小兒機械通氣88697

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1、機機 械械 通通 氣氣 機械通氣的目的機械通氣的目的 維持適當的通氣量維持適當的通氣量 改善氣體交換功能改善氣體交換功能 減少呼吸功減少呼吸功呼吸力學基礎知識呼吸力學基礎知識 肺的順應性肺的順應性(compliance,C)C(L/cmH2O)=V/P C ：NRDS、ARDS 特點：特點：FRC降低降低 氣道阻力氣道阻力 (resistance,R)R(cmH2O/LS)=P/流速流速 R ：哮喘、毛細支氣管炎哮喘、毛細支氣管炎 特點：特點：FRC增加增加呼吸力學基礎知識呼吸力學基礎知識 時間常數時間常數 時間常數時間常數(s)C(L/cmH2O)R(cmH2O/LS)意義：意義：3個時間常

2、數時，吸入個時間常數時，吸入 或呼出或呼出VT的的95 5個時間常數時，吸入或呼出個時間常數時，吸入或呼出VT的的99.9 時間常數延長的疾病時間常數延長的疾?。合?、毛細支氣管炎哮喘、毛細支氣管炎 時間常數縮短的疾病時間常數縮短的疾?。篘RDS、ARDS機械通氣的適應證機械通氣的適應證 各種原因引起的呼吸衰竭各種原因引起的呼吸衰竭 （1）PaCO270mmHg；或；或PaCO260mmHg，但上升速度但上升速度10mmHg/h （2）FiO20.6，PaO20.6,PaO260mmHg 腦水腫所致中樞性呼衰腦水腫所致中樞性呼衰：應及早機械通氣，以防呼吸心跳驟停應及早機械通氣，以防呼吸心跳驟停

3、 神經肌肉病變所致呼衰神經肌肉病變所致呼衰：RR正常正常2倍；吸氣負壓倍；吸氣負壓25cmH2O；肺活量；肺活量2歲：歲：ID(mm)=4 年齡年齡(歲歲)/4 氣管插管深度（牙齒至氣管中部）：氣管插管深度（牙齒至氣管中部）：新生兒：新生兒：710cm；6個月：個月：11cm；1歲：歲：12cm 1歲：深度歲：深度(cm)=12 年齡年齡(歲歲)/2 氣管切開氣管切開 面罩、喉罩面罩、喉罩機械通氣方式分類機械通氣方式分類控制通氣控制通氣（controlled mechanical ventilation,CMV）：定定 義：患兒的呼吸完全由呼吸機控制，義：患兒的呼吸完全由呼吸機控制，RR、TI

4、、PIP/VT均由呼均由呼 吸機按預設值控制，如吸機按預設值控制，如IPPV 適應證：呼吸停止或病情嚴重者適應證：呼吸停止或病情嚴重者輔助通氣輔助通氣（assisted mechanical ventilation,AMV）：定定 義：呼吸機輔助患兒完成通氣需要，如義：呼吸機輔助患兒完成通氣需要，如IMV、SIMV、CPAP 適應證：病情較輕、自主呼吸強和準備撤機的患兒適應證：病情較輕、自主呼吸強和準備撤機的患兒輔助控制通氣輔助控制通氣（assiste-controlled mechanical ventilation,A-CMV or ACV）：定定 義：由自主呼吸啟動送氣，但義：由自主呼吸

5、啟動送氣，但RR、TI、PIP/VT等由呼吸機等由呼吸機 控制，如控制，如SIPPV 適應證：同控制通氣適應證：同控制通氣常用機械通氣方式常用機械通氣方式 間歇正壓通氣間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV；CMV)呼吸機按預設的參數為病人間歇正壓通氣呼吸機按預設的參數為病人間歇正壓通氣 屬控制通氣屬控制通氣 可再分為兩種類型：可再分為兩種類型：壓力控制壓力控制（目前多用（目前多用壓力控制時間切換壓力控制時間切換）容量控制容量控制（目前多用（目前多用容量控制時間切換容量控制時間切換）常用機械通氣方式常用機械通氣方式v壓力控制

6、壓力控制v容量控制容量控制VTPTPTTI1TI2 TI3VTTI1 TI2 TI30000 常用機械通氣方式常用機械通氣方式v壓力控制時間切換壓力控制時間切換 特點特點 預設預設RR、TI/TE、PIP 預設吸氣流速預設吸氣流速 VT隨隨PIP、氣道阻力氣道阻力 和和肺順應性肺順應性改變而變化改變而變化VTPTTI1TI2TI3=PT FlowT0000常用機械通氣方式常用機械通氣方式v容量控制時間切換容量控制時間切換 特點特點 預設預設RR、TI/TE、VT 可能需預設吸氣流速可能需預設吸氣流速 或流速波形或流速波形 PIP隨隨VT、氣道阻力氣道阻力 和和肺順應性肺順應性不同而異不同而異P

7、TVTTI1TI2TI3=FlowT000常用機械通氣方式常用機械通氣方式v壓力控制通氣參數壓力控制通氣參數v容量控制通氣參數容量控制通氣參數TTIPPV周期周期 TITEPPIP Flow流速流速VTTTIPPV周期周期 TITEVVTFlow流速流速PTRRRR000000常用機械通氣方式常用機械通氣方式 同步間歇正壓通氣同步間歇正壓通氣（synchronized IPPV,SIPPV；A/CMV)：自主呼吸觸發呼吸機送氣，可減少人機對抗自主呼吸觸發呼吸機送氣，可減少人機對抗 亦可分為容量控制和壓力控制兩種類型亦可分為容量控制和壓力控制兩種類型呼吸周期TITE觸發窗PT0常用機械通氣方式常

8、用機械通氣方式觸發方式及觸發敏感度觸發方式及觸發敏感度：壓力觸發：壓力觸發：常用值：常用值：12cmH2O 流速觸發：流速觸發：觸發水平依年齡、病情而異觸發水平依年齡、病情而異PT0FlowT0TITE觸發水平基礎流量觸發水平常用機械通氣方式常用機械通氣方式 吸氣末停頓吸氣末停頓(end-inspiratory pause，EIP)，也稱吸氣末也稱吸氣末平臺。用于容量控制通氣平臺。用于容量控制通氣 壓力控制通氣壓力控制通氣 提高氣體流速，可出提高氣體流速，可出現壓力平臺現壓力平臺PTPIPPplatPPIPT00常用機械通氣方式常用機械通氣方式 間歇指令通氣間歇指令通氣（intermitten

9、t mandatory ventilation，IMV）和）和同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（synchronized IMV，SIMV）：）：IMV：自主呼吸：自主呼吸“IPPV”（容量或壓力控制）（容量或壓力控制）SMIV：自主呼吸：自主呼吸“SIPPV”PTIMVIMV周期周期觸發窗觸發窗PTSIMV00常用機械通氣方式常用機械通氣方式 呼氣末正壓呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）：）：定義定義：即在呼氣末加一正壓，使呼氣末氣道壓高于大氣壓。：即在呼氣末加一正壓，使呼氣末氣道壓高于大氣壓。須與其它間歇正壓通氣方式（須與其它間歇正壓通

10、氣方式（IPPV、IMV）合用）合用 作用作用：可使小氣道保持開放，改善通氣；增加功能殘氣量，：可使小氣道保持開放，改善通氣；增加功能殘氣量，改善氧和改善氧和SIMV+PEEPPTPEEPPTIPPV+PEEPPEEP00常用機械通氣方式常用機械通氣方式PEEPpp p等壓等壓點點p p p p+PEEPp RDSRDS時時PEEPPEEP對肺泡的擴張對肺泡的擴張小氣道梗阻時小氣道梗阻時PEEPPEEP對小氣道的擴張作用對小氣道的擴張作用常用機械通氣方式常用機械通氣方式 壓力支持通氣壓力支持通氣(pressure support ventilation，PSV)：定義：自主呼吸期間，吸氣相開始

11、在氣道加一預置的正定義：自主呼吸期間，吸氣相開始在氣道加一預置的正 壓，當病人吸氣停止，吸氣流速降至一定值時呼壓，當病人吸氣停止，吸氣流速降至一定值時呼 吸機停止送氣。吸機停止送氣。特點：特點：RR、I/E由病人決定，由病人決定，VT取決于取決于PSV壓力和自主壓力和自主 呼吸強度。呼吸強度。自主呼吸不穩定者禁用自主呼吸不穩定者禁用PTPEEPPSVPEEPPSV壓力常用機械通氣方式常用機械通氣方式 持續氣道正壓持續氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)：定義定義：持續給氣道加一正壓，正壓氣流：持續給氣道加一正壓，正壓氣流吸氣氣吸氣氣 流，

12、病人靠自主呼吸流，病人靠自主呼吸 作用作用：同：同PEEPPT0CPAP機械通氣對生理功能的影響機械通氣對生理功能的影響 對呼吸系統的影響對呼吸系統的影響 肺容積增加肺容積增加 改善肺通氣和換氣、改善肺通氣和換氣、改善通氣血流比例改善通氣血流比例 氣壓傷氣壓傷 對心血管系統的影響對心血管系統的影響 回回心血量減少、心輸出量降低、肺循環阻力增加心血量減少、心輸出量降低、肺循環阻力增加 其它其它 顱內壓增高或降低；腎血流恢復或減少；肝腫大；顱內壓增高或降低；腎血流恢復或減少；肝腫大；消化道應激性潰瘍消化道應激性潰瘍 機械通氣參數的調節機械通氣參數的調節 初步設置初步設置 分鐘通氣量、潮氣量和呼吸頻

13、率分鐘通氣量、潮氣量和呼吸頻率 MVVT RR VT：1015ml/kg，目前主張，目前主張69ml/kg RR：新生兒：新生兒：4050次次/分；嬰幼兒：分；嬰幼兒：3040次次/分分 年長兒：年長兒：2030次次/分分 PIP：壓力控制通氣時是決定壓力控制通氣時是決定VT的主要因素的主要因素 肺無病變：肺無病變：1020cmH2O；輕度病變：；輕度病變：2025cmH2O中度病變：中度病變：2530cmH2O；重度病變：；重度病變：30cmH2O 吸吸/呼比值呼比值(I:E)：RDS 1:11.5；哮喘；哮喘 1:1.52 機械通氣參數的調節機械通氣參數的調節 PEEP：調節：調節PEEP

14、應同時調節應同時調節PIP 無無 肺肺 部部 病病 變：變：23cmH2O 一般肺部病變：一般肺部病變：35cmH2O 較較 重重 病病 變：變：5cmH2O 流速流速：容量控制時與吸氣時間決定潮氣量容量控制時與吸氣時間決定潮氣量 壓力控制時至少為分鐘通氣量的壓力控制時至少為分鐘通氣量的2倍倍 吸入氣氧濃度吸入氣氧濃度(FiO2)：以最低以最低FiO2維持維持PaO26090mmHg 100氧不應氧不應6h機械通氣參數的調節機械通氣參數的調節 復調：主要依據血氣結果和病人情況復調：主要依據血氣結果和病人情況提高提高PaO2的方法的方法 1.提高提高FiO2 2.保證適當通氣量：提高保證適當通氣

15、量：提高PEEP、PIP、VT、RR、TI降低降低PaCO2的方法的方法 1.增加通氣量：提高增加通氣量：提高VT、PIP、RR，降低，降低PEEP 2.保證充分的呼氣時間，但不應過長保證充分的呼氣時間，但不應過長每次調節每次調節12個參數，上調先調節條件偏低者，下調個參數，上調先調節條件偏低者，下調時先調危險性最高者時先調危險性最高者。調節幅度：。調節幅度：RR：510次次/分；分；TI/TE：0.250.5s；FiO2：0.050.1；PIP：23cmH2O；PEEP：12cmH2O停用機械通氣的指征停用機械通氣的指征 原發病已控制或消除原發病已控制或消除 肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳

16、嗽有力；自主呼吸肺部感染控制；呼吸道分泌物少，咳嗽有力；自主呼吸強強 心血管和中樞神經系統功能穩定心血管和中樞神經系統功能穩定 FiO25060mmHg IMV、PSV等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血氣等輔助通氣條件下，能以較低條件維持血氣正常正常 營養狀況改善營養狀況改善:新生兒和早產兒尤應注意新生兒和早產兒尤應注意撤機步驟撤機步驟 先改用輔助通氣，逐漸降低通氣條件先改用輔助通氣，逐漸降低通氣條件 可采用可采用IMV/SIMV、PSV、CPAP 撤機過程的長短依病情而定撤機過程的長短依病情而定 自主呼吸強、一般情況好者，約自主呼吸強、一般情況好者，約46小時小時 神經肌肉病變如格林巴利綜

17、合征則需時較長神經肌肉病變如格林巴利綜合征則需時較長 撤機拔管前充分吸痰，然后在負壓吸引下拔出撤機拔管前充分吸痰，然后在負壓吸引下拔出氣管插管氣管插管 拔管后可給拔管后可給CPAP或鼻導管吸氧或鼻導管吸氧機械通氣的并發癥機械通氣的并發癥 與人工氣道相關的并發癥與人工氣道相關的并發癥 機械性損傷機械性損傷：鼻粘膜損害、喉頭水腫、喉損傷、氣管疤痕形成和鼻粘膜損害、喉頭水腫、喉損傷、氣管疤痕形成和狹窄、狹窄、堵管堵管：痰堵、扭曲、咬閉、套囊脫落痰堵、扭曲、咬閉、套囊脫落 脫管脫管 肺不張肺不張：痰堵、插入過深痰堵、插入過深 感染感染：呼吸機相關性肺炎：呼吸機相關性肺炎 機械通氣的并發癥機械通氣的并發

18、癥 與機械通氣相關的并發癥與機械通氣相關的并發癥 呼吸機相關性肺損傷呼吸機相關性肺損傷 氣壓傷氣壓傷 容量損傷容量損傷 閉合傷閉合傷 生物傷生物傷機械通氣患者的監護和護理機械通氣患者的監護和護理 體征體征：神志、肌張力、神志、肌張力、HRHR、BPBP、自主呼吸、肺部、自主呼吸、肺部呼吸音等呼吸音等 液體出入量液體出入量 呼吸監測呼吸監測：血氣、經皮氧飽和度、呼氣末血氣、經皮氧飽和度、呼氣末CO2、氣、氣道壓力、潮氣量和分鐘通氣量道壓力、潮氣量和分鐘通氣量 呼吸機工作狀況、溫濕化（呼吸機工作狀況、溫濕化（3235 C）氣道管理氣道管理：拍背吸痰、氣道濕化拍背吸痰、氣道濕化呼吸機的分類呼吸機的分

19、類 按驅動方式按驅動方式：氣動、電動、氣動電控氣動、電動、氣動電控 按吸氣向呼氣轉化方式按吸氣向呼氣轉化方式：壓力切換壓力切換(定壓定壓)、容量切換、容量切換(定容定容)、時間切換、時間切換(定時定時)、多、多功能呼吸機功能呼吸機 按呼氣向吸氣轉化方式：按呼氣向吸氣轉化方式：輔助、控制、混合多功能輔助、控制、混合多功能 按通氣頻率：按通氣頻率：常頻、高頻常頻、高頻 按應用對象：按應用對象：成人、兒童、成人成人、兒童、成人/兒童兒童新生兒和嬰兒呼吸機性能要求新生兒和嬰兒呼吸機性能要求 壓力控制時間切換、持續氣流壓力控制時間切換、持續氣流 機械死腔量小，可壓縮容積機械死腔量小，可壓縮容積0.3ml

20、/cmH2O RR:0200次次/分分;VT:10200ml;流速：流速：220L/min TI、TE單獨可調，單獨可調，TI:0.21.5s PIP:1080cmH2O;PEEP/CPAP:015cmH2O FiO2:0.211.0 溫、濕化好；報警靈敏度高；監測精確溫、濕化好；報警靈敏度高；監測精確總總 結結 機械通氣的適應證機械通氣的適應證：呼衰、呼吸暫停、心肺復蘇后、預防性機械通氣 機械通氣方式機械通氣方式：IPPV、IMV、PSV、PEEP、CPAP 機械通氣參數的調節機械通氣參數的調節 機械通氣對生理功能的影響機械通氣對生理功能的影響：呼吸、心血管 機械通氣的并發癥機械通氣的并發癥 撤機的指征和步驟撤機的指征和步驟 機械通氣的監護和護理機械通氣的監護和護理 新生兒和嬰兒呼吸機性能要求新生兒和嬰兒呼吸機性能要求