何謂大出血與大輸血

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1、何謂大出血與大輸血鄧碩曾 大出血 定義 大輸血 大出血24小時丟失1個以上血容量3小時丟失50%血容量失血量達150ml/min20分鐘失血1.5ml/(kg.min)大輸血24小時輸入1個血容量每小時輸入50%血容量24小時輸血至少3000ml24小時需輸10個單位紅細胞手術大出血o 產科、心血管科、神經外科、骨科大手術、肝移植等普外大手術o 對麻醉醫師 外科醫師 手術室護士 和血庫工作人員的挑戰o 急性大出血：短時間出血30%o 從血庫到手術室送血時間越短越好手術大出血的搶救要點早期預防和識別大出血，迅速啟動應急措施o 恢復和保持正常血容量o 輸用紅細胞懸液o 做好自體血回收o 迅速止血和

2、維持凝血功能o 避免加重出血和心血管并發癥o 保持常溫和電解質-酸堿平衡容量復蘇與容量治療o 樹立容量第一的觀點，失血30%導致低血容量休克o 健康器官能耐受70%的紅細胞丟失o 保持容量首先靠無細胞液體（晶體或膠體）增加心排血量，提供組織灌注 降低血液粘度，增加靜脈回流 改善微循環，增加組織氧合碩士媽媽剖宮產拒絕輸血o 患者，女，26歲，華西碩士，附屬第二醫院麻醉醫生，在剖宮產術中，因子宮收縮無力，出血約1000ml,前后輸用晶體液1000ml，膠體液1000ml,未輸血。術后恢復良好，Hb100g/L,只是顏面和頸部有輕度水腫。血紅蛋白臨界值o DO2=COCaO2(Hb占DO298%）o

3、 正常生理條件下DO2是氧耗的3-4倍o Hbcrit40g/L-60g/L 乳酸酸中毒o Hbcrit20g/L-30g/L 死亡o 高氧通氣提高DO2（溶解氧發揮75%作用）正常O2(FiO20.21)Hbcrit24g/L o 中度O2(FiO20.60)Hbcrit15g/L氧供與氧耗的關系圖 7頭豬血液稀釋至臨界Hb（3.10.4g/dL）的存活時間（h）圖：圖：麻醉豬在正常麻醉豬在正常O2通氣（通氣（FiO2 0.21，G 0.21）和中度高）和中度高O2通氣（通氣（HV FiO2 0.6，G0.6）血液稀釋時的）血液稀釋時的Hbcrit G 0.21vs G0.6（P0.05）紅

4、細胞懸液o 高氧通氣應避免低Hb,Hb60g/L為安全界限o 1單位紅細胞懸液（RBCS)可提高Hb10g/Lo 心血管病人Hb維持在80-90g/Lo 一般病人Hb維持在80-90g/L輸注RBCS注意事項o 失血速度可能 RBCS輸注速度o RBC膜上提供促凝血磷脂，提示RBC參與凝血o 庫存RBC發生儲存性損傷，存活率下降，ATP下降，2-3DPG下降，損害向組織釋放O2大約36-48小時恢復紅細胞回收（CELL SAVER）o 自體RBCs的Hct為55%-80%o 清除纖維蛋白，細胞碎片，微聚物，骨碎片，脂肪，游離Hb和肝素等雜質o 與庫血RBCs相比，有正常的pH,ATP和2，3-

5、DPG術中紅細胞回收禁忌癥o 藥理學因素：凝血劑，表面使用沖洗液，異丁烯酸甲酯o 雜質：尿，骨碎片，脂肪，腸內容物，感染，羊水o 惡性腫瘤：癌細胞o 血液?。虹牭稜罴毎膊?，地中海貧血o 其他：一氧化碳，兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤），羥甲唑啉羊水成分羊水栓塞的癥狀和體征回收RBCS挑戰與問題o 輻照（50GY)消除惡性腫瘤細胞o 去白細胞濾器 去除惡性腫瘤細胞和細菌 剖宮產時去除鱗狀細胞和羊膜污染物o 自體血存在胎兒-母體輸血危險和Rh因子免疫作用，需要充分抗-D預防o 白細胞濾器增加輸血阻力，使血流明顯減慢。大量輸血與凝血病o 稀釋性凝血病 交換1個血容量后，凝血因子和血小板下降至開始值37%交換

6、2個血容量后，下降至基礎濃度14%o 低溫和酸中毒o DIC(多發生在創傷病人）稀釋性凝血病與DIC比較*纖溶亢進后應使AT活性恢復至80%-100%凝血病評估參數o 凝血酶原時間 歐洲常用o 部分激活凝血活酶時間（o 血小板計數50109/Lo 纖維蛋白原（Fib)2.0-40g/L凝血病評估參數o ACT 70-130S(250-300S)o AT活性 90%-100%o D-Dimers 0.5ug/mlo FDP 50109/L,Fib0.5-1g/L,pH7.20，Hct24%重組激活物的應用o rFa起始劑量200ug/kg,1小時和3小時再追加100ug/kg,若首次劑量有效，不

7、再追加后續劑量。o rFa對貫通傷效果不肯定o 不推薦在肝移植和肝切除中預防性應用rFao 對威脅生命的產后出血，rFa 的劑量范圍17.5-120ug/kg,但不能替代手術重組激活因子的應用手術無法控制的出血o 在其他標準措施失敗之后，給予80-120ug/kg可能成功o rFa對控制心臟手術后出血可能有利rFa禁忌證o 不應用于無法救治的病人o 對冠脈綜合癥和有血栓栓塞事件的病人為相對禁忌o 血栓栓塞事件在1%-2%糾正低溫o 輸入7L、4液體和RBCS會降低中心溫度4 o 低溫損傷血小板的功能，體溫下降1 減少酶反應速度10%o 低溫損害心血管功能，損害O2運輸及藥物在肝臟的清除o 全身保溫，加溫血制品和液體糾正電解質及酸堿平衡失調o RBCS發生溶血，產生高血鉀o 酸血癥會導致氧離曲線右移，腎上腺素能反應降低，損害凝血功能o 枸櫞酸中毒會發生低鈣血癥謝謝謝謝！