用范圍適用范圍:腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。腹部檢查或接受導尿、會陰沖洗等。n實施：病人仰臥，兩臂實施：病人仰臥，兩臂放于身體兩側，兩膝屈起放于身體兩側，兩膝屈起，稍向外分開。稍向外分開。（二）常用臥位2、側臥位、側臥位(side-lying position)n適用范圍適用范圍:灌腸、肛門檢查、及配合胃鏡檢查灌腸、肛門檢查、及配合胃鏡檢查等。預防壓瘡。側臥位與平臥位交替，便于護等。預防壓瘡。側臥位與平臥位交替，便于護理局部受壓部位。理局部受壓部位。n實施：實

8、施：（二）常用臥位（二）常用臥位3、半坐臥位、半坐臥位(Fowlers position)n適用范圍適用范圍 n 某些面部及頸部手術后病人。某些面部及頸部手術后病人。n 急性左心衰竭病人。急性左心衰竭病人。n 心肺疾病所引起呼吸困難的病人。心肺疾病所引起呼吸困難的病人。n腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人。腹腔、盆腔手術后或有炎癥的病人。n 腹部手術后病人。腹部手術后病人。n 疾病恢復期體質虛弱的病人。疾病恢復期體質虛弱的病人。n實施：實施：n1.搖床搖床n2.靠背架靠背架（二）常用臥位（二）常用臥位4、端坐位、端坐位(orthopneic position)n適用范圍：心力衰竭、心包積液、支氣管

9、哮喘適用范圍：心力衰竭、心包積液、支氣管哮喘發作時的病人。發作時的病人。n實施實施（二）常用臥位（二）常用臥位5、俯臥位、俯臥位n適用范圍適用范圍 n 腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。腰背部檢查或配合胰、膽管造影檢查時。n脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的病人。臥的病人。n 胃腸脹氣所致腹痛。胃腸脹氣所致腹痛。n實施實施（二）常用臥位（二）常用臥位6、頭低足高位、頭低足高位n適用范圍適用范圍 n肺部分泌物引流，使痰易于咳出。肺部分泌物引流，使痰易于咳出。n十二指腸引流，有利于膽汁引流。十二指腸引流，有利于膽汁引流。n妊娠時胎膜早破，

10、防止臍帶脫垂。妊娠時胎膜早破，防止臍帶脫垂。n跟骨或脛骨結節牽引時。跟骨或脛骨結節牽引時。n實施實施（二）常用臥位（二）常用臥位7、頭高足低位、頭高足低位n適用范圍適用范圍 n頸椎骨折的病人作顱骨牽引時。頸椎骨折的病人作顱骨牽引時。n減輕顱內壓，預防腦水腫。減輕顱內壓，預防腦水腫。n顱腦手術后的病人。顱腦手術后的病人。n實施實施（二）常用臥位（二）常用臥位8、膝胸位、膝胸位n適用范圍適用范圍 n肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療。肛門、直腸、乙狀結腸鏡檢查及治療。n矯正胎位不正或子宮后傾。矯正胎位不正或子宮后傾。n促進產后子宮復原。促進產后子宮復原。n實施實施（二）常用臥位（二）常用臥位9、截石

11、位、截石位n適用范圍適用范圍 n會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如膀會陰、肛門部位的檢查、治療或手術，如膀胱鏡、婦產科檢查、陰道灌洗等。胱鏡、婦產科檢查、陰道灌洗等。n產婦分娩。產婦分娩。n實施實施 一、概 念 疼痛（疼痛（painpain）：是）：是與組織損傷或潛在的與組織損傷或潛在的組織損傷相關組織損傷相關的一種不愉快的感覺和情的一種不愉快的感覺和情感經歷。是機體對有害刺激的一種保護感經歷。是機體對有害刺激的一種保護性防御反應性防御反應 二、疼 痛 分 類1、身體疼痛、身體疼痛指身體某一部位不舒指身體某一部位不舒適。適。2、心理疼痛、心理疼痛指精神方面的防御功指精神方面的防御功能被破壞，

12、個體情緒完整受傷害。能被破壞，個體情緒完整受傷害。1 1、提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害。、提示個體的防御功能或人的整體性受到侵害。三、疼痛的特征三、疼痛的特征 2 2、個體身心受到侵害的危險警告，常伴生理、個體身心受到侵害的危險警告，常伴生理行為和情緒反應。行為和情緒反應。3、是一種身心不舒適的感覺。、是一種身心不舒適的感覺。四、疼痛發生機理 疼痛機制：疼痛機制：傷害性刺激傷害性刺激 局部受損局部受損 受損組織釋放致痛受損組織釋放致痛物質物質 作用于痛覺感受器作用于痛覺感受器 痛覺沖動痛覺沖動 脊髓脊髓 丘腦丘腦 大腦皮質大腦皮質 產生痛覺產生痛覺 牽涉痛機制：牽涉痛機制：內臟神經纖

13、維內臟神經纖維 同一脊髓段同一脊髓段 脊髓脊髓 大腦大腦皮質皮質 內臟痛內臟痛 體表某處神經纖維體表某處神經纖維 體表神經纖維體表神經纖維 體表體表痛痛五、疼痛的原因五、疼痛的原因、溫度刺激：、溫度刺激：灼傷、凍傷灼傷、凍傷、化學刺激：、化學刺激：化學灼傷、高溫灼傷化學灼傷、高溫灼傷、物理損傷：、物理損傷：切割、針刺、碰撞切割、針刺、碰撞、病理改變：、病理改變：心肌梗塞引起的心前區疼痛心肌梗塞引起的心前區疼痛、心理因素：、心理因素：神經性頭痛神經性頭痛六、影響疼痛的因素六、影響疼痛的因素疼痛閾：人體所能感覺到的最小疼痛。疼痛閾：人體所能感覺到的最小疼痛。疼痛耐受力：個體所能忍受的疼痛強疼痛耐受

14、力：個體所能忍受的疼痛強度和持續時間度和持續時間 1、年齡：、年齡：成人成人 嬰兒嬰兒 老年老年 2、社會文化背景：影響對疼痛的反應和表、社會文化背景：影響對疼痛的反應和表達方式達方式3、個人經歷、個人經歷4、注意力、注意力5、情緒、情緒6、疲乏、疲乏7、個體差異、個體差異8、病人的支持系統、病人的支持系統9、治療及護理因素、治療及護理因素七、疼痛七、疼痛病人病人的護理的護理1評估評估2護理診斷護理診斷3護理措施護理措施4護理評價護理評價（1 1）評估）評估健康史健康史：了解有無過去疼痛經驗，本次疼了解有無過去疼痛經驗，本次疼痛的時間、規律、部位、性質、程度、以痛的時間、規律、部位、性質、程度

15、、以及有無其它伴隨癥狀。及有無其它伴隨癥狀。n身體運動情況：身體運動情況：n靜止不動：四肢或外傷疼痛病人靜止不動：四肢或外傷疼痛病人 n無目的亂動：無目的亂動：n保護動作：保護動作：n規律性或按摩動作規律性或按摩動作:頭痛時用手指按壓頭部，頭痛時用手指按壓頭部，內科性腹痛時按揉腹部。內科性腹痛時按揉腹部。n聲音：聲音：呻吟、喘息、尖叫、鳴咽、哭泣呻吟、喘息、尖叫、鳴咽、哭泣等等 n病人控制疼痛的模式病人控制疼痛的模式n評估疼痛的程度評估疼痛的程度WHO分級分級疼痛疼痛 感感睡眠睡眠鎮痛藥鎮痛藥 0級級無痛無痛 無無無影響無影響 無無 1級級輕度輕度 有有 無影響無影響 無無 2級級中度中度 明

16、顯明顯受干擾受干擾 要求用要求用 3級級重度重度 劇烈劇烈嚴重嚴重 干擾干擾 需要用需要用（2 2）評估疼痛的程度）評估疼痛的程度（3 3）評分法測量）評分法測量 數字評分法數字評分法（numerical rating scales，NRS）文字描述評分法文字描述評分法（verbal descriptors scale，VDS）視覺模擬評分法視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）數字評分法：數字評分法：病人評分病人評分 0 10 無痛無痛 劇痛劇痛 文字描述評分法：文字描述評分法：0 1 2 3 4 無痛無痛 微痛微痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 劇痛劇痛 視覺模

17、擬評分法：視覺模擬評分法：病人線上標記病人線上標記 不痛不痛 劇痛劇痛 2 2、疼痛病人的護理診斷、疼痛病人的護理診斷護理診斷應包括疼痛種類、性質、護理診斷應包括疼痛種類、性質、影響因素、行為反應，同時注意病影響因素、行為反應，同時注意病人的整體性人的整體性n活動無耐力：活動無耐力：與疼痛使病人無法活動身體與疼痛使病人無法活動身體有關；有關；n清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與疼痛致無法咳嗽、翻與疼痛致無法咳嗽、翻身、深呼吸有關；身、深呼吸有關；n焦慮：焦慮：與疼痛無法解除或遷延不愈有關；與疼痛無法解除或遷延不愈有關；n睡眠型態紊亂睡眠型態紊亂(失眠失眠)：與疼痛干擾睡眠，與疼痛干擾睡眠，使病

18、人無法獲得充足的休息有關；使病人無法獲得充足的休息有關；3 3、疼痛病人的護理措施、疼痛病人的護理措施主要目標主要目標止痛措施止痛措施心理護理心理護理促進舒適促進舒適（1）藥物止痛：）藥物止痛：掌握藥理知識，掌握藥理知識，正確使用鎮痛藥正確使用鎮痛藥 （2 2）癌癥疼痛三階梯療法）癌癥疼痛三階梯療法第一階段：輕度疼痛。非阿片類藥物、解熱鎮第一階段：輕度疼痛。非阿片類藥物、解熱鎮痛藥、抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙痛藥、抗炎類藥，如阿司匹林、布洛芬、對乙酰氨基酚等。酰氨基酚等。第二階段：中度疼痛。弱阿片類藥物。第二階段：中度疼痛。弱阿片類藥物。如氨如氨酚待因、可待因、曲馬朵、布桂嗪等。酚待因

19、、可待因、曲馬朵、布桂嗪等。第三階段：重度和劇烈性癌痛。強阿片類藥，第三階段：重度和劇烈性癌痛。強阿片類藥，如嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫埃托啡等。如嗎啡、哌替啶、美沙酮、二氫埃托啡等。n輔助用藥：在癌痛治療中，常采取聯合用藥輔助用藥：在癌痛治療中，常采取聯合用藥的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用的方法，即加用一些輔助藥以減少主藥的用量和副作用。量和副作用。n常用輔助藥有：非甾體抗炎藥，如阿司匹林常用輔助藥有：非甾體抗炎藥，如阿司匹林類；弱安定類，如艾司唑侖和地西泮等；強類；弱安定類，如艾司唑侖和地西泮等；強安定類，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁藥，安定類，如氯丙嗪和氟哌啶醇等；抗抑郁藥，如阿

20、米替林。如阿米替林。（3）止痛方法）止痛方法 物理止痛：物理止痛：冷療、熱療、理療、按摩、推冷療、熱療、理療、按摩、推拿拿 針灸止痛：根據疼痛的部位，選用不同的針灸止痛：根據疼痛的部位，選用不同的穴位針刺穴位針刺 （4）心理護理）心理護理建立信賴關系建立信賴關系尊重病人對疼痛的反應尊重病人對疼痛的反應介紹有關疼痛的知識介紹有關疼痛的知識減輕心理壓力減輕心理壓力分散注意力：分散注意力：n分散注意力分散注意力n參加活動：如唱歌、游戲、看電視、愉快參加活動：如唱歌、游戲、看電視、愉快的交談、下棋等的交談、下棋等n音樂：運用音樂分散對疼痛的注意力是有音樂：運用音樂分散對疼痛的注意力是有效的方法之一。效

21、的方法之一。n有節律按摩有節律按摩n 深呼吸深呼吸n 想象：n松弛法：松弛可以使身體或精神上的緊張消除，并促進睡眠。肌肉松弛，充分休息，及足夠的睡眠有助于緩解焦慮，減輕疼痛。第三節第三節 滿足病人安全的需要滿足病人安全的需要一、影響病人安全的因素一、影響病人安全的因素1 1、機械性損傷、機械性損傷2 2、溫度性損傷、溫度性損傷 3 3、化學性損傷、化學性損傷4 4、生物性損傷、生物性損傷 5 5、醫源性損傷、醫源性損傷 二、常見的病人機械性損傷二、常見的病人機械性損傷1 1、病人躁動、神志不清、年老虛弱、偏癱、病人躁動、神志不清、年老虛弱、偏癱、嬰幼兒易發生墜床意外。嬰幼兒易發生墜床意外。2

22、2、因疾病而致肢體無力，移動取物、行走不、因疾病而致肢體無力，移動取物、行走不穩而跌倒。穩而跌倒。3 3、病房地面、走廊、浴室、廁所地面光滑，、病房地面、走廊、浴室、廁所地面光滑，以及障礙物等，均有可能使病人跌傷。以及障礙物等，均有可能使病人跌傷。三、保護病人的安全措施三、保護病人的安全措施 保護具的應用保護具的應用 輔助器輔助器（一）保護具的應用（一）保護具的應用 保護具保護具 是用來限制病人身體或機體某是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達到維護病人安全與治療部位的活動，以達到維護病人安全與治療效果的各種器具。效果的各種器具?！灸康摹灸康摹俊驹u估【評估】【計劃【計劃】【實施】使用方法【

23、實施】使用方法 1、床檔：、床檔：多功能床檔多功能床檔 半自動床檔半自動床檔 木桿床檔木桿床檔 2、約束帶：寬繃帶約束、約束帶：寬繃帶約束 肩部約束肩部約束 膝部約束膝部約束 尼龍搭扣約束尼龍搭扣約束 也可以用大單斜折成長條代替使用也可以用大單斜折成長條代替使用 3 3、支被架、支被架 4 4、注意事項、注意事項 5 5、健康教育：、健康教育：（1 1）向病人及家屬介紹必要性，消除心）向病人及家屬介紹必要性，消除心理障礙理障礙 （2 2）介紹應用的操作程序、操作要領及）介紹應用的操作程序、操作要領及注意事項，防止并發癥的發生。注意事項，防止并發癥的發生?！驹u價【評價】1、能保護病人基本需要，保

24、證安全和舒適。、能保護病人基本需要，保證安全和舒適。2、病人無血液循環不良，皮膚破損、骨折等、病人無血液循環不良，皮膚破損、骨折等 意外發生。意外發生。3、病人及家屬了解使用原因、目的，并能、病人及家屬了解使用原因、目的，并能 接受配合。接受配合。4、各項檢查、治療、護理能夠順利進行。、各項檢查、治療、護理能夠順利進行。（二）輔助器（二）輔助器【目的【目的】【評估【評估】1、病人病情、年齡及身體殘障的程度。、病人病情、年齡及身體殘障的程度。2、病人及家屬對輔助器的使用方法了解程度。、病人及家屬對輔助器的使用方法了解程度?！居媱潯居媱潯俊緦嵤渴褂梅椒ā緦嵤渴褂梅椒?1 1、拐杖：長度合適，安

25、全穩妥、拐杖：長度合適，安全穩妥長度：拐杖長度腋墊杖底橡膠墊身高長度：拐杖長度腋墊杖底橡膠墊身高4040使用時，腋窩與杖頂距使用時，腋窩與杖頂距2 23 3；杖底側離足跟；杖底側離足跟15152020。2 2、手杖：合適手杖需符合：、手杖：合適手杖需符合：（1 1）肘部在負重時能稍彎曲）肘部在負重時能稍彎曲 （2 2）手柄適于抓握，彎曲部與髖部同高，）手柄適于抓握，彎曲部與髖部同高，手柄握時舒適手柄握時舒適3 3、健康教育、健康教育【評價【評價】病人行動時穩定性增加，安全、方便，無病人行動時穩定性增加，安全、方便，無并發癥。并發癥。多功能床床擋多功能床床擋各種約束帶各種約束帶寬寬繃繃帶帶約約束束法法肩部約束帶固定法肩部約束帶固定法肩肩部部約約束束帶帶固固定定法法支背架支背架