復雜冠脈病變精準介入四注意

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1、復雜冠脈病變精準介入四注意醫師報2014-01-10發表評論分享近年心血管病尤其冠心病流行日益嚴峻，有效預防發病、延緩病情進展和救治復雜冠脈病變成為亟待攻克的臨床壁壘。如今，經皮冠脈介入治療（PCI）躍然成為冠狀動脈粥樣硬化性病變的一線治療選擇。而且，隨著術者操作技巧與介入設備的日益改進，以往被視為介入治療禁區的左主干病變、慢性完全閉塞病變（CTO）、三支病變和分叉病變等復雜冠脈病變逐漸向PCI敞開懷抱。人們欣喜地看到它正在或還將經歷一次次蛻變，一次次超越自我局限，一次次將不可能變為可能。但要實現精準介入治療，還需解決以下四個問題。1. STEMI合并多支血管病變：優選一次還是分次策略？臨床醫

2、生常遇到冠脈造影提示兩支冠脈狹窄超過50%或左主干病變患者，優選一次還是多次策略，現仍存爭議。同時處理非梗死相關血管對供血區心肌的潛在威脅，高致栓狀態、手術復雜性、手術時間延長及術后90d死亡率增加等桎梏令介入醫生卻步：北美介入醫生的一次干預比例為12.6%，西歐、東歐、澳大利亞/新西蘭依次為10.5%、6.6%和6.1%，中國的數據不得而知。治療藥物/介入器械研發、實踐經驗積累和廣泛采用經橈動脈徑路或能改觀這一現狀。2013年發布的PRAMI研究，對465例無休克伴多支病變的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者平均隨訪2.3年，佐證了完全血運重建策略的合理性（N Engl J Med.20

3、13,369:1115）。 同年，對合并休克和心臟驟停復蘇患者行直接 PCI 的研究為一次策略可改善臨床結局提供初步證據：更完全的血運重建可提高6個月生存率；持續休克患者可考慮一次處理其他病變，決策主要取決于非梗死相關病變的復雜性和供血范圍（JACC Cardiovasc Interv.2013,6:115）。2013年ACCF/AHA STEMI診治指南建議：病情穩定患者，不鼓勵實施直接PCI同時處理非梗死相關血管；心臟泵衰竭所致心原性休克患者，直接PCI同時處理嚴重狹窄的較大非梗死相關血管，或有助于改善血液動力學障礙。對于該問題，阜外心血管病醫院顏紅兵教授認為： 大部分反對一次PCI策略者

4、多依據間接或回顧性證據，局限性顯而易見。指南僅是確定一個標準，并非“清規戒律”。 不應將文獻報告一次PCI策略的高死亡率簡單歸咎于非梗死相關血管干預本身，或許為術中未評估某些相關因素所致。缺乏隨機證據的情況下，一次或分次PCI策略孰優孰劣尚無定論。 經冠脈造影評估整個冠脈解剖后確定需處理病變，盡可能檢測血流儲備分數（FFR），有助術者明確分次PCI所要干預病變；除伴心原性休克患者，多數證據傾向分次PCI策略，術者認為必要時也可選擇一次PCI策略。 可靠抗栓治療和非復雜冠脈病變前提下，兩種情況可選一次PCI策略：造影提示多支梗死相關血管可能；心原性休克患者存在多處非梗死相關血管嚴重狹窄。2. 慢

5、性完全閉塞病變：介入治療成功要素有哪些？CTO病變介入手術成功往往取決于天時、地利、人和。天時即指現有強支撐力指引導管、專用導引導絲、特殊器械和血管內超聲（IVUS）等技術保障；地利包括病變時程、閉塞端形態、閉塞段長度、閉塞近端血管迂曲度、有無鈣化、有無側支血管等；人和涉及術者技術、經驗、體力以及與相關學科人員配合度。復旦大學附屬中山醫院葛均波院士指出，失敗的原因歸根結底不外乎兩大頑疾：一是不重視術前影像讀片和對側冠脈造影，二是術前冠脈CT和IVUS使用率不高。日本心臟介入專家玉井秀男曾多次告誡想征服CTO病變的介入醫生：反復、仔細讀片是成功基石！葛均波多年經驗總結認為，在認真、全面影像學讀片

6、和對側冠脈造影基礎上，適合正向介入治療患者依病變特點順序選用單一引導鋼絲技術、平行引導鋼絲技術，盡量經 IVUS 指導介入治療；病變解剖結構提示前向技術成功率較低、存在可視側支血管患者，應考慮逆向技術，如導引鋼絲對吻技術、改良反向/反向CART技術、反向逆向/逆向導引鋼絲捕獲技術等。一旦出現冠脈穿孔、血液動力學不穩定、對比劑用量大、無法耐受手術或術者精疲力竭等情況，須立即中止介入干預。3. 冠脈分叉病變：如何判定簡單與復雜病變？冠脈分叉病變指位于血管分叉部位、狹窄程度50%的病變，可同時或單獨累及主支和重要分支血管。因斑塊再分布、支架嵴移行等原因，處理主支血管病變同時常致鄰近分支血管受累，對技

7、術要求高、術后易發再狹窄，一直是介入治療難點。ARTS 等研究顯示，分叉病變在多支血管病變中比例達 45%，超過 65% 左主干病變涉及左主干末端分叉。因此，科學干預分叉病變成為全球心血管介入醫生的關注焦點，也是冠脈介入策略、操作技術的重要革新方向。南京市第一醫院陳紹良教授率先探索和創新推出的“雙對吻擠壓”（DK Crush）技術征服冠脈分叉病變并獲國際同行認可，他認為術前介入醫生務須明確七大要素：一是病變部位，二是分支血管直徑（2.5 mm），三是分叉角度，四是病變累及的心肌灌注區，五是分支血管閉塞概率，六是臨床合并癥，七是手術成功率。不難看出，分叉病變分型是手術決策的重要依據，常用的Med

8、ina分型雖較為直觀、易記憶，但無法全面、精確描述分叉病變的解剖學特性。為更精準制定手術策略，陳紹良對1561例患者行長期觀察隨訪并提出區分簡單、復雜分叉病變的便捷診斷體系，同時符合任一條主要指標和任兩條次要指標提示復雜分叉病變（表1）?，F有專家共識認為：必要時分支支架術對于大部分冠脈分叉病變來說是首選策略，尤其適用于簡單分叉病變；復雜冠脈分叉病變優選雙支支架術。4. 指導冠脈介入治療，IVUS、OCT、FFR 價值幾何？毋庸置疑，IVUS、光學相干斷層成像（OCT）和FFR極大豐富了心血管介入醫生對復雜或臨界冠脈病變本質的理解，也為合理介入決策、精細處理靶病變提供依據。IVUS、OCT屬于腔

9、內影像技術，相比冠脈造影的突出優勢即能更清晰呈現局部血管或斑塊，實時完成定性或定量評估。兩者的最大區別在于分辨率，致使OCT對血管、斑塊表面成像獨具特點，IVUS則可穿透斑塊、支架探查管壁重構狀態。它們對于指導介入治療有何價值，北京大學人民醫院劉健教授指出，介入干預前，IVUS可精準測定血管直徑、病變長度、斑塊特征和周圍解剖結構等，有助確定支架類型/型號、最佳釋放位置和適宜的斑塊去除方式；其后，它可獲取最大支架橫截面積、評估支架是否完全覆蓋病變，識別、診斷和處理并發癥。目前，幾乎全部擬行介入治療的左主干病變需IVUS從旁協助，至少半數非左主干病變同樣離不開它的保駕?？胺Q“組織學顯微鏡”的OCT

10、可通過探查斑塊的纖維帽、脂核、鈣化、微血管、膽固醇結晶、巨噬細胞分布、表面潰瘍 / 破裂等告訴介入醫生這是穩定性還是易損性斑塊，能定性紅色/白色血栓和展現支架覆蓋表面內膜情況，術后還能幫助介入醫生早期發現支架內內膜增生 / 破裂、新生內膜樣斑塊組織、血栓等新病變。OCT到底能否指導介入治療，劉健認為仍需拭目以待。FFR是通過導管測定冠脈壓力、血流速度等生理指標的技術，不受血管直徑、狹窄程度影響。檢測前切記予腺苷、硝酸甘油等藥物盡可能消除血管阻力因素，正常冠脈的FFR值是1；FFR0.75，多提示冠脈狹窄病變有血液動力學意義，評判心肌缺血的特異性達 100%，推薦介入干預；FFR0.80，常提示

11、心肌缺血概率小，建議藥物干預；0.750.80 為臨界病變，需結合臨床綜合判斷。浙江大學醫學院附屬第二醫院王建安教授指出，FFR 能反映傳感器下區域心肌供血，還可行微血管阻力測定，對 PCI 存在指導價值：明確心外膜下血管狹窄程度，界定心肌灌注面積，測定心肌血流量，誘導心肌缺血。但對于遠端、連續性、彌漫性冠脈病變，FFR可能存誤導隱患。有學者提出，作為冠脈的功能性評價手段，FFR可以明確“要不要做”；相比冠脈造影，IVUS、OCT 等新興影像學技術可為介入醫生呈現更清晰、更細微的冠脈病變，主要解決“怎么做”。相關閱讀： ACC/AHA發布最新PCI執行質量評估報告 PCI報道（匯總）關鍵詞：冠脈病變介入心肌梗死PCI