產后發熱的辯證醫療護理課件

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1、產后發熱產后發熱 目的要求目的要求 1、掌握產后發熱的定義及辨證論治，重、掌握產后發熱的定義及辨證論治，重點掌握感染邪毒型產后發熱的傳變規律及治點掌握感染邪毒型產后發熱的傳變規律及治療療 2、熟悉產后發熱的病因病機、熟悉產后發熱的病因病機 3、了解產后發熱的預防和預后、了解產后發熱的預防和預后 概述概述o 1 1、定義：、定義：o 產褥期內，出現發熱持續不退，或突然高熱寒產褥期內，出現發熱持續不退，或突然高熱寒戰，并伴有其它癥狀者，稱之。戰，并伴有其它癥狀者，稱之。o 與生理性發熱鑒別：與生理性發熱鑒別：1 1、陰虛發熱、陰虛發熱o 2 2、蒸乳熱、蒸乳熱o 本病的感染邪毒型發熱，與西醫產褥感

2、染本病的感染邪毒型發熱，與西醫產褥感染可互參，可危及產婦生命，為死亡的四大原因可互參，可危及產婦生命，為死亡的四大原因之一，發病率為之一，發病率為1 17 72 2。2、特點：、特點：時間性：產褥期內，多在產后時間性：產褥期內，多在產后24小時以后的小時以后的10日多見。日多見。特殊內環境特殊內環境：多虛多瘀，血室正開：多虛多瘀，血室正開 熱型不一熱型不一:發熱惡寒發熱惡寒 高熱寒戰高熱寒戰 乍寒乍熱乍寒乍熱 低熱不退低熱不退 可伴有生殖道及全身癥狀可伴有生殖道及全身癥狀:腹痛腹痛 惡露異常惡露異常 全身癥狀全身癥狀 宋代宋代婦人大全良方婦人大全良方 首見首見“產后發熱產后發熱”病名病名 明確

3、產后發熱多虛多瘀的發病機理明確產后發熱多虛多瘀的發病機理 “當作熱入血室治之當作熱入血室治之”明代明代婦人規婦人規最全面論述產后發熱的辯證論治。最全面論述產后發熱的辯證論治。清代清代張氏醫通張氏醫通提出提出“三沖三沖”、“三急三急”的危急重癥。的危急重癥。醫宗金鑒醫宗金鑒提出提出“產后發熱之故，非止一端產后發熱之故，非止一端”。葉天士、吳又可論產后發熱列入到溫病學中或熱入葉天士、吳又可論產后發熱列入到溫病學中或熱入血室論治。血室論治。1964年版年版中醫婦科學中醫婦科學產后發熱產后發熱編入編入“感染邪毒感染邪毒”型型”，一直沿用至今。，一直沿用至今。二、病因病機二、病因病機1 感染邪毒：感染邪

4、毒：接生不慎接生不慎護理不潔護理不潔 邪毒乘機侵入胞宮，蔓延全身，邪毒乘機侵入胞宮，蔓延全身，不禁房事不禁房事 邪正交爭邪正交爭發熱發熱邪毒壅盛，或治不及時邪毒壅盛，或治不及時熱入營血，熱陷心熱入營血，熱陷心 包包危及生命危及生命2 2 外感：產后百節空虛，腠理不密，衛陽不固，外外感：產后百節空虛，腠理不密，衛陽不固，外 邪乘虛侵入或正值暑期，感受暑邪邪乘虛侵入或正值暑期，感受暑邪營衛不營衛不 和而發熱和而發熱3 3 血瘀：產后惡露不暢，當下不下，瘀血內停，阻礙血瘀：產后惡露不暢，當下不下，瘀血內停，阻礙 氣機，營衛不通，郁而發熱。氣機，營衛不通，郁而發熱。4 4 血虛：產時、產后，失血過多，

5、陰血驟虛，陽浮于血虛：產時、產后，失血過多，陰血驟虛，陽浮于 外外 血虛傷陰，相火偏旺血虛傷陰，相火偏旺 發熱發熱 o 指分娩或產褥期生殖道的創面受到細菌指分娩或產褥期生殖道的創面受到細菌的侵襲，引起生殖道局部的或全身的炎癥變的侵襲，引起生殖道局部的或全身的炎癥變化，稱為產褥感染?；?，稱為產褥感染。o 此病多發生在產后此病多發生在產后10天內，也可發生在天內，也可發生在產褥期的其他時間。過去產褥感染曾是產婦產褥期的其他時間。過去產褥感染曾是產婦死亡的四大原因之一?，F在，由于衛生條件死亡的四大原因之一?，F在，由于衛生條件的改善，采用無菌接生技術，抗生素的普遍的改善，采用無菌接生技術，抗生素的普遍

6、應用，使炎癥在早期就已得到控制，嚴重的應用，使炎癥在早期就已得到控制，嚴重的產褥感染已很少發生。但在偏遠、落后的地產褥感染已很少發生。但在偏遠、落后的地區，產褥感染還威脅著產婦的生命。區，產褥感染還威脅著產婦的生命。產褥感染產褥感染病理及臨床表現病理及臨床表現 1 急性外陰、陰道、宮頸炎急性外陰、陰道、宮頸炎 2 急性子宮內膜炎、子宮肌炎急性子宮內膜炎、子宮肌炎 3 急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎 4 急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎 5 血栓性靜脈炎、雙側股白腫：類桿菌或厭氧血栓性靜脈炎、雙側股白腫：類桿菌或厭氧性鏈球菌是常見的致病菌

7、，在血流淤滯或靜性鏈球菌是常見的致病菌，在血流淤滯或靜脈壁受損的基礎上，細菌分泌肝素酶，分解脈壁受損的基礎上，細菌分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，子宮壁胎盤面感染上述細肝素，促成凝血，子宮壁胎盤面感染上述細菌后，引起盆腔血栓性靜脈炎。菌后，引起盆腔血栓性靜脈炎。下肢靜脈炎多繼發于盆腔靜脈炎表現下肢靜脈炎多繼發于盆腔靜脈炎表現為馳張熱，下肢持續性疼痛，局部靜脈壓痛為馳張熱，下肢持續性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發白，稱水腫，皮膚發白，稱“股白腫股白腫”o 6 膿毒血癥以及敗血癥膿毒血癥以及敗血癥 感染血栓脫落進入感染血栓

8、脫落進入血液循環引起膿毒血癥，隨后可發展為感血液循環引起膿毒血癥，隨后可發展為感染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿染性休克和遷徙性膿腫（肺膿腫、左腎膿腫），如病原菌大量進入血液循環病繁殖形腫），如病原菌大量進入血液循環病繁殖形成敗血癥，表現為持續高熱、寒戰，全身明成敗血癥，表現為持續高熱、寒戰，全身明顯的中度癥候組昂可危及生命。顯的中度癥候組昂可危及生命。三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷 1 1、診斷：、診斷：病史：妊娠晚期不節房事，產程不順，病史：妊娠晚期不節房事，產程不順，接生不慎，產創護理不潔；產后接生不慎，產創護理不潔；產后 失血過多，產后不禁房事，外感，失血過多，產后不禁房事，

9、外感，情志不遂史等情志不遂史等 臨床表現：發熱為主，（發熱惡寒臨床表現：發熱為主，（發熱惡寒 高熱寒戰高熱寒戰 乍寒乍熱、低熱不退）伴全身及生乍寒乍熱、低熱不退）伴全身及生殖道殖道 癥狀。癥狀。檢檢 查：關鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥查：關鍵是檢查是否感染邪毒，此型重癥 威脅產婦生命。威脅產婦生命。婦科檢查：可發現生殖器官感染體征等婦科檢查：可發現生殖器官感染體征等輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或宮腔排輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或宮腔排 出物的病菌培養十藥敏；出物的病菌培養十藥敏；B超：宮腔超：宮腔 有無殘留胎盤胎有無殘留胎盤胎 ,盆腔有無膿腫。盆腔有無膿腫。產褥感染可出現生殖道

10、產褥感染可出現生殖道全身膿毒敗血癥等。請看全身膿毒敗血癥等。請看圖片：圖片：2、鑒別診斷鑒別診斷 蒸乳發熱、乳癰發熱、產后小便淋痛蒸乳發熱、乳癰發熱、產后小便淋痛 o 病理：病理：o 外陰、陰道、宮頸炎外陰、陰道、宮頸炎 o 宮旁組織炎及膿腫形成宮旁組織炎及膿腫形成o 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎o 菌血癥、敗血性肺炎菌血癥、敗血性肺炎 o 血栓性靜脈炎、雙側股白腫血栓性靜脈炎、雙側股白腫o 敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、敗血癥、膿栓可見于肺、腎、甲狀腺、眼、關節或其他器官。眼、關節或其他器官。生殖器官感染途徑生殖器官感染途徑圖1 粘膜上行性感染圖3 血循感染圖2

11、淋巴性感染急性輸卵管炎急性輸卵管炎1、產褥感染、產褥感染支持療法支持療法 抗感染抗感染 雙黃連、穿琥寧、醒腦靜雙黃連、穿琥寧、醒腦靜 急重證中西醫結合急重證中西醫結合2、產后中暑、產后中暑 迅速改善環境迅速改善環境 糾正酸中毒體征糾正酸中毒體征 預防感染預防感染四、辨證論治四、辨證論治辨證要點：辨證要點：熱型、熱型、腹痛、惡露腹痛、惡露 王淑貞王淑貞實用婦產科學實用婦產科學P458指出：指出：“約有約有1312產褥感染首先出現的癥狀并產褥感染首先出現的癥狀并 不是發熱。據國外報導不是發熱。據國外報導44例死于陰道分娩的敗血癥例死于陰道分娩的敗血癥 患者，首先出現的癥狀是惡露異常，接著才出現的患

12、者，首先出現的癥狀是惡露異常，接著才出現的 癥狀是發熱；死于剖腹產后敗血癥的患者，首先出癥狀是發熱；死于剖腹產后敗血癥的患者，首先出 現的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?，F的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調氣血，和營衛為主治療原則：以調氣血，和營衛為主 危急重證須中西醫結合搶救危急重證須中西醫結合搶救1、感染邪毒、感染邪毒(按衛、氣、營、血傳變規律按衛、氣、營、血傳變規律)主證：主證：熱型熱型:發熱惡寒或突然高熱寒戰發熱惡寒或突然高熱寒戰 腹痛腹痛:多在下腹多在下腹全腹壓痛、反跳痛、全腹壓痛、反跳痛、全身感染癥狀及舌脈全身感染癥狀及舌脈 惡露惡露:異常、色紫暗如

13、敗醬，有臭氣異常、色紫暗如敗醬，有臭氣治法：清熱解毒，涼血化瘀方藥：（1 1）解毒活血湯解毒活血湯醫林改錯醫林改錯加銀花、黃芩、加銀花、黃芩、益母草益母草 (2)(2)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、五味消毒飲合失笑散、大黃、敗醬草、益母草益母草 。大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通毒、逐瘀通 腑。腑。藥理研究其有較強抗感染作用，能藥理研究其有較強抗感染作用，能降低內毒素，早期應用阻止降低內毒素，早期應用阻止 病情發展。病情發展。(3)(3)下腹外敷雙柏散下腹外敷雙柏散隨證治療：隨證治療：(1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛若高熱不退，大汗出、煩渴引飲

14、，脈虛大而大而 數，治宜清熱除煩、益氣生津。數，治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。方：白虎加人參湯。(2)陽明腑實，熱結在里，治宜急下存陰。陽明腑實，熱結在里，治宜急下存陰。方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。方：大黃牡丹皮湯或大承氣湯加味。(3)熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。熱入營血，治宜清營解毒，散瘀瀉熱。方：清營湯。方：清營湯。(4)(4)熱陷心包，高熱不退，中醫治宜清熱解毒、清熱陷心包，高熱不退，中醫治宜清熱解毒、清心開竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清心開竅，選用安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜、清開靈之類。開靈之類。補充：盆腔血栓性靜脈炎補充：盆腔血栓性靜脈炎產后發熱產后發熱

15、714714天，抗天，抗 感染治療無效、弛張熱、白細胞升高、感染治療無效、弛張熱、白細胞升高、下肢腫、硬、瘀、痛（脈痹）中醫治療以清熱解下肢腫、硬、瘀、痛（脈痹）中醫治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡毒、活血化瘀、祛濕通絡抵當湯、四妙勇安抵當湯、四妙勇安湯加減。湯加減。2 2、外感型：、外感型：(分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科分清風寒、風熱、中暑之異，參考內科學學)，但由于產后外感發熱的內環境不同，但由于產后外感發熱的內環境不同，有自身特點：有自身特點：（1 1）外邪常留少陽）外邪常留少陽 產后百脈空虛，惡露未凈，產后百脈空虛，惡露未凈，熱入血室熱入血室 臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產后

16、發熱。臨床大量報導用小柴胡湯加減治療產后發熱。如羅元愷教授用此方經驗如羅元愷教授用此方經驗:舌紅少苔或無苔者舌紅少苔或無苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。需用小柴胡退熱時時,柴胡重用柴胡重用12-2512-25克。熱多寒少加白薇克。熱多寒少加白薇15-3015-30克、克、青蒿青蒿9-109-10克。太子參易黨參去大棗克。太子參易黨參去大棗 （2 2）常兼胃腸積熱，適當加清胃腸積熱之品以消導。）常兼胃腸積熱，適當加清胃腸積熱之品以消導。如銀花、連翹、內金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少如銀花、連翹、內金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳

17、。用麥芽、山楂以免回乳。（3 3）常兼瘀血內阻，熱與血結，選加血分藥：如丹）常兼瘀血內阻，熱與血結，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。皮、白薇、益母草之類。（4 4）產后中暑參考）產后中暑參考溫病學溫病學。（5 5）?？芍庐a后身痛、關節痛。）?？芍庐a后身痛、關節痛。三、血虛型三、血虛型 主證：主證：身有微熱身有微熱+血虛證血虛證 治則：養血益氣，和營退熱治則：養血益氣，和營退熱 方藥：方藥：(1)(1)八珍湯加黃芪地骨皮八珍湯加黃芪地骨皮 (2)(2)補中益氣湯補中益氣湯(甘溫除熱甘溫除熱)(3)(3)陰虛用加減一陰煎陰虛用加減一陰煎 四、血瘀型四、血瘀型 主證：寒熱時作十血瘀證主證：寒熱

18、時作十血瘀證 治則：活血化瘀，和營除熱治則：活血化瘀，和營除熱 主方：主方：(1)(1)生化湯生化湯+丹皮、益母草、白薇丹皮、益母草、白薇 預后與轉歸預后與轉歸o 血虛、血瘀血虛、血瘀-癥情較輕癥情較輕o 外感外感-變化多，可內傳，其中中暑發熱較變化多，可內傳，其中中暑發熱較 重。重。o 感染邪毒感染邪毒-最急最重，危及生命，可致殘疾最急最重，危及生命，可致殘疾現代研究簡介現代研究簡介1、發病特點探討、發病特點探討2、辨證要點的研究、辨證要點的研究3、退熱法研究、退熱法研究4、危重病案總結報道、危重病案總結報道5、發揮特長，防治結合、發揮特長，防治結合(生化湯生化湯)6、中西醫結合揚長補短，搶

19、救產褥感染、中西醫結合揚長補短，搶救產褥感染結語 1、本病以預防為主。本病以預防為主。2、診斷強調、診斷強調“三審三審”及西醫檢查。及西醫檢查。3、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點。、辨證抓住熱型、惡露及腹痛三大要點。治療遵循治療遵循“勿拘于產后，亦勿忘于產后勿拘于產后，亦勿忘于產后”的原則。的原則。4、臨床以感染邪毒最急最重，按衛氣營血傳變。外感發、臨床以感染邪毒最急最重，按衛氣營血傳變。外感發熱可按傷寒六經傳變。中暑發熱病情較重，威脅生命。熱可按傷寒六經傳變。中暑發熱病情較重，威脅生命。5、產后發熱中感染邪毒發熱可導致盆腔炎、腹膜炎、胸、產后發熱中感染邪毒發熱可導致盆腔炎、腹膜炎、胸膜炎、盆腔血栓性靜脈炎以及后遺產后身痛、關節痛等膜炎、盆腔血栓性靜脈炎以及后遺產后身痛、關節痛等病證，退熱后仍需追蹤隨訪，防患于未然。病證，退熱后仍需追蹤隨訪，防患于未然。6、本病涉及婦產科學、內科學、外科學、溫病學、傷寒、本病涉及婦產科學、內科學、外科學、溫病學、傷寒學、金匱學，中西醫相關內容。學、金匱學，中西醫相關內容。謝謝！