預防導管相關性血流感染（CDC指南解讀）課件

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1、預預防防導導管相關性血流感染管相關性血流感染 1導管相關性血流感染導管相關性血流感染-CRBSI后果嚴重而又可預防的感染 定義 是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果的致病菌。計算方法：每1000個中心靜脈導管日的導管相關性感染數 CRBSI=-X 1000感染例數感染例數中心靜脈導管留置日中心靜脈導管留置日導管相關血流感染：美國目前存在的問題 1,500,000：5.3例次例次/

2、1000導導管日管日3DeltaCRBSI包括所有侵入性的導管！包括所有侵入性的導管！包括外周留置針包括外周留置針文獻綜述(Maki,2006)從1966年1月-2005年7月1日的研究 110項項關于外周導管的研究 10,910 個導管;28,720導管日，13 例血流感染BSIs，合并平均0.4 例/千導管日，即 0.1例每100 個導管 每年全美出售3.3億支留置針 嘗試2次穿刺，每個穿刺部位2支；1.65億次穿刺 每年165,000 個病人獲得血流感染比例雖低，但絕對數高！比例雖低，但絕對數高！5造成造成CRBSICRBSI的的污污染源染源51）置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導管表

3、面定植于導管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑2）通過接觸手、污染的液體或設備導致導管或導管接口直接被污染；3)某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經血液播散至導管；4)由于輸入污染的液體導致CRBSI。Delta 手衛生 置管技術 輸液接頭輸液接頭污染污染 血液播散 患者皮膚污染 輸注液體污染造成造成CRBSICRBSI的的污污染源染源INS指南指南：護士應該知道導管座是導管相關性血流感染的發生來源，無針機械閥是公認的微生物感染部位導導管相關性血流感染的管相關性血流感染的預預防防2011年美國年美國CDC指南指南CRBSI預預防中，加入防中，加入維護維護的的Bundle 植入植入 bund

4、les 導管插入核查表 手衛生 穿刺點，避免股靜脈 最大屏障保護 洗必泰消毒皮膚維護維護 bundle 擦拭接頭（洗必泰-酒精或酒精，15m）使用抗菌導管 含洗必泰的貼膜 抗菌劑封管 洗必泰洗澡（ICU）立即拔出不需要的中心靜脈導管9“When needleless systems are used,a split septum valve may be preferred over some mechanical valves due to increased risk of infection with the mechanical valves”“由于使用機械閥接頭所導致的感染風險的增加

5、，當使用無針系統時，分隔膜接頭要優于機械閥接頭”2023-2-18101.1.手手衛衛生生手手衛衛生生可以采取的手衛生措施包括常規的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點前后，置管、更換導管、接觸及維護導管或者更換敷料前后均應執行手衛生程序。在進行消毒處理后，不應觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。（IB類）酒精類手消毒液是衛生保健的標準手手衛衛生生在進行置管和血管內導管護理時應持續無菌操作。（IB類）進行外周血管內導管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導管時應佩戴無菌手套。（IA類）當使用導絲更換導管時，在

6、接觸新導管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）2.2.最大化無菌屏障最大化無菌屏障預預防措施防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更換導絲換導絲時時采用最大化無菌采用最大化無菌屏障屏障 最大化無菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無菌手術衣、無菌手套以及全身鋪蓋無菌消毒巾。一項對比隨機試驗研究了在CVC置管過程中，將使用最大化無菌屏障與戴無菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導管定植(RR=0.32,95%CI,0.10-0.96,P=0.04)及CR-BSI(RR=0.16,95%CI,0.02-1.30，P=0.06

7、)。此外，使用MSB預防隔離的一組發生感染的時間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽性菌。中心靜脈中心靜脈導導管（管（CVCCVC）1.1.在在選擇選擇置管部位置管部位前，前，須權須權衡降低感染并衡降低感染并發發癥和增加癥和增加機械機械損傷損傷并并發發癥（如氣胸、刺入癥（如氣胸、刺入鎖鎖骨下骨下動動脈、脈、鎖鎖骨下骨下靜脈裂靜脈裂傷傷、鎖鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管栓塞，置管錯錯位）的位）的風險風險。（。（AA）2.2.對對于成人，于成人，避免避免選擇選擇股靜脈股靜脈作作為為穿刺點。（穿刺點。（AA）2023-2-1814盡量使用盡量使用鎖鎖骨下

8、靜脈骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒 在進行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。在進行中心靜脈置管和外周動脈置管以及更換敷料時，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的應應用用 當置管部位敷料出現潮濕、松弛或者有明顯污染時應及時更換。對于短期中心靜脈導管置管部位的敷料，應每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應超過每周一次（敷料有明顯污垢或者松弛時例外），直到置管部傷口愈合。對于大于2個月的患者短期臨時置管時，如果堅持遵循了基本的預防措施，包括教育和培

9、訓、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無菌屏障預防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導導管管維護維護的的規規定定 外周留置外周留置針針成人72-96h更換一次，兒童有臨床指證時更換 CVC,PICC,及透析及透析導導管管不常規更換導管，有臨床指證時更換 動動脈脈導導管和管和壓壓力力傳傳感器感器不常規更換動脈導管一次性或可重復使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統其它部件（包括輸液管、連續沖洗裝置和沖洗液）導導管管維護維護的的規規定定 輸輸注裝置的更注裝置的更換換 對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時

10、內更換連續給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）如：正壓接頭、分隔膜式輸液接頭 輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應在開始輸注24小時內更換輸液管（B類）19無無針輸針輸液接液接頭頭使用無針連接系統接入靜脈輸液管。使用無針連接系統時，分隔膜式輸液接頭要優于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭（正壓接頭）可增加感染風險。（II類）通過使用適當的消毒劑(洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，（IA類）無針接頭每72小時更換一次。為了降低感染率，無針接頭的更換頻率不應小于72小時一次。正正壓壓接接頭頭增加增加CRBSI風險風險*2005年1月引入正壓無針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭

11、#正壓無針接頭分隔膜接頭21Delta與正壓接頭相關的負面報道越來越與正壓接頭相關的負面報道越來越多多FDA發出警告！發出警告！BSI風險風險增加增加 2006年開始多報告指出正壓接頭BSI風險增加，換成另一類無針接頭BSI降低1-5導導致致死亡死亡再再驗證驗證 FDA收到3份份BSI死亡報告死亡報告與正壓接頭的使用有關 FDA要求正壓接頭臨床上市后的上市后的3年年臨床持續臨床持續監測監測研究References 1、Field K,McFarlane C,Cheng AC,Hughes AJ,Jacobs E,Styles K,Low J,Stow P,Campbell P,Athan E.

12、Infect Control Hosp Epidemiol.2007 May;28(5):610-3.2、Jarvis WR,Murphy C,Hall KK,Fogle PJ,Karchmer TB,Harrington G,Salgado C,Giannetta ET,Cameron C,Sherertz RJ.Clin Infect Dis.2009 Dec 15;49(12):1821-7.3、Maragakis LL,Bradley KL,Song X,Beers C,Miller MR,Cosgrove SE,Perl TM.InfectControl Hosp Epidemiol

13、.2006 Jan;27(1):67-70.4、Rupp ME,Sholtz LA,Jourdan DR,Marion ND,Tyner LK,Fey PD,Iwen PC,Anderson JR.Clin Infect Dis.2007 Jun 1;44(11):1408-14.5、Salgado CD,Chinnes L,Paczesny TH,Cantey JR.Infect Control Hosp Epidemiol.2007 Jun;28(6):684-8.DeltaFDA對于正壓接頭對于正壓接頭（機械閥）（機械閥）警告警告信信FDA要求9個正壓機械閥生產企業對其生產的“正壓接頭”

14、產品進行上市后的臨床檢測研究，以評估是否這些正壓接頭與其他類型的無針接頭相比，更容易導致器械相關的血流感染發生；同時也再次評估引發感染風險上升的原因。沖封管裝置沖封管裝置 首首選單劑選單劑量小瓶及量小瓶及預預充式沖洗器充式沖洗器進進行行導導管沖封管管沖封管降污染防止針刺傷高效率25抗菌抗菌藥藥物封管、抗菌物封管、抗菌導導管沖洗和管沖洗和導導管封管管封管預預防防 對對于于長長期置管患者，期置管患者，雖雖然最大程度地然最大程度地執執行無行無菌操作技菌操作技術術，但仍有多次，但仍有多次CRBSICRBSI史，可用史，可用預預防性抗菌防性抗菌藥藥物溶液封管。（物溶液封管。（）抗生素封管、抗菌抗生素封管

15、、抗菌導導管沖洗和管沖洗和導導管封管管封管預預防防 對于長期置管的患者，盡管較理想地執行了最大程度的無菌操作，但仍有多次CRBSI的病史,可采用預防性抗微生物藥物溶液封管。(II類)p研究中的大多數都是針對數量相對較少的高風險患者進行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細胞減少的腫瘤患者p抗生素包括萬古霉素、慶大霉素、環丙沙星、米諾環素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶p尚無被FDA批準上市的配方，大多數的配方均來自醫院藥房。禁止全身性禁止全身性預預防防應應用抗生素用抗生素 不可為了預防導管定植或CRBSI，而在置管前或血管內導管留 置期間常規給予全身性預防應用抗生素。(IB類)C

16、VC、PICC及血液透析及血液透析導導管的更管的更換換u禁止為了預防導管相關感染而常規更換CVC、PICC、血液透析導管或肺動脈導管。(IB類)u 禁止由于發熱即拔除CVC或PICC。應依據臨床判斷考慮拔管的適應性，判斷是否有其他部位的感染證據，或發熱為非感染性因素所致。(II類)u對非隧道式導管，禁止為了預防感染而常規使用導絲更換導管。(IB類)u對于可疑感染的非隧道式導管，禁止使用導絲更換導管。(IB類)u如果不存在感染的證據時，可以使用導絲更換導管來替換故障的非隧道式導管。(IB類)u使用導絲更換導管時，在接觸新的導管前須更換新的無菌手套。(II類)確保確保預預防防CRBSI措施效果的提升措施效果的提升n通過將多種策略“捆綁”在一起，采用具有醫院特色的或是以協作為基礎的創新方式，從而改善以循證為基礎的操作依從性。(IB類)n循證醫學更好地轉化為臨床實踐n多個不同角度采取措施，將幾項策略捆綁在一起來提高循證醫學指南的依從性“When we all work together,we all win together”降低導管相關性感染！勢在必行！