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1、呼吸內科晉升副主任醫師專題報告單位：姓名：現任專業技術職務:申報專業技術職務:年月日慢阻肺常合并自發性氣胸病例分析專題報告病例1：患者，男，75歲，因反復咳嗽咳痰10余年，氣短5年就診。既往有心絞痛史。診斷：慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫。在輸液治療中因與家人吵架，突然出現左側胸痛、呼吸急促加重、胸悶、心慌、大汗、臉色蒼白、煩躁不安，心前區疼痛似有壓榨感，左臂內側疼痛不明顯，咳嗽加重、無白色泡沫樣痰。查體：P98次/分，R30次/分，BP11580mmHgo神清，急性病容，呼吸促，左肺呼吸音較前減弱。心音遙遠，律齊，未聞及明顯雜音。急查心電圖：aVF,V1V4導聯出現異常Q波。立即以急性心肌梗
2、塞予擴張血管治療，癥狀未見改善，仍進行性加重。急請主任會診，進一步檢查發現左側胸廓較對側飽滿，考慮氣胸可能，查X線胸透：左肺壓縮25%。予吸氧、胸腔閉室引流術，患者癥狀緩解，轉送上級醫院。經隨訪,心肌酶正常，第二天心電圖恢復正常。病例分析：該病例誤診為AECOPD合并冠心病急性心肌梗塞，患者為左側局限性氣胸，呼吸困難，突然發生左側胸痛、血壓波動、心電圖有病理性Q波，臨床醫生沒有及時拍胸片故誤診為冠心病急性心肌梗塞。而在強心擴血管等治療無效的前提下，拍X線片發現氣胸。自發性氣胸是指肺組織及臟層胸膜在沒有外傷或人為因素的情況下出現破裂，空氣跑進胸膜腔，致胸膜腔積氣,是臨床的常見病。青壯年自發性氣胸
3、診斷不難，但老年人自發性氣胸多不典型，且常因基礎疾病的存在而掩蓋癥狀或致癥狀不典型，加上老年人多長期臥床易出現各種并發癥，對診斷造成干擾，故易誤診漏診。發病機制老年自發性氣胸多繼發于肺部疾病，以慢阻肺占首位,慢阻肺常反復肺部感染，易致肺泡纖維化，彈性降低，長期慢性肺疾病易致小氣道炎癥性狹窄，肺內壓升高，肺泡融合,形成肺大泡，胸膜下肺大泡表面間皮細胞的脫落是形成自發性氣胸的主要原因。慢阻肺患者肺組織病變廣泛，肺內結構出現不同程度的損害，加之患者年齡多數偏大，體質虛弱，營養狀況及免疫功能差，當活動、咳嗽、排便屏氣等用力情況下易引起肺大泡破裂而發生氣胸。部分患者合并肺結核,常有肺萎陷，胸膜肥厚粘連等
4、異常改變，易發生氣胸。研究發現2老年慢阻肺病人，因肺組織彈性防止及胸膜粘連發生概率高，發生交通型、張力型氣胸比例高。老年人心、肺功能較差，即使肺壓縮范圍不到20%,仍會出現明顯的呼吸困難，常造成嚴重的低氧血癥及高碳酸血癥，加重心、腦、腎等器官的損害，后果嚴重，甚至死亡。誤診原因1 .慢阻肺患者多為老年人，老年人痛覺敏感性降低，急性加重期，臨床表現有咳嗽、咳痰、氣喘、呼吸困難等，合并自發性氣胸后這些癥狀加重，與基礎疾病的臨床表現相似,易造成慢阻肺急性加重的假象；尤其是少量氣胸，常緩慢進展，體征變化不明顯，極易誤診。2 .慢阻肺患者肺部叩診呈過清音，聽診雙肺呼吸音減弱。發生氣胸后，病變部位叩診變為
5、鼓音的變化不明顯，聽診呼吸音減弱的變化不明顯，尤其是嚴重的肺氣腫，呼吸音減弱的變化更不明顯，且易被痰鳴音、哮鳴音等掩蓋，易發生誤診。3 .若慢阻肺患者的基礎病是支氣管哮喘或者喘息性慢支，當出現呼吸困難加重、端坐呼吸、大汗淋漓、紫縉、雙肺哮鳴音時，很容易考慮為哮喘急性發作，而漏掉氣胸的診斷。4 .當出現端坐呼吸、大汗淋漓、心率加快、血壓升高、煩躁不安，兩肺布滿哮鳴音時，表現與心源性哮喘極其相似，易誤診。5 .慢性阻塞性肺疾病合并氣胸，常出現氣促、呼吸困難、心率加快、發給，易考慮肺心病發作，而忽略了氣胸的存在，導致漏診。6 .慢阻肺常有肺部感染，對于感染未控制的病例，當合并氣胸時，尤其是張力性氣胸
6、，縱隔移位，可迅速出現呼吸循環障礙，血壓下降，表現為休克的癥狀，易出現主觀判斷為感染性休克，而忽略了客觀檢查，導致誤診。7 若為骨折后長期臥床的老年病人并發的氣胸為張力性氣胸時，且未得到及時處理，則出現胸部明顯壓榨性疼痛，伴氣急、發外、瀕死感及血氧飽和度下降，易誤診為急性肺栓塞。8 .老年病人常因嚴重肺氣腫而致氣胸體征不典型，在無雙側仔細對比時易被忽視，常誤認為原來基礎疾病的一般體征。9 .老年慢阻肺病人常合并冠心病、高血壓等基礎疾病,合并自發性氣胸出現胸悶、胸痛進行性加重的時候，易被誤診為急性左心衰竭等。當發生左側自發性氣胸時，若出現胸痛則易誤診為心絞痛，如果有明顯的右室肥大，順鐘向轉位,心
7、電圖可有類似QS波的改變，則易誤診為心肌梗死。10 .老年病人合并慢阻肺時，因心肺代償能力下降，當氣胸發生時,使通氣/血流比例失調而誘發或加重缺02和C02潴留，患者出現表情淡漠、神志恍惚、澹妄、昏迷時，且血氣分析提示型呼吸衰竭時，診斷肺性腦病明確后，往往容易忽略氣管和胸部體征的檢查，導致漏診。且患者病情危重不宜搬動無法及時行X線或CT檢查，故易誤診。IL老年患者起病隱匿，對疼痛刺激多不敏感，胸痛癥狀較輕或無胸痛，盡管肺壓縮體積不大，有時僅為10%左右，尤其是雙側氣胸，也易誘發呼吸衰竭，掩蓋氣胸的癥狀與體征，氣胸程度與癥狀嚴重程度不成比例，容易誤診。12.局限性氣胸可與心影、縱隔影重疊，在后前
8、位胸片易遺漏，若僅攝后前位胸片或閱片不仔細，容易漏診。慢阻肺合并自發性氣胸患者臨床表現不典型，誤診漏診率高，出現下列情況時應高度懷疑氣胸可能：1 .進行性加重的呼吸困難、紫劣，不能用原發疾病解釋者；2 .肺部突發哮鳴音增多，雙側呼吸音減弱不對稱者；3 .患者突發煩躁不安、大汗淋漓、紫劣，有氣管偏移、胸廓隆起、呼吸音不對稱者；4 .患者胸痛、氣促、心率加快、血壓升高，經擴管治療無效，不能用高血壓、冠心病、心衰解釋者；5 .慢阻肺尤其是合并肺大泡患者，突發神志改變、休克、低氧血癥加重者；6 .無典型氣胸體征，但癥狀明顯加重，不能用其他疾病解釋者7,呼吸衰竭，缺氧難以糾正者；8 .突發胸痛及刺激性咳嗽者。慢阻肺合并自發性氣胸多數病情兇險，誤診漏診率高,死亡率高，因此，應高度重視，當慢阻肺患者出現病情加重，應考慮氣胸可能，認真仔細體格檢查氣管有無偏移，雙側胸部對比叩診、聽診，并做常規胸片、心電圖檢查，對于X線胸片未發現氣胸征象而不能用其他疾病解釋者可考慮行肺CT檢查，緊急情況下時，急行診斷性胸腔穿刺術抽出氣體可以確診，以降低其誤診率及漏診率，使患者得到及時的救治。參考文獻
呼吸內科晉升副主任醫師專題報告(慢阻肺常合并自發性氣胸病例)
