糖尿病視網膜病變的分型與治療

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1、糖尿病視網膜病變的防治需眼科糖尿病視網膜病變的防治需眼科和內科醫務工作者的共同努力和內科醫務工作者的共同努力上海交通大學附屬第一人民醫院上海交通大學附屬第一人民醫院許許 迅迅前前 言言o 糖尿病的主要危害在于其各種并發癥糖尿病的主要危害在于其各種并發癥o 糖尿病性視網膜病變糖尿病性視網膜病變diabetic retinopathy,DRo 嚴重致盲眼病嚴重致盲眼病o我國我國DR患病率迅速增加，患病率迅速增加，DR的防治是：的防治是：o 眼科醫師眼科醫師o 內分泌醫師內分泌醫師o 社區衛生工作者社區衛生工作者o 疾病預防及控制機構疾病預防及控制機構共同職責共同職責o與歐美等國家相比，我國在與歐美

2、等國家相比，我國在DR領域里的根底領域里的根底和臨床研究起步和開展均較晚和臨床研究起步和開展均較晚 o我國我國DM現狀現狀o大量無病癥的大量無病癥的DM未被發現未被發現o已確診為已確診為DM患者的血糖控制又很差患者的血糖控制又很差 o局部患者在診斷局部患者在診斷DM的同時，眼底已出現的同時，眼底已出現DR表現表現o局部患者因視力障礙來眼科就診時才發現患局部患者因視力障礙來眼科就診時才發現患有有DM 我國我國DRDR診斷過程中的缺乏診斷過程中的缺乏我國目前存在三方面問題我國目前存在三方面問題 我國缺乏我國缺乏DM相關眼病的教育，患者和家屬對相關眼病的教育，患者和家屬對DM 及其并發癥的預防和治療

3、認識缺乏及其并發癥的預防和治療認識缺乏 眼科醫生和內科醫生的溝通不夠，大量的糖尿眼科醫生和內科醫生的溝通不夠，大量的糖尿病病 患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診患者沒有到眼科檢查，存在著一定的漏診或誤診率或誤診率 不同地區和醫院之間對不同地區和醫院之間對DR的診斷水平參差比較的診斷水平參差比較大，缺乏統一的診斷篩查標準和相互間的交流大，缺乏統一的診斷篩查標準和相互間的交流 糖網病的診斷是一項簡單的工作糖網病的診斷是一項簡單的工作o 雖糖網病的治療，尤其是手術和激光新技術，雖糖網病的治療，尤其是手術和激光新技術，對眼科醫生的要求較高對眼科醫生的要求較高o 但早期診斷和提供恰當的治療建議，應是內

4、科但早期診斷和提供恰當的治療建議，應是內科醫生和所有眼科工作者均能很好做到的工作醫生和所有眼科工作者均能很好做到的工作o 在糖網病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼在糖網病各期的診斷中，只需要極其簡單的眼科設備科設備視力表、直接眼底鏡視力表、直接眼底鏡o 糖網病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標糖網病新的國際分型提供了簡潔實用的診斷標準以及治療建議準以及治療建議DRDR的分型診斷標準和治療建議的分型診斷標準和治療建議 糖尿病性視網膜病變國際臨床分型糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網膜病變無明顯視網膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網膜

5、病變輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網膜病變中度非增生性糖尿病性視網膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變病性視網膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網膜病變重度非增生性糖尿病性視網膜病變 出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現多于在四個象限中每一象限中出現多于20處處視網膜內出血視網膜內出血在在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微至少有

6、一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網膜病變增生性糖尿病性視網膜病變 出現下列一種或一種以上改變出現下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網膜出血玻璃體出血或視網膜出血 Mild NPDR輕度非增生性糖尿病性視網膜病變輕度非增生性糖尿病性視網膜病變o 優化內科治療優化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網膜病變國際臨床分型糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網膜病變無明顯視網膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網膜病變輕度非增生性糖尿病性視網膜病

7、變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網膜病變中度非增生性糖尿病性視網膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變病性視網膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網膜病變重度非增生性糖尿病性視網膜病變 出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現多于在四個象限中每一象限中出現多于20處處視網膜內出血視網膜內出血在在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管

8、異常血管異常o增生性糖尿病性視網膜病變增生性糖尿病性視網膜病變 出現下列一種或一種以上改變出現下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網膜出血玻璃體出血或視網膜出血 Moderate NPDR中度非增生性糖尿病性視網膜病變中度非增生性糖尿病性視網膜病變 o 需要眼科醫生會診并參與隨訪需要眼科醫生會診并參與隨訪o 優化內科治療優化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網膜病變國際臨床分型糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 o無明顯視網膜病變無明顯視網膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網

9、膜病變輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網膜病變中度非增生性糖尿病性視網膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變病性視網膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網膜病變重度非增生性糖尿病性視網膜病變 出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現多于在四個象限中每一象限中出現多于20處處視網膜內出血視網膜內出血在在2個或以上象限出現靜脈串珠樣改變個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微至少

10、有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網膜病變增生性糖尿病性視網膜病變 出現下列一種或一種以上改變出現下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網膜出血玻璃體出血或視網膜出血 Severe NPDRSevere NPDRSevere NPDR重度非增生性糖尿病性視網膜病變重度非增生性糖尿病性視網膜病變 o 考慮進展散在或廣泛視網膜光凝考慮進展散在或廣泛視網膜光凝o 優化內科治療優化內科治療o 控制高血糖控制高血糖o 控制高血壓控制高血壓o 控制高血脂控制高血脂糖尿病性視網膜病變國際臨床分型糖尿病性視網膜病變國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所

11、見 o無明顯視網膜病變無明顯視網膜病變無異常無異常 o輕度非增生性糖尿病性視網膜病變輕度非增生性糖尿病性視網膜病變僅有微動脈瘤僅有微動脈瘤 o中度非增生性糖尿病性視網膜病變中度非增生性糖尿病性視網膜病變 除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿除微動脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病性視網膜病變的改變病性視網膜病變的改變 o重度非增生性糖尿病性視網膜病變重度非增生性糖尿病性視網膜病變 出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的出現以下任一改變，但無增生性視網膜病變的體征：體征：在四個象限中每一象限中出現多于在四個象限中每一象限中出現多于20處處視網膜內出血視網膜內出血在在2個或以上象限出現靜脈

12、串珠樣改變個或以上象限出現靜脈串珠樣改變至少有一個象限出現明顯的視網膜內微至少有一個象限出現明顯的視網膜內微血管異常血管異常o增生性糖尿病性視網膜病變增生性糖尿病性視網膜病變 出現下列一種或一種以上改變出現下列一種或一種以上改變新生血管新生血管玻璃體出血或視網膜出血玻璃體出血或視網膜出血 PDRPDRPDR增生性糖尿病性視網膜病變增生性糖尿病性視網膜病變 o 強烈考慮在出現玻璃體出血及視盤新生血管之強烈考慮在出現玻璃體出血及視盤新生血管之前進展散在或廣泛視網膜光凝前進展散在或廣泛視網膜光凝o 對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網膜脫離等對于玻璃體出血不吸收及牽引性視網膜脫離等考慮手術治療考慮手術治

13、療o 優化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂優化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂糖網病玻血糖網病玻血o 微創玻切適合于眼底情況不復雜的微創玻切適合于眼底情況不復雜的 單純玻璃體出血：單純玻璃體出血：出血機化較薄出血機化較薄V-R粘連不嚴重粘連不嚴重術前超聲波圖象右眼水平位垂直位右眼術后第3天矯正視力：右眼：矯正視力：右眼：嚴重性的增生性糖網病嚴重性的增生性糖網病o 一般采用經典的玻璃體手術技術一般采用經典的玻璃體手術技術o 注意圍手術期的平安注意圍手術期的平安o 術中盡量防止產生醫源性裂孔術中盡量防止產生醫源性裂孔o 手術完畢前應行廣泛視網膜光凝手術完畢前應行廣泛視網膜光凝o 積極隨訪，

14、注意術后并發癥：高眼壓、虹膜積極隨訪，注意術后并發癥：高眼壓、虹膜新生血管、視網膜脫離等新生血管、視網膜脫離等糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚

15、或硬性滲出接近但未累及黃斑視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹DME absent糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網膜增

16、厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Mild DME糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病

17、性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Moderate DME相應措施相應措施o 以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療以上各型如尚未影響視力，均不需要特殊治療o 但需要優化內科治療，控制高血糖、高血壓、但需要優化內科治療，控制高血糖、高血壓、高血脂高血脂o 對于中度

18、的黃斑水腫，需要積極隨訪對于中度的黃斑水腫，需要積極隨訪糖尿病黃斑水腫國際臨床分型糖尿病黃斑水腫國際臨床分型分型分型 散瞳眼底檢查所見散瞳眼底檢查所見 q無明顯黃斑水腫無明顯黃斑水腫 在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出在后極部無明顯視網膜增厚或硬性滲出o存在明顯黃斑水腫存在明顯黃斑水腫 在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出在后極部存在視網膜增厚或硬性滲出輕度糖尿病性黃斑水腫輕度糖尿病性黃斑水腫 后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，后極部存在部分視網膜增厚或硬性滲出，但遠離黃斑中心但遠離黃斑中心中度糖尿病性黃斑水腫中度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑視網膜增厚或硬性滲出接近但未

19、累及黃斑中心凹中心凹重度糖尿病性黃斑水腫重度糖尿病性黃斑水腫 視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹視網膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹Severe DME重度糖尿病性黃斑水腫檢查重度糖尿病性黃斑水腫檢查o 矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的矯正視力檢查、熒光眼底血管造影是必須的o 應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃應該做超聲波檢查，了解玻璃體膜是否對黃斑有牽引斑有牽引o OCT的檢查有助于了解黃斑區的水腫程度以的檢查有助于了解黃斑區的水腫程度以及是否有來自切線等方向的牽引及是否有來自切線等方向的牽引重度糖尿病性黃斑水腫治療重度糖尿病性黃斑水腫治療o 傳統的激光治療：傳統的激光治療：o根據根

20、據FFA進展局部光凝局灶性黃斑水進展局部光凝局灶性黃斑水腫腫格柵樣光凝彌漫性黃斑水腫格柵樣光凝彌漫性黃斑水腫o 微脈沖激光采用微脈沖激光采用810nm波長波長o 曲安耐德治療：可用于激光后復發的病例曲安耐德治療：可用于激光后復發的病例o 玻璃體手術：玻璃體手術：o針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例針對有玻璃體膜牽引黃斑的病例IVTA治療后1月Vd：治療前FFAIVTA治療前Vd：05-01-19治療后1月治療前FFA治療前FFA05-12-22治療前Vd：05-1-9治療后1m04-11-29 第2次MP治療后1m4-08-05 MP治療前04-10-25第1次MP治療后2m05-01-17 IVTA前05-01-24 IVTA后1w05-03-28 IVTA后2m期期 望望o 全社會，尤其是醫務工作者，都能高度重視全社會，尤其是醫務工作者，都能高度重視DR引引起的致盲問題起的致盲問題o 使患者在視力受到明顯損害之前就能得到及時的使患者在視力受到明顯損害之前就能得到及時的診斷和恰當的治療診斷和恰當的治療o 請大家共同致力于糖網病的防治請大家共同致力于糖網病的防治o 相信糖尿病視網膜病變所致失明將得到有效控制相信糖尿病視網膜病變所致失明將得到有效控制祝您成功！