藥理學ppt課件：21利尿藥及脫水藥A

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1、利利 尿尿 藥藥 及及 脫脫 水水 藥藥 利利 尿尿 藥藥 diuretics 作用于腎臟，影響尿液生成過程，作用于腎臟，影響尿液生成過程，抑制腎臟對水和電解質的再吸收抑制腎臟對水和電解質的再吸收,促進促進電解質和水的排出，消除水腫。電解質和水的排出，消除水腫。分分 類類1.高效利尿藥（高效利尿藥（high efficacy diuretics）作用部位：作用部位：髓袢升支粗段髓袢升支粗段 呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼2.中效利尿藥（中效利尿藥（moderate efficacy diuretics）作用部位：作用部位：髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管近端髓袢升支粗段皮質部和遠曲小管近端 噻嗪

2、類、氯噻酮噻嗪類、氯噻酮 3.低效利尿藥（低效利尿藥（low efficacy diuretics）作用部位：作用部位：遠曲小管遠端和集合管遠曲小管遠端和集合管 螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利螺內酯、氨苯蝶啶、阿米洛利利尿藥作用的生理學基礎利尿藥作用的生理學基礎尿的生成尿的生成一、一、腎小球濾過腎小球濾過-原尿形成原尿形成 影響因素：腎血流量和有效濾過壓影響因素：腎血流量和有效濾過壓 如氨茶堿、多巴胺：如氨茶堿、多巴胺：增加腎血流量及腎小球濾過率增加腎血流量及腎小球濾過率 二二 、腎小管的重吸收、腎小管的重吸收-影響終尿影響終尿 本章藥物本章藥物影響腎小管不同部位的重吸收。影響腎小管不同部位的重吸

3、收。Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮質部皮質部髓質部髓質部腎小球腎小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管遠曲小管遠曲小管集合管集合管 利尿藥作用機制示意圖利尿藥作用機制示意圖【藥物分類】2種分類方法按排鈉量分類按排鈉量分類高效類中效類低效類代表藥物代表藥物呋塞米噻嗪類螺內酯氨苯蝶啶作用部位作用部位髓袢升支粗段遠曲小管近端遠曲小管和集合管排量鈉排量鈉20%510%5%對K影響排鉀排鉀留鉀排 鉀 類留鉀類按對鉀影響分類按對鉀影響分類【利尿機制【利尿機制】乙酰唑胺乙酰唑胺 近曲

4、小管碳酸酐酶（近曲小管碳酸酐酶（Carbonic anhydrase,CACarbonic anhydrase,CA）抑制劑）抑制劑H2O+CO2H2CO3碳酸酐酶碳酸酐酶HCO3-H+乙酰唑胺乙酰唑胺(-)H+H+Na+交換交換腎小管腔內腎小管腔內NaNa+腎小管腔內滲透壓腎小管腔內滲透壓H H2 2O O重吸收重吸收尿量尿量利尿作用弱，可引起代謝性酸中毒，（少用于利尿）碳酸酐酶活性房水生成治療青光眼 高效利尿藥高效利尿藥(袢利尿藥袢利尿藥)呋塞米呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸利尿酸 布美他尼布美他尼 b

5、umetanide 藥理作用與機制藥理作用與機制1.1.利尿作用利尿作用 機制：抑制機制：抑制NaNa+-K-K+-2Cl-2Cl-共同轉運系統，對尿共同轉運系統，對尿的稀釋和濃縮都有抑制。的稀釋和濃縮都有抑制。作用作用 ：排出大量：排出大量NaNa+、K K+、ClCl-：低氯堿血癥、低低氯堿血癥、低血鉀、低血鈉血鉀、低血鈉 增加增加CaCa2+2+、MgMg2+2+的排泄：的排泄：低血鎂低血鎂 。不會引起低血鈣。不會引起低血鈣。原因：原因：鈣在遠曲小管被主動重吸收（鈣在遠曲小管被主動重吸收（PDHPDH，甲狀旁腺激，甲狀旁腺激素）素）。2.2.擴張腎血管，增加腎血流擴張腎血管，增加腎血流

6、（機理不清）（機理不清）【利尿機制【利尿機制】呋噻米呋噻米 髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段NaNa+,K,K+2Cl2Cl-共同轉運體抑制劑共同轉運體抑制劑腎小管腔內腎小管腔內Na+、K+、Cl-腎小管腔內滲透壓腎小管腔內滲透壓H2O重吸收重吸收尿量尿量髓袢升枝粗段髓袢升枝粗段Na+，K+2Cl-共同轉運體共同轉運體ADR：5低低血Na+低血K+低Cl-性堿中毒低血容量 低血Mg+低血K+低血Mg+誘發誘發強心苷中毒強心苷中毒臨床應用（掌握）臨床應用（掌握）嚴重水腫嚴重水腫。對各類水腫均有效。對各類水腫均有效。強效利尿藥一般不宜作水腫治療的常規用藥，多強效利尿藥一般不宜作水腫治療的常規用藥，多用于其

7、他藥物無效時的嚴重水腫治療。用于其他藥物無效時的嚴重水腫治療。急性肺水腫及腦水腫急性肺水腫及腦水腫。急性腎衰竭急性腎衰竭（強大的利尿作用可沖洗腎小管，防萎（強大的利尿作用可沖洗腎小管，防萎縮和壞死）縮和壞死）加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄（用于主要經腎排的藥物中毒）（用于主要經腎排的藥物中毒）高血鉀和高血鈣癥（促鉀、高血鉀和高血鈣癥（促鉀、鈣鈣排泄）排泄）高效利尿藥治療急性肺水高效利尿藥治療急性肺水腫和腦水腫的機理腫和腦水腫的機理治療肺水腫機理：擴張血管，降低外周治療肺水腫機理：擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟后負荷；利尿減少血容阻力，減輕心臟后負荷；利尿減少血容量，回心血減少，降低左室

8、舒張末期壓量，回心血減少，降低左室舒張末期壓力。力。治療腦水腫機理：利尿后血液濃縮，血治療腦水腫機理：利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，組織中的水進入血液，漿滲透壓增高，組織中的水進入血液，減輕腦水腫（似脫水劑）減輕腦水腫（似脫水劑）1 1.水與電解質紊亂水與電解質紊亂-注意脫水和低血壓 低血容量，低血低血容量，低血K K+、低血、低血NaNa+、低氯堿血癥、低血、低氯堿血癥、低血鎂鎂。低血低血K K+最為常見最為常見 ，及時補鉀?；蚺c留鉀利尿藥同服。，及時補鉀?；蚺c留鉀利尿藥同服。不良反應（掌握）不良反應（掌握）2.耳毒性耳毒性 眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾眩暈、耳鳴、聽力減退或暫時性耳聾

9、 依他尼酸依他尼酸:最易引起，最易引起，布美他尼布美他尼:最小最小 機制：機制：內耳淋巴液電解質成分改變內耳淋巴液電解質成分改變,損傷耳蝸管基底膜損傷耳蝸管基底膜毛細胞。毛細胞。注意注意：避免與氨基糖苷類抗生素（有耳毒：避免與氨基糖苷類抗生素（有耳毒性）同用。性）同用。3.3.高尿酸血癥高尿酸血癥痛風病人慎用痛風病人慎用。原因：（）血容量降低引起；原因：（）血容量降低引起；（）速尿和尿酸均通過腎有機酸轉（）速尿和尿酸均通過腎有機酸轉運系統排泄，二者可產生競爭性抑制，減少運系統排泄，二者可產生競爭性抑制，減少尿酸的排泄所致。尿酸的排泄所致。4.4.其他其他 惡心、嘔吐、腹瀉等。惡心、嘔吐、腹瀉等

10、。藥物相互作用藥物相互作用：氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結合氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結合部位部位 ；與氨基甙類、頭孢霉素合用增強耳毒與氨基甙類、頭孢霉素合用增強耳毒性；性；與非甾體抗炎藥消炎痛合用減弱其利尿與非甾體抗炎藥消炎痛合用減弱其利尿作用（抑制排作用（抑制排NaNa+）南京醫科大學藥理教研室 汪紅儀【利尿機制】噻嗪類 遠曲小管近段Na+Cl-共同轉運抑制劑腎小管腔內腎小管腔內Na+和和Cl-腎小管腔內滲透壓腎小管腔內滲透壓H2O重吸收重吸收尿量尿量ADR：4低低低血鉀低血鉀低血鈉低血鈉低氯性堿中毒低氯性堿中毒低血低血Mg+遠曲小管近段遠曲小管近段Na+Cl-共同轉運體共同轉運體遠

11、曲小管遠曲小管K+Na+交換交換 藥理作用與機制藥理作用與機制1、利尿利尿作用作用 機理：機理：A.抑制抑制Na+-Cl-共同轉運體：共同轉運體：低血低血鉀、低血鎂鉀、低血鎂 。B.促促Ca2+重吸收重吸收:治療治療特發性特發性高尿鈣癥和防治尿鈣結石。高尿鈣癥和防治尿鈣結石。臨床臨床：輕、中度水腫首選。特別是心性水腫。輕、中度水腫首選。特別是心性水腫。注意：注意：該類藥可致血氨升高（該類藥可致血氨升高（抑制了抑制了Na+-H+交換交換，H+與與NHNH3 3形成的形成的NHNH4+4+減少減少），），肝性水腫肝性水腫者可加重肝昏迷者可加重肝昏迷(慎用慎用)。2、降壓作用降壓作用 機理機理：初期

12、：初期：減少血容量所致減少血容量所致；后期：；后期：排排NaNa+增多，血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感增多，血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性降低（性降低（CACA為升壓物質）為升壓物質）臨床臨床：輕、中度高血壓單用或與其他輕、中度高血壓單用或與其他降壓藥合用降壓藥合用3 3、抗利尿作用抗利尿作用 A.抑制磷酸二酯酶，增加胞內抑制磷酸二酯酶，增加胞內cAMP含量含量,提高遠曲小管對水的通透性；提高遠曲小管對水的通透性；B.增加增加NaCl排出：血漿滲透壓降低，減排出：血漿滲透壓降低，減輕口渴癥狀。輕口渴癥狀。臨床：臨床：用于用于腎性尿崩癥腎性尿崩癥及加壓素無及加壓素無效的效的垂體性尿崩癥垂體性尿崩癥。不

13、良反應（掌握）不良反應（掌握）1.1.電解質紊亂電解質紊亂 低血鉀、低血鎂、低血鈉、低血鉀、低血鎂、低血鈉、低低ClCl-堿血癥堿血癥2.2.代謝變化代謝變化 高尿酸血癥高尿酸血癥（痛風者慎用，原因同強效利尿（痛風者慎用，原因同強效利尿藥藥 ）、）、高血糖高血糖（糖尿病患者慎用，抑制胰島素（糖尿病患者慎用，抑制胰島素分泌）、分泌）、高血脂癥高血脂癥（高脂血癥患者不宜用，增（高脂血癥患者不宜用，增加甘油三酯和加甘油三酯和LDLLDL，降低，降低HDLHDL）、）、高鈣血癥高鈣血癥（促（促鈣重吸收鈣重吸收,區別強效利尿藥區別強效利尿藥）。）。3.3.其其 他他 胃腸道癥狀、過敏反應胃腸道癥狀、過敏

14、反應 低效利尿藥低效利尿藥 螺內酯螺內酯(spironolactone安體舒通安體舒通antisterone）藥理作用機制藥理作用機制 化學結構似醛固酮，可化學結構似醛固酮，可競爭競爭醛固酮受體醛固酮受體，阻礙醛固酮誘導蛋白合成，抑制阻礙醛固酮誘導蛋白合成，抑制Na+-K+交換，交換，排排Na+留留K+【利尿機制【利尿機制】螺內酯螺內酯 遠曲小管和集合管K+Na+交換抑制劑（醛固酮受體拮抗劑）醛固酮醛固酮受體K+Na+交換保Na+、排K+螺內酯醛固酮受體K+Na+交換排Na+利尿、消水腫保K+血鉀競爭醛固酮受體結構相似2.臨床應用臨床應用 用于用于醛固酮增多的頑固性水腫醛固酮增多的頑固性水腫。

15、少單用，與噻嗪。少單用，與噻嗪類利尿藥合用。類利尿藥合用。切除腎上腺切除腎上腺：無利尿作用無利尿作用（依賴體內醛固酮的存（依賴體內醛固酮的存在才能有作用）在才能有作用）。3.不良反應不良反應 高血鉀高血鉀 性激素樣作用性激素樣作用 可引起男子乳房女性化和性功能障可引起男子乳房女性化和性功能障礙，婦女多毛癥及引起乳腺癌的危險。礙，婦女多毛癥及引起乳腺癌的危險。禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。禁忌：腎功能不全或血鉀過高者禁用。氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）三氨蝶啶）作用機制作用機制阻滯阻滯NaNa+通道，減少通道，減少NaNa+的再吸收，使管腔的負電位減小的再吸收，使管腔

16、的負電位減小，K+分泌的驅動力減?。ㄒ种品置诘尿寗恿p?。ㄒ种芀+分泌）分泌）對切除腎上腺的對切除腎上腺的動物仍有留鉀利尿作用動物仍有留鉀利尿作用（不影響醛固酮調節）（不影響醛固酮調節）抑制抑制Ca2+的排泄的排泄？。？。促進尿酸排泄促進尿酸排泄用于痛風用于痛風？臨床：各類水腫，常與臨床：各類水腫，常與噻嗪類噻嗪類合用合用，單用效果差。單用效果差。不良反應：不良反應：高血鉀癥高血鉀癥【利尿機制【利尿機制】氨苯蝶啶氨苯蝶啶 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管K+Na+交換抑制劑交換抑制劑腎小管腔內Na+腎小管腔內滲透壓H2O重吸收尿量遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管K+Na+交換交換遠曲小管和集合

17、管遠曲小管和集合管K+分泌分泌血鉀血鉀K+阿米洛利阿米洛利（amiloride）機理：抑制遠曲小管遠端和集合管的機理：抑制遠曲小管遠端和集合管的Na+-K+交換，也抑制交換，也抑制Na+-H+交換，促交換，促Na+排出，留排出，留K+。臨床：適應證同臨床：適應證同氨苯蝶啶，氨苯蝶啶，常與常與噻嗪類利噻嗪類利尿藥尿藥合用合用利尿藥對電解質排泄及排鈉力比較利尿藥對電解質排泄及排鈉力比較 抑制抑制NaNa+、K K+-2Cl2Cl-共同轉運體共同轉運體-+藥物藥物 尿電解質的排泄尿電解質的排泄 排鈉力排鈉力濾過濾過Na+量量%主主 要要 作作用用 部部 位位 機機 制制 呋塞米呋塞米 依他尼酸依他尼

18、酸布美他尼布美他尼 Na+K+Cl-HCO3-+0髓袢升枝髓袢升枝粗段髓質粗段髓質和皮質部和皮質部 23噻嗪類噻嗪類 氯酞酮氯酞酮+8 髓袢升粗髓袢升粗段皮質部段皮質部遠曲小管遠曲小管開始部位開始部位 抑制抑制NaCl再吸收再吸收 螺內酯螺內酯 氨苯蝶啶氨苯蝶啶阿米洛利阿米洛利乙酰唑胺乙酰唑胺 競爭競爭AldAld受體受體阻阻NaNa+通道，通道，抑抑 NaCl NaCl再吸再吸收收胞內胞內H+形形成成 遠曲小管遠曲小管及集合管及集合管 近曲小近曲小管管+0 0 0 0+2 24 脫水藥脫水藥滲透性利尿藥滲透性利尿藥（osmotic diureticsosmotic diuretics）特點特

19、點 (掌握掌握)注射后不易通過毛細血管進入組織；注射后不易通過毛細血管進入組織；易經腎小球濾過；易經腎小球濾過；不易被腎小管再吸收；不易被腎小管再吸收；在體內不被代謝。在體內不被代謝。藥物藥物：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖甘露醇甘露醇（mannitol）臨床用其臨床用其20%的高滲溶液的高滲溶液藥理作用與藥理作用與臨床應用（掌握）臨床應用（掌握）1脫水作用脫水作用 靜注，口服不吸收。靜注，口服不吸收。臨床臨床：腦水腫腦水腫、降低顱內壓及急性、降低顱內壓及急性青光眼青光眼的的首選藥首選藥2利尿作用利尿作用 靜注靜注 稀釋血液而增加循環血容量及腎小球濾過率；稀釋血液而增加循環血容量及腎小球濾過率；降低髓質高滲區的滲透壓（降低髓質高滲區的滲透壓（擴張腎血管、增加擴張腎血管、增加腎髓質血流量）腎髓質血流量）臨床：臨床：預防急性腎功能衰竭：預防急性腎功能衰竭：早期早期 藥理作用臨床應用口服不易吸收注射不透血管不進入細胞內 不被肝臟代謝腸道高滲不進入眼房不進入中樞眼房脫水不被腎小管吸收滲透性腹瀉血漿高滲腦組織脫水眼內壓顱內壓腎小管高滲滲透性利尿促進毒物排泄青光眼（急性 術前）腦水腫（首選）預防腎衰 不良反應不良反應 注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊 心功能不全及活動性顱內出血：心功能不全及活動性顱內出血：禁用禁用