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1、.例例1 1：“W”W”與與“N”N”的區別的區別 患者賀某，男，患者賀某，男，7878歲，診斷：類風濕性關歲，診斷：類風濕性關節炎，肺間質纖維化。醫囑：甲氨蝶呤節炎，肺間質纖維化。醫囑：甲氨蝶呤7.5mgQW(7.5mgQW(一次一次/周）口服，護士小趙在藥周）口服，護士小趙在藥瓶上粘貼藥物用法的標簽后，便將整瓶藥瓶上粘貼藥物用法的標簽后，便將整瓶藥交給家屬，囑其讓患者自行服藥。交給家屬，囑其讓患者自行服藥。1212天后，天后，患者出現口腔黏膜潰瘍并出血，主管醫師患者出現口腔黏膜潰瘍并出血，主管醫師查看患者時詢問了口服藥情況，發現是護查看患者時詢問了口服藥情況，發現是護士交代患者每晚服用甲氨
2、蝶呤。士交代患者每晚服用甲氨蝶呤。醫師當即指示立即停藥，但此時患者各項血醫師當即指示立即停藥，但此時患者各項血細胞均嚴重下降，考慮為骨髓抑制，積極予細胞均嚴重下降，考慮為骨髓抑制，積極予以升白細胞、血小板、止血、加強抗感染等以升白細胞、血小板、止血、加強抗感染等治療，并實施保護性隔離和加強護理?；颊咧委?，并實施保護性隔離和加強護理?；颊哐毎^續下降，出血情況進一步加重，引血細胞繼續下降，出血情況進一步加重，引發醫療糾紛。發醫療糾紛。例例2 2：忽視一個忽視一個 細節惹的禍細節惹的禍患者劉某，男，患者劉某，男，7676歲。診斷：慢性阻塞性肺歲。診斷：慢性阻塞性肺氣腫。一天上午氣腫。一天上午11
3、:3011:30，護士小孫為其發放，護士小孫為其發放口服藥后，交代說：口服藥后，交代說：“這是中午的口服這是中午的口服藥。藥?！?”3分鐘后，鄰床患者的家屬急忙到護分鐘后，鄰床患者的家屬急忙到護士站報告劉某出現了嗆咳、呼吸異常困難、士站報告劉某出現了嗆咳、呼吸異常困難、口唇發紺等，醫護人員立即趕到床旁進行緊口唇發紺等，醫護人員立即趕到床旁進行緊急處理，檢查發現原來患者連同包裝膠囊的急處理，檢查發現原來患者連同包裝膠囊的鋁塑和錫箔罩一同服下了。鋁塑和錫箔罩一同服下了。如何開展質量如何開展質量與安全管理？與安全管理？內內 容容 提提 要要 三、讓學習成為護士的精神糧食。三、讓學習成為護士的精神糧食
4、。四、在教訓中借鑒經驗。四、在教訓中借鑒經驗。一一、1、用案例分析法培訓核心制度。、用案例分析法培訓核心制度。查對制度 發藥、注射、輸液查對制度發藥、注射、輸液查對制度2 2、以問題為導向開展培訓內容、以問題為導向開展培訓內容討論與座談。討論與座談。3 3、受訓學員對質量安全隱患處理、受訓學員對質量安全隱患處理情景模擬。情景模擬。二二、1、充分掌握科內人員情況包括性格特點、辦事風格、能力水平、特長愛好、智商、情商。2、取長補短，巧妙組合。3、追蹤效果，及時調整。三三、1、缺什么，補什么。2、普遍性與個體性相結合。3、讓護士在學習中得到樂趣。4、注重學習效果的靈活運用。四四、2 2、積極上報，總結經驗教、積極上報，總結經驗教訓。訓。1、正確對待科室所發生的 不良事件。3、注重分析發生環節、相關因素，杜絕類似事件發生的關鍵點。4、借鑒經驗，不斷改進?？傊?，由于我們的工作面對的是活生生的生命，所以應該時刻牢記“健康所系，性命相托”的神圣使命，不斷提高護理質量，確?；颊甙踩?。祝：身體健康，心想事成！
護士長如何開展護理質量安全管理PPT課件
