計成內分泌科臨床藥師修改120319

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1、2021/3/111內分泌專業臨床藥師服務內分泌專業臨床藥師服務實踐體會實踐體會南京大學附屬鼓樓醫院南京大學附屬鼓樓醫院計計 成成2021/3/112 目目 錄錄 工作模式工作模式 具體工作介紹具體工作介紹2021/3/113內分泌科臨床藥師目前工作 07年衛生部臨床藥師培訓基地 09年美國太平洋大學合作帶教基地 10年衛生部臨床藥師師資培訓基地 成立全院糖皮質激素管理小組 多科合作開展甲狀腺激素使用管理2021/3/114一、內分泌科臨床藥師工作模式時間時間星期一星期一星期二星期二星期三星期三星期四星期四星期五星期五上午上午早交班、查房；查看醫囑監測早交班、查房；查看醫囑監測大交班、查房/藥

2、學咨詢門診參加主任門診；患者教育早交班；主任大查房；查看醫囑監測下午下午藥師門診、醫囑審核藥學查房，用藥分析，建藥歷；醫囑審核 藥學查房，病區業務學習；病例討論；病區ADR調查；醫囑審核藥學查房；醫囑審核；糖尿病知識大課堂備注備注藥師在日常工作中，需要根據具體情況參與科外會診；隨時接受咨詢；對于新入院和出院教育進行關注，對其進行評估、教育。2021/3/115 二、具體工作介紹 患者教育患者教育 醫囑審核醫囑審核 藥師門診藥師門診2021/3/116一、患者教育糖尿病患者健康教育與評估流程2021/3/117患者教育（1）入院評估每天了解新入院患者，記錄患者的一般情況；對于非初診的糖尿病患者，

3、除記錄一般情況外，并對其進行相關指標的評估。（2）入院教育告之患者病房的常見藥物，并詳細說明其作用及注意事項；并且發放教育資料。2021/3/118糖尿病患者用藥依從率影響因素的多因素分析自變量自變量 B S.E.Wald p OR 95.0%C.I.for EXP(B)Lower Upper Lower Upper收入收入 2.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.3882.134 0.605 12.427 0.000 0.118 0.036 0.388用藥種數用藥種數 0.605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.9660.

4、605 0.291 4.324 0.038 0.546 0.308 0.966對用藥不依從對用藥不依從 1.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130 0.7241.181 0.438 7.281 0.007 0.307 0.130 0.724危害性的認識危害性的認識 對藥物作用的對藥物作用的 1.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.0521.421 0.623 5.203 0.023 4.143 1.222 14.052認識程度認識程度 健康教育健康教育 1.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0

5、.4731.563 0.415 14.160 0.000 0.209 0.093 0.473家庭關心家庭關心 1.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.084 0.6461.457 0.520 7.839 0.005 0.233 0.084 0.646對醫生信任程度對醫生信任程度 1.304 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 1.304 0.469 7.734 0.005 0.271 0.108 0.680 計成，葛衛紅.糖尿病患者用藥依從性的多因素分析J.中國藥房,2010,21(45).2021/3/119（3）住院期間的教育 對

6、患者進行藥物知識系統培訓（使用幻燈），例如：口服降糖藥、胰島素的分類、選擇及注意事項等,血糖自我監測等。對患者進行床邊藥學查房，有針對性的教育，內容包括：患者住院期間的病情、使用藥物、監測計劃。2021/3/1110計成.臨床藥師對提高藥學服務滿意度的研究.中國藥房，2012,022021/3/1111糖尿病患者出現低血糖影響因素的多因素分析自變量自變量回歸系數回歸系數r r 標準誤標準誤卡方值卡方值P P值值OROR值值血糖監測血糖監測2.3821.1584.2350 0.04010.830用藥種類用藥種類-0 0.9240 0.5153.2210 0.0730 0.397用藥頻次用藥頻次5

7、.3232.7543.7360 0.053205.065對疾病重視對疾病重視程度程度-3.6350 0.87517.2620 0.0000 0.026對用藥重要對用藥重要性認知程度性認知程度0 0.8560 0.5522.4100 0.0 0212.354健康教育健康教育-1.0130 0.5333.6080 0.0570 0.363計成,葛衛紅.2010年臨床藥學學術年會,二等獎2021/3/1112（4）出院教育：出院時，對糖尿病患者進行一次教育效果評價。在對患者進行評估后，進行個體化出院教育，內容包括：患者出院后的藥物作用、使用方法、注意事項等；血糖自我監測；糖化血紅蛋白監測；糖尿病的控

8、制目標等。2021/3/1113工作效果舉例：糖尿病知識大課堂工作效果舉例：糖尿病知識大課堂 患者，有“1型糖尿病”8年，一直應用胰島素治療。1年前出現視物模糊，血糖波動較大，時有低血糖發生。1月前測血糖空腹血糖16.2mmol/L，餐后血糖13.0mmol/L，且多次在夜間出現低血糖反應，進食后好轉。為進一步控制血糖入院。該患者入院后1周參加病區的“糖尿病大課堂”，接受糖尿病教育。課中，臨床藥師介紹胰島素治療的誤區，胰島素種類、使用方法和注意事項等。2021/3/1114 患者在課上明白“諾和靈R”皮下注射后，需分離成單體后才能吸收入血，起效約30分鐘；為了使胰島素作用與血糖高峰同步，需在餐

9、前30分注射。于是告知藥師：近1年來，自行將“諾和靈R”改為餐前即刻注射；住院期間，注射胰島素后也即刻進食。2021/3/1115 措施措施 一方面：藥師向患者說明“諾和靈R”餐前即刻注射，容易導致胰島素作用時間延遲，從而使餐后血糖偏低，血糖控制不平穩，建議其餐前30分鐘皮下注射；一方面：與其床位醫生溝通，告知患者真實病情?；颊呓邮芩帋熃ㄗh，將“諾和靈R”改為餐前30分注射，此后患者血糖逐漸平穩，未再出現低血糖癥狀，出院繼續使用胰島素治療。2021/3/1116010203040評 分患者接受藥學服務前后的評分患者接受藥學服務前后的評分2服務前服務前服務后服務后*p0.012021/3/111

10、7臨床藥學科研課題“紫禁城藥師國際論壇”科研課題糖尿病信息管理系統糖尿病信息管理系統基本信息基本信息既往病史既往病史檢查數據檢查數據治療方案治療方案隨訪方案隨訪方案初診信息初診信息相關病史相關病史檢查數據檢查數據治療方案治療方案檢查方案檢查方案復診信息復診信息達標評估達標評估初診評估初診評估出院評估出院評估隨訪評估隨訪評估評估系統評估系統患者聯絡患者聯絡隨訪提示隨訪提示隨訪系統隨訪系統階段血糖階段血糖歷史病程歷史病程藥物治療藥物治療數據管理數據管理科研科研用藥用藥檢索統計檢索統計2021/3/1118二、醫囑審核2021/3/1119醫囑審核舉例（醫囑審核舉例（1 1）患者有 2型糖尿病、糖尿

11、病腎病、低鉀血癥、高血壓病、高尿酸血癥。入院后給予胰島素泵、馬來酸羅格列酮降糖；復方鹽酸阿米洛利（武都力）、氯沙坦鉀保鉀降壓治療。臨床藥師審核提示：武都力與ARB藥物聯用，兩者均可導致血鉀升高，尤其對于糖尿病腎病患者，會導致血鉀急劇升高，故建議嚴密監測患者血鉀。1日后血鉀示6.4mmol/L，急予停用武都力和氯沙坦鉀，并給予排鉀治療后，血鉀情況好轉。2021/3/1120醫囑審核舉例（2）發現和解決存在的或潛在的藥物不良反應發現和解決存在的或潛在的藥物不良反應 病例：患者，男，80歲，有2型糖尿病、房顫、高脂血癥病史。入院后予鹽酸胺碘酮改善心律；阿托伐他汀鈣調脂等綜合處理。臨床藥師分析：患者同

12、時使用了阿托伐他汀和胺碘酮，阿托伐他汀屬于親脂性他汀藥物，主要在肝臟經細胞色素P4503A4代謝，與CYP3A4抑制劑（胺碘酮）合用時，導致血漿濃度升高，增加ADR發生的風險；普伐他汀是親水性他汀類藥物，可經肝、腎雙通道代謝，不主要由P450同工酶代謝，極少引起藥物在體內的蓄積，故用普伐他汀代替阿托伐他汀，減少ADR的發生率。2021/3/1121 臨床藥師建議：將調脂的治療方案改為：普伐他汀20mg qn。此方案用藥二周后，患者血脂控制較好，未訴有特殊不適，予以出院。計成,葛衛紅,高山.內分泌科臨床藥師參與臨床治療的實踐和體會J.中國醫院藥學雜志，2008,28（19）.2021/3/112

13、2針對措施 匯總：每月底將審核的問題總結、匯總，在早交班時通報，并向醫療負責醫生及科室主任匯報，以引起臨床的重視；授課：將平時問題匯總，并針對主要問題進行分析，總結成幻燈，定期對管床醫生、護士進行講解，并在培訓前后對醫護人員的知識掌握程度進行評估，從而促進合理用藥概念的深化，以保證醫囑問題的減少；培訓：定期就存在的難點按藥理分類系統進行培訓，集中授課，并在授課前后對其知識掌握程度進行評估。2021/3/1123醫囑匯總2021/3/11242021/3/11252021/3/1126工作效果藥師教育前后不合理用藥醫囑例數比較計成,葛衛紅,張海霞.藥學干預對促進合理用藥的效果分析J.中國藥房,2

14、011,22(26).2021/3/1127藥師干預接受率 Z=3.17，P=0.002（P0.05）不合理用藥醫囑數 Z=2.37，P=0.018（P0.05）計成,葛衛紅,張海霞.內分泌科臨床藥師促進合理用藥的效果分析J.藥學與臨床研究,2011,19(02).2021/3/1128三、內分泌藥師門診工作 人員組成：1名醫生和1名藥師 工作任務：醫生負責疾病的診斷、治療方案的確定等；藥師負責藥物的選擇、教育、隨訪等。2021/3/1129流程圖入診入診出診出診計成,葛衛紅,初瑮榮.臨床藥師參與內分泌門診模式的探討與體會J.中國醫院藥學雜志,2010,30(3).2021/3/1130參與診

15、療舉例 患者，男，80歲，獨居，體型偏瘦，查空腹血糖7.0mol/L，餐后血糖12.0mol/L，空腹、餐后C肽514.10、1163.00pmol/L；既往有冠心病、腹股溝疝病史。醫師咨詢藥師：該患者如何選擇降糖藥物？2021/3/1131主要口服藥物主要口服藥物胰腺胰腺血糖水平血糖水平肌肉和肌肉和脂肪脂肪肝臟肝臟雙胍類雙胍類TZDs雙胍類雙胍類磺脲類磺脲類格列奈類格列奈類TZDs-糖苷酶糖苷酶 抑制劑抑制劑胃腸道胃腸道雙胍類雙胍類西格列汀(DPP-4 抑制劑)活性腸促胰島激素活性腸促胰島激素GLP-1和和GIP釋放釋放 餐前及餐前及餐后餐后葡萄糖葡萄糖水平水平攝食攝食胰高血糖素胰高血糖素(

16、GLP-1)肝糖生成肝糖生成胃腸道胃腸道DPP-4 酶酶失活的失活的GLP-1XDPP-4 inhibitor腸促胰島激素GLP-1和GIP由腸道全天性釋放，其水平在餐后升高胰島素胰島素(GLP-1&GIP)葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的 葡萄糖依賴性的葡萄糖依賴性的胰腺失活的失活的GIPGLP-1=glucagon-like peptide-1;GIP=glucose-dependent insulinotropic polypeptide.DPP-4 inhibitor可升高活性腸促胰島激素水平，從而可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用增加和延長其活性作用Beta cellsAlpha cells 外周組織對外周組織對葡萄的攝取葡萄的攝取2021/3/1133R：1.飲食控制；適量運動；2.規律監測血糖，定期復查糖化血紅蛋白、血脂、肝功能、腎功能；3.磷酸西格列汀片 100mg po qd；4.定期到內分科隨診。2021/3/1134單獨開設臨床藥師門診2021/3/1135九層之臺，九層之臺，起于累土；起于累土；千里之行，千里之行，始于足下。始于足下。