房顫管理指南解讀課件

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1、最新房顫管理指南最新房顫管理指南 2012 歐洲ESC心房顫動指南 2014 美國AHA/ACC/HRS房顫指南 2015 中國：心房顫動：目前的認識和治療建議 2015 中國心房顫動患者卒中預防規范 2016年7月710日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS 2016）主要內容 房顫的定義和分類 房顫的流行病學 房顫的病因和發病機制 房顫的臨床評估 房顫的治療目標及策略 房顫的抗凝治療 房顫的率律治療 房顫的上游治療心房顫動的定義 房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規則的心房顫動波；RR間期絕對不規則(房室傳導存在時)。陣發性AF 16

2、0mmHg160mmHg）1 1A A肝、腎功能異常（各肝、腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中史卒中史1 1B B出血史出血史1 1L LINRINR值波動值波動1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物（抗血小板藥物聯用或非甾體抗炎藥物（抗血小板藥物聯用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各藥）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查；積分0-2分，出血低風險HAS-BLED 評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出

3、血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數患者仍增加凈獲益。出血風險評估解讀抗凝藥種類凝血酶凝血酶間接間接抑制劑：抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素凝血酶凝血酶直接直接抑制劑：抑制劑：DabigatranDabigatran（達比加群酯（達比加群酯）、比伐盧定比伐盧定維生素維生素K K拮抗劑：拮抗劑：華法林華法林X X因子抑制劑：因子抑制劑：RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班）依據風險進行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服

4、抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB 如果接受華法林的患者，INR 控制不穩定，應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優于華法林和顱內出血風險減少，建議優先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀抗血小板治療 抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC(口服抗凝藥)，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯合治療者 華法林 最大療效多于連續服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予1

5、.5-3.0mg/d，至少每周測量1次INR，使INR2.0-3.0。INR值持續穩定，每月監測1次。v9058名房顫患者v食管超聲發現174例(1.9%)左房血栓患者v左心耳血栓151例，左房腔23例v華法林抗凝4818天，80.1%經TEE檢查血栓溶解v未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150華法林禁忌 圍手術期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病影響INR的因素Vit K、利福平、瀉、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯藥、苯妥英鈉、苯巴比

6、妥、螺內酯等巴比妥、螺內酯等阿司匹林、紅霉素、阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等汀類、丹參、水蛭等藥物藥物水腫、華法林耐藥、水腫、華法林耐藥、甲低等甲低等肝臟疾病、心衰、甲肝臟疾病、心衰、甲亢等亢等疾病疾病降低降低INR升高升高INR因素因素INR增高或發生出血性并發癥的處理分類分類需采取的措施需采取的措施INR3.0INR3.0，但，但5.05.0，無出血并發癥，無出血并發癥減量或停服一次減量或停服一次INR5.0INR5.0，但，但9.09.0，無出血并發癥，無出血并發癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（1-2.5mg1-2.5mg）

7、，），6-6-1212小時后復查小時后復查華法林開始治療華法林開始治療無出血并發癥無出血并發癥停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），），6-126-12小小時后復查時后復查華法林開始治療。若患者具有出血高危華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論嚴重出血（無論INRINR水平如何）水平如何）停華法林；肌注停華法林；肌注VitKVitK1 1（5mg5mg），輸注凝），輸注凝血因子，隨時監測血因子，隨時監測INRINR，穩定后重新評，穩定后重新評估華法林治療的必要性估華法林治療的必要性房顫抗凝治療的建議（ACC

8、/AHA/ESC）臨床背景：臨床背景：風濕性心臟病風濕性心臟病 高危因素高危因素,年齡年齡 75 75 75 歲歲 年齡年齡 604mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發癥推薦推薦等級證據水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇IIaA除-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對某些有選擇性的患者安全IIaB藥物復律轉復竇性心律的藥物轉復竇性心律的藥物藥物轉復劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg 靜脈超過1小時50mg/h低血壓、心動過緩延遲復律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kg

9、 iv超過10min或200-300mg poN/A對器質性心臟病不穩定，QRS增寬，延長QT間期，因轉為房撲或1:1傳導增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復前述劑量QT間期延長和Tdp普羅帕酮2mg/kg 靜脈10min以上或450-600mg 口服對器質性心臟病不穩定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉為房撲或1:1傳導增加心室率維納卡蘭3mg/kg iv10min以上15min后給2mg/kg iv 10min以上維持竇律的藥物維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預防心電圖減慢房室結雙異丙吡胺100-250mg tid心衰同用QT延長藥QT500ms無氟卡胺氟卡胺XL1

10、00-200mg tid200mg qdCCr50mg/ml，冠心病，LVEF 傳導疾病無普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mg tid225-425mg bid冠心病、LVEF 傳導疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mg bidLV肥大、心衰、QT延長、低血鉀、CCr500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mg qd4w400mg qd4w200mg qd同用QT延長藥心衰慎用、用VKA、地高辛時減量QT500ms房顫時，10-12bpm決奈達隆400mg bidIII-IV級心衰，同用QT延長藥、CYP3A4抑制劑、CCr500ms房顫時，10-12bpm57房顫的非藥物治療房

11、顫的非藥物治療 陣發性房顫的經導管射頻消融根治治療 起搏治療房顫 體內心房轉復除顫器（IAD）外科迷宮術 新的預防心房顫動患者栓塞的方法經皮左心耳封堵術房顫的非藥物治療房顫的非藥物治療導管射頻消融導管射頻消融 2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可以作為一線治療（，A）房顫的非藥物治療導管射頻消融房顫的非藥物治療導管射頻消融房顫的非藥物治療導管射頻消融 2014年美國房管理指南中導管消融的適應證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發性房顫（，A），對陣發性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續性房顫（

12、a，A），證據等級由B變為A；3、癥狀反復發作的陣發性房顫，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉歸后，可在AAD之前行導管消融治療（a，B），進入一線治療；上游治療1.定義 通常將針對房顫發生的病因、基質治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEI ARB 他汀類降脂藥 3多不飽和脂肪酸 醛固酮受體拮抗劑推薦推薦等級證據水平LVEF減低的心衰患者，對預防新發房顫的一級預防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預防新發房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術后，預防新發房顫，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫的一級預防，ACEI、ARB、或他汀治療無益I

13、II：無益B上游治療特殊人群的房顫患者推薦推薦等級證據水平抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關IB預防房顫復發，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯合一種-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節律無效或不能耐受時，房顫導管消融治療可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達隆用于節律控制IIbC肥厚型心肌?。℉CM）推薦推薦等級證據水平血流動力學障礙、持續缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉復新發房顫IC無心衰、血流動力學障礙、或支氣管痙攣表現的ACS患者，推薦靜脈使用-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評

14、分2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現嚴重左室功能障礙和心衰或血流動力學不穩定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無明顯心衰或血流動力學不穩定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者推薦推薦等級證據水平除非禁忌，推薦使用-阻滯劑IC不能使用-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進癥推薦推薦等級證據水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發房顫出現血流動力學不穩定，應該嘗試直流電心臟電復律IC肺疾病推薦推薦等級證據水平房顫合并WPW患者，出現快速心室率導致

15、血流動力學障礙時，推薦立即直流電復律IC發作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因為這些治療可使心室率加快，阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭議。III：有害B預激綜合征（WPW）推薦推薦等級證據水平射血分數保留的代償性心衰患者合并持續性或永久性房顫，推薦使用-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率IB房顫不合并預激時，急性期推薦靜脈用-阻滯劑，但低血壓或左室射血分數減低的心衰患者需謹慎IB心衰患者

16、不合并預激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB運動時評價心率的控制情況并調整藥物治療，保持心率在生理范圍IC射血分數減低的心衰患者，對控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭推薦推薦等級證據水平房顫患者，地高辛聯合-阻滯劑（射血分數保留的心衰患者聯合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對控制靜息和運動心率是合理的IIaB當藥物治療不理想或不能耐受時，房室結消融聯合心室起搏對控制心率是合理的IIaB房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時，靜脈用胺碘酮對控制心率可能有用IIaC使用-阻滯劑或地高辛，單用或聯合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮IIbC心力衰竭推薦推薦等級證據水平除非禁忌，推薦用-阻滯劑治療心臟術后發生的房顫IA手術后房顫患者，當-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IB心臟手術前使用胺碘酮減低患者房顫的發生率，以及對術后房顫高危的患者作為預防性治療是合理的IIaA心臟手術后有發生房顫風險的患者，可以考慮預防性使用索他洛爾IIbB心臟和胸外手術后總結總結-四大關鍵變化四大關鍵變化 CHA2DS2-VASc取代CHADS2 阿司匹林地位下降 新型抗凝藥成為治療新選擇 導管消融的地位更加突出 我國患者評估和治療不充分。