妊娠合并急腹癥醫學課件

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1、 在妊娠過程中,隨著子宮的增大,盲腸和闌尾的解剖部位不斷上移。早期妊娠：髂嵴下二橫指處;中期妊娠：髂嵴水平;晚期妊娠：髂嵴上二橫指;足月：闌尾可高達右腎上極或膽囊區。2.妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀 惡心、嘔吐；腹痛：先從心窩部開始，延及臍周,最終轉移至右側下腹部。右下腹轉移痛的部位雖受妊娠期的影響而有所變化。但這一轉移性腹痛的規律性,仍是妊娠期急性闌尾炎的固有癥狀和診斷的重要線索。3.妊娠期闌尾炎的壓痛點妊娠期闌尾炎的壓痛點 Bryan 試驗：囑病人采取右側臥位,妊娠子宮移到右側而引起疼痛,提示疼痛并非子宮的疾病所致,可作為區別妊娠期闌尾炎與子宮疾病的可靠體征。Ald

2、er 試驗：將手指放在闌尾區最明顯的壓痛點上,囑病人取左側臥位,使子宮傾向左側,如壓痛減輕或消失,說明疼痛來自子宮;如壓痛較仰臥位時更明顯,提示疼痛來自子宮以外病變,即闌尾本身的病變可能性大。4.輔助檢查輔助檢查 血象白細胞計數增多無助于妊娠期闌尾炎的診斷,但分類計數中性粒細胞超過80,有臨床意義。影像學檢查急性闌尾炎時由于闌尾壁水腫、充血、滲出,使闌尾呈低回聲管狀結構、僵硬而壓之不變形,橫切面呈同心圓似的靶樣圖像,直徑7mm 是闌尾炎的超聲診斷標準。5.鑒別診斷鑒別診斷 與急性膽囊炎、胰腺炎、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉以及急性腎盂腎炎等相鑒別。急性腎盂腎炎：起病急驟，疼痛始于腰脅部，沿輸尿管向

3、膀胱區放散，有寒戰、高熱,伴尿頻、尿急，腹部壓痛及腎區叩痛陽性，尿檢有大量膿細胞及白細胞管型。6.治療原則治療原則 強調早期診斷并及時手術治療的基本原則。強調早期診斷并及時手術治療的基本原則。不論妊娠期限和病變程度如何,一旦確診,均應立即手術。即使對妊娠期高度可疑為急性闌尾炎亦應積極剖腹探查,寧可誤切,而不可延誤治療,以免病情惡化。6.1妊娠早期急性闌尾炎的處理妊娠早期急性闌尾炎的處理 治療原則與非妊娠病人基本一致。目前認為妊娠早期闌尾炎切除手術引起流產可能性并不大，而保守治療將冒穿孔和復發的風險。早期手術乃明智之選擇，同時行保胎治療。6.2妊娠中期闌尾炎的處理妊娠中期闌尾炎的處理 妊娠46

4、個月是手術的最好時機，無論對急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發作，都應持積極態度,早期及時地手術。已形成膿腫、伴高熱和中毒癥狀者亦應及時手術引流。膿腫已局限、B 超提示無膿腔、體溫已正常者,可試行非手術治療并嚴密觀察。6.3妊娠晚期闌尾炎的處理妊娠晚期闌尾炎的處理 對妊娠晚期，尤以孕32 周以后的急性闌尾炎，因其臨床癥狀極不典型，即使已經穿孔繼發腹膜炎，腹部體征也可能很輕，極易誤診誤治。凡能除外急性腎盂腎炎或右側大葉肺炎,而懷疑為急性闌尾炎者應及時剖腹探查。6.4臨產期急性闌尾炎的處理臨產期急性闌尾炎的處理 臨產期急性單純性闌尾炎，可采用非手術治療，待分娩后視病情而定。如癥狀未緩解或有復發可能者可擇

5、期切除闌尾。如為化膿、壞疽型闌尾炎,應及時行闌尾切除,以便術后自然分娩,亦可先行腹膜外剖宮產術,隨之在右側腹膜開一小口一并切除闌尾。對明確診斷為闌尾穿孔和腹膜炎者則更是剖宮產和闌尾切除術并行腹腔沖洗、引流的適應證。6.5腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應用腹腔鏡在妊娠期闌尾炎的應用孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應證孕婦腹腔鏡闌尾切除的適應證:妊娠早、中期病人。急性單純性闌尾炎?；撔躁@尾炎尚無穿孔或無腹膜炎者。復發性闌尾炎既往無穿孔或膿腫史者。當闌尾炎的診斷尚有懷疑,不能除外急性輸卵管炎、卵巢囊腫蒂扭轉或宮外孕者,腹腔鏡既可確診又可治療。腹腔鏡闌尾切除相對禁忌證腹腔鏡闌尾切除相對禁忌證:妊娠晚期闌尾炎。因子宮過

6、大,顯露困難,不耐受大量氣腹,有膿液引流不暢等故不宜行腹腔鏡闌尾切除。有流產危險者,特別是有習慣性流產史、死胎或胎盤早剝史者,均不宜行腹腔鏡闌尾切除。由于妊娠期膽囊形態與功能的變化,膽囊組織細胞核及胞漿都具有雌激素、孕激素的受體,減輕膽囊對縮膽囊素的反應,膽囊排空率降低,殘余量增加,空腹膽囊的容量增加,膽汁淤積,加上血清膽固醇升高,易導致膽囊炎、膽管阻塞、膽結石形成。上腹部疼痛：突發右上腹或劍突下劇烈絞痛,可放射到右肩、后背，甚至可達左上腹或下腹部。多伴有惡心、嘔吐。查體：右上腹部有壓痛或肌緊張，Murphys 征陽性(肝區隨深呼吸有嚴重疼痛)，有時可觸及痛性腫塊。體溫：一般在37.5 左右，

7、如發展為急性化膿性膽囊炎后,可有寒戰、高熱。B 超：能清楚觀察膽囊體積增大，壁增厚，膽囊及膽管的結石數量及大小，肝內外膽管有無擴張及胰腺周圍積液等。白細胞計數增加，幼稚細胞增多。肝功AST、AL T 升高，堿性磷酸酶升高，膽紅素、總膽固醇升高。1 急性胰腺炎常伴發。因胰腺的位置較深,體征常不典型。血清淀粉酶升高。B 超見胰腺水腫。若出現壞死性胰腺炎時,病情嚴重,可危及母兒生命。2 急性膽管炎可表現為夏科氏三聯征,即:腹部絞痛、寒戰發熱、黃疸。急性重癥膽管炎可出現低血壓和神志改變。3 妊娠期肝內膽汁淤積癥其它原因引起的膽汁淤積性黃疸，如病毒性肝炎、酒精性肝炎、腎盂腎炎、敗血癥,感染如艾滋病等。4

8、 膽管其它病損如膽總管囊腫,膽管囊腫破裂。5 膽囊積膿,周圍膿腫,膽囊壞疽、穿孔,彌漫性腹膜炎和感染性休克。6 HELLP也可表現有右上腹痛和不正常的肝功,常伴有血小板減少癥。7 先兆早產或流產妊娠中、晚期出現腹痛，婦產科醫生常易于將其腹痛誤診為先兆早產、流產或胎盤早剝等,對外科急腹癥缺乏充分的認識。6.處理處理 妊娠期急性膽囊炎、膽囊結石的處理與急性闌尾炎不同。一般采用非手術治療,尤其是妊娠早期和晚期?？刂骑嬍?發作期禁食;支持療法,補充營養,維持水與電解質平衡;胃腸減壓;鎮靜,解痙,鎮痛;抗感染,應用高效廣譜抗生素。非手術治療無效,病情加重;上腹部出現腫塊或膽囊積膿;有明顯腹膜炎體征,或疑

9、有壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔或膽囊周圍積液;出現梗阻性黃疸,并有膽總管結石、急性膽管炎或急性胰腺炎者;病情重,難以與急性闌尾炎區別者;妊娠期膽絞痛反復發作(超過3 次)的膽結石。手術時機應盡量避免在妊娠早期手術,以免發生流產。宜選擇在妊娠中期或分娩后進行。手術方式力求簡單,減少對腹腔的干擾,減少對母兒的侵害。麻醉 采用全麻或連續硬膜外麻醉。有下列情況時應放棄膽囊切除,而行膽囊造瘺,待產后再進行膽囊切除術。病情危重,合并感染性休克;膽囊局部炎癥水腫嚴重者;與周圍臟器嚴重粘連,極易出血。梗阻性黃疸;膽總管內有結石;膽總管增粗,壁增厚;膽總管擴張,直徑 1cm;合并急性胰腺炎;膽道穿刺膽汁呈混濁、膿性、

10、血性、絮狀沉淀;急性膽管炎;膽囊內有多發小結石。膽囊切除術開腹或腹腔鏡下進行。孕中期及產后宜用腹腔鏡,手術簡單安全。孕晚期腹腔鏡操作困難,以開腹手術為宜。如果膽總管炎發生,膽囊切除不可拖延。妊娠期無癥狀膽囊結石,不必特殊處理。病情允許時,兼顧母兒雙方,盡量避免對胎兒損害,保護胎兒。但如果病情危重,則應以挽救母親生命為前提。無論保守治療或手術治療,都要注意保胎,預防流、早產;妊娠超過28 周以后反復發作者,可注意促胎兒成熟;如無產科指征,原則上不考慮同時行剖宮產術。膽囊疾病膽囊疾病 先天先天/獲得性高脂血癥獲得性高脂血癥 胰腺微循環障礙胰腺微循環障礙 內分泌因素內分泌因素 胰腺假囊合并急性感染胰

11、腺假囊合并急性感染 妊娠期高血壓、子癇或妊娠期高血壓、子癇或HELLP，急性脂肪肝、肝腎功能，急性脂肪肝、肝腎功能異常，飲酒，病毒感染異常，飲酒，病毒感染 特發性特發性v 臨床上已除外產科合并癥臨床上已除外產科合并癥v 不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發熱，不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛、發熱，伴伴AMY，WBC v 要高度懷疑，及時診斷治療，減少誤診及要高度懷疑，及時診斷治療，減少誤診及并發癥的發生并發癥的發生 適時分娩，積極支持治療為基石適時分娩，積極支持治療為基石 內科治療內科治療禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛禁食、胃腸減壓、補液、抗炎、抑酸、抑酶、止痛 外科治療外科治療引流、

12、手術引流、手術 動物試驗無致畸作用動物試驗無致畸作用 可以通過胎盤可以通過胎盤 病例報道，孕期服用妊娠結局良好病例報道，孕期服用妊娠結局良好v2例肢端肥大癥，垂體性閉經肢端肥大癥，垂體分例肢端肥大癥，垂體性閉經肢端肥大癥，垂體分泌泌TSH大腺瘤導致甲亢大腺瘤導致甲亢 不足以評估對胚胎和胎兒的影響不足以評估對胚胎和胎兒的影響 哺乳，尚缺乏相關證據哺乳，尚缺乏相關證據乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林乙酰水楊酸，撲熱息痛，阿司匹林 羊水過少，新生兒血小板聚合異常，出血羊水過少，新生兒血小板聚合異常，出血布洛芬，消炎痛布洛芬，消炎痛 引起羊水過少及胎兒動脈導管過早關閉，肺動脈高壓，孕引起羊水過少及胎兒動

13、脈導管過早關閉，肺動脈高壓，孕34周后周后不宜使用不宜使用 消炎痛可能引起胎兒腦室內出血，肺支氣管發育不良，壞死性小消炎痛可能引起胎兒腦室內出血，肺支氣管發育不良，壞死性小腸、結腸炎腸、結腸炎麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡麻醉性止痛藥物：度冷丁，嗎啡 與先天性畸形無關與先天性畸形無關 產程中用藥可抑制新生兒呼吸產程中用藥可抑制新生兒呼吸 安全有效安全有效 Kahaleh，2004年年17例，孕周例，孕周18.6周（周（5 33），透視），透視時間時間14s（1 48）暴露放射劑量）暴露放射劑量40mrad（1 180），），隨訪新生兒健康隨訪新生兒健康 Gupta，2005年年18例，早、中、晚

14、孕各例，早、中、晚孕各4、6、8例，例，透視時間透視時間8s，隨訪新生兒健康，隨訪新生兒健康 注意注意操作手法、保護腹部操作手法、保護腹部測定放射時間、劑量測定放射時間、劑量 評估孕婦評估孕婦v一般情況、其他合并癥及并發癥、宮縮、宮頸一般情況、其他合并癥及并發癥、宮縮、宮頸條件條件、SAP病情病情 評估胎兒評估胎兒v孕周、體重、成熟度、胎心監護孕周、體重、成熟度、胎心監護 治療背景治療背景v患者經濟狀況、對妊娠的態度、患者經濟狀況、對妊娠的態度、ICU、NICU 剖宮產剖宮產v切口的選擇：橫切口的選擇：橫/豎豎v麻醉方式：局麻麻醉方式：局麻+全麻全麻/CEAv壓迫宮底應輕柔壓迫宮底應輕柔v同時

15、外科處理：引流？同時外科處理：引流？v新生兒搶救：產科、兒科醫生新生兒搶救：產科、兒科醫生 出現以下情況應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠出現以下情況應以最快、對母體影響最小的方式終止妊娠v明顯的流產或早產征象明顯的流產或早產征象v胎兒宮內窘迫胎兒宮內窘迫v嚴重感染嚴重感染v多系統器官衰竭多系統器官衰竭v到臨產期到臨產期 妊娠與分娩妊娠與分娩v終止妊娠時機終止妊娠時機v宮頸評分能否經陰道分娩宮頸評分能否經陰道分娩 哺乳哺乳v估計產婦病情估計產婦病情v新生兒情況新生兒情況v必要時退奶必要時退奶內科內科-外科外科-介入科介入科-ICU急診科急診科-婦產科婦產科-NICU多科協作多科協作 突發性

16、腹痛,陣發性加重 小腸梗阻時腹痛間隔時間為45 分鐘,大腸梗阻時腹痛間隔時間為1015 分鐘。小腸梗阻時腹痛比大腸梗阻者更嚴重。當陣發性疼痛轉為持續性劇痛時,應警惕腸絞窄。高位小腸梗阻早期即可出現劇烈嘔吐。大腸梗阻早期即可出現顯著腸擴張，而小腸梗阻腸擴張出現較晚，甚至缺乏腸擴張。低位腸梗阻如乙狀結腸扭轉常有便秘。近期有排便、排氣不能除外腸梗阻。聽診腸鳴音減弱或消失，或呈高調金屬聲。嚴重病例可出現中毒性休克征象。體溫升高或不升、脈率增快(120140/min)呼吸深而急促、唇發紺 血壓下降、四肢厥冷及無尿等。X 線檢查腹部平片或腸造影檢查可見梗阻以上腸段積液和積氣平面。孕期是否選擇X線檢查要權衡

17、利弊。部分患者出現白細胞升高及核左移。病情嚴重者出現水及電解質紊亂。必須對病史、病程經過及各項檢查綜合分析,才能做出正確診斷。需要鑒別的疾病有：隱性胎盤早剝、子宮破裂、急性胰腺炎、腎盂腎炎、胃腸炎、闌尾炎或膽總管炎等急腹癥;婦科急癥如附件腫物扭轉或破裂、子宮肌瘤變性、妊娠劇吐或臨產。4 非手術治療多用于麻痹性腸梗阻及少數單純性腸梗阻。診斷未明確前禁用瀉藥及止痛劑?？蓱梦改c減壓以減輕腹脹：有效胃腸減壓有助于恢復腸腔通暢,同時糾正水及電解質紊亂,必要時輸血或血漿,應用抗生素預防感染。手術指證已確診或疑有腸絞窄;單純性腸梗阻,經非手術治療及嚴密觀察4872 小時未見好轉。手術前后處理術前胃腸減壓;糾正水和電解質紊亂;應用抗生素預防感染;栓塞者術后給予抗凝治療。手術后處理同非孕期,凡可繼續妊娠者給予保胎治療。a.分離袢帶及切除粘連帶;b.腸壞死者剖宮產后作腸切除腸吻合術;c.腸系膜血管栓塞性腸梗阻早期者解除栓塞,并用低分子右旋糖酐治療,晚期者宜切除壞死腸管;d.妊娠早期合并腸腫瘤時,須先作人工流產;晚期妊娠合并腸腫瘤時,可先行剖宮產以降低腹內壓力,根據腫瘤性質決定手術方式。