孤立性肺結節的深度評估

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1、孤立性肺結節的深度評估孤立性肺結節的深度評估張振張振孤立性肺結節（孤立性肺結節（SPNSPN）最大徑不超過最大徑不超過3cm3cm類圓形高密度影類圓形高密度影邊界相對清晰邊界相對清晰實性孤立性肺結節鑒別診斷類型實性孤立性肺結節鑒別診斷類型惡性腫瘤：原發性肺癌（非小細胞性肺癌、小細胞性肺癌、惡性腫瘤：原發性肺癌（非小細胞性肺癌、小細胞性肺癌、類癌、淋巴瘤）、孤立性肺轉移類癌、淋巴瘤）、孤立性肺轉移良性腫瘤：錯構瘤、動靜脈畸形良性腫瘤：錯構瘤、動靜脈畸形感染性疾?。喝庋磕[、類圓形肺炎、肺膿腫、膿毒性栓子感染性疾?。喝庋磕[、類圓形肺炎、肺膿腫、膿毒性栓子非感染性疾?。旱矸蹣硬∽?、胸膜下淋巴結、類風濕

2、性結非感染性疾?。旱矸蹣硬∽?、胸膜下淋巴結、類風濕性結節、韋格肉芽腫、局灶性瘢痕、肺梗死節、韋格肉芽腫、局灶性瘢痕、肺梗死先天性疾?。褐夤苣夷[、支氣管閉鎖并粘液嵌入先天性疾?。褐夤苣夷[、支氣管閉鎖并粘液嵌入亞實性亞實性SPNSPN鑒別診斷鑒別診斷惡性病變：惡性病變：肺腺癌（早期侵襲性病灶、非典型性腺瘤樣增生、肺腺癌（早期侵襲性病灶、非典型性腺瘤樣增生、原位癌）原位癌）肺轉移（惡性黑色素瘤、腎細胞癌、胰腺癌、胰肺轉移（惡性黑色素瘤、腎細胞癌、胰腺癌、胰腺癌、胃腸道腫瘤）腺癌、胃腸道腫瘤）淋巴增生性疾病淋巴增生性疾病良性病變：機化性肺炎、局灶性間質性纖維化、子宮內膜良性病變：機化性肺炎、局灶性

3、間質性纖維化、子宮內膜異位癥異位癥孤立性肺結節的臨床評估孤立性肺結節的臨床評估惡性病變的發病因素：惡性病變的發病因素：病人高齡病人高齡 臨床癥狀（咯血）臨床癥狀（咯血）吸煙史吸煙史 石棉、鈾、氡接觸史石棉、鈾、氡接觸史 一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節大小、邊緣、輪廓大小、邊緣、輪廓內部特征內部特征 密度密度 空洞壁厚薄空洞壁厚薄 空氣支氣管征空氣支氣管征有無衛星病灶有無衛星病灶暈征和反暈征暈征和反暈征生長率生長率一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節男性男性 62 62歲歲 白血病骨髓移植白血病骨髓移植2 2個月后復查個月后復查 空氣支氣管征空氣支氣管征活檢證實：曲霉菌感染活檢證實

4、：曲霉菌感染 該征象亦可見于腺癌、淋巴瘤該征象亦可見于腺癌、淋巴瘤一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節結節直徑越大，惡性的可能性越大結節直徑越大，惡性的可能性越大良性病變一般邊界清晰、輪廓光滑，惡性良性病變一般邊界清晰、輪廓光滑，惡性病變一般有毛刺、分葉或不規則輪廓病變一般有毛刺、分葉或不規則輪廓 一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節毛刺征毛刺征是由于腫瘤細胞沿著肺間質生長形成的是由于腫瘤細胞沿著肺間質生長形成的高度提示惡性病變，陽性預測值約高度提示惡性病變，陽性預測值約90%90%類脂性肺炎、局灶性肺不張、結核瘤、進行性大類脂性肺炎、局灶性肺不張、結核瘤、進行性大面積纖維化也可伴發面

5、積纖維化也可伴發一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節暈征：暈征：結節邊緣的磨玻璃樣密度環形影結節邊緣的磨玻璃樣密度環形影可以代表出血、腫瘤浸潤、結節周邊炎癥可以代表出血、腫瘤浸潤、結節周邊炎癥最早用來描述曲霉病，但也可見于支氣管肺泡癌（腺癌最早用來描述曲霉病，但也可見于支氣管肺泡癌（腺癌原位癌）、卡波西肉瘤、肺轉移（血管肉瘤、絨毛膜癌、原位癌）、卡波西肉瘤、肺轉移（血管肉瘤、絨毛膜癌、骨肉瘤）骨肉瘤）反暈征：反暈征：最初用來描述隱源性機化性肺炎，也可見于肺癌射頻最初用來描述隱源性機化性肺炎，也可見于肺癌射頻消融后表現消融后表現一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節男性男性 63 63歲歲

6、 因胰腺癌行左上肺葉切除因胰腺癌行左上肺葉切除 肺癌轉移復發并行肺癌轉移復發并行射頻消融術射頻消融術1 1個月后個月后 圖示左下肺葉圖示左下肺葉“反暈征反暈征”一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節脂肪密度影（脂肪密度影（40HU40HU120HU120HU）主要見于錯構瘤主要見于錯構瘤其他其他SPNSPN病變：病變：脂肪肉瘤或腎細胞癌肺轉移脂肪肉瘤或腎細胞癌肺轉移 脂質性肺炎脂質性肺炎 一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節良性鈣化良性鈣化 肉芽腫性感染：彌漫性、中心性、分層狀鈣化肉芽腫性感染：彌漫性、中心性、分層狀鈣化 錯構瘤：爆米花樣鈣化錯構瘤：爆米花樣鈣化惡性鈣化惡性鈣化 軟骨肉瘤

7、或骨肉瘤肺轉移軟骨肉瘤或骨肉瘤肺轉移 肺癌（肺癌（10%10%病例可以見到）病例可以見到）一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節空洞空洞炎性疾?。悍文撃[、炎性肉芽腫、肺梗死炎性疾?。悍文撃[、炎性肉芽腫、肺梗死原發性或轉移性腫瘤（尤其鱗癌）原發性或轉移性腫瘤（尤其鱗癌）良性：光滑、薄壁空洞良性：光滑、薄壁空洞惡性：厚壁、不規則空洞惡性：厚壁、不規則空洞 壁厚壁厚15mm:95%15mm:95%惡性惡性 壁厚壁厚 5mm:92%5mm:92%良性良性 壁厚壁厚5mm5mm15mm:51%15mm:51%良性良性 49%49%惡性惡性一、實性孤立性肺結節一、實性孤立性肺結節女性女性5858歲歲 白

8、血病伴有深靜脈血栓形成白血病伴有深靜脈血栓形成 后壁空洞累及胸膜后壁空洞累及胸膜增強示左側葉間動脈栓塞增強示左側葉間動脈栓塞 肺梗死肺梗死二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節純磨玻璃樣密度影純磨玻璃樣密度影磨玻璃樣密度影伴有部分軟組織密度影磨玻璃樣密度影伴有部分軟組織密度影炎癥性：在短時間間隔隨訪會消失炎癥性：在短時間間隔隨訪會消失持續存在亞實性結節：持續存在亞實性結節：惡性腫瘤（肺腺癌最常見）惡性腫瘤（肺腺癌最常見）肺間質纖維化和機化性肺炎肺間質纖維化和機化性肺炎二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節男性男性 66 66歲歲 白血病伴發熱白血病伴發熱 三個月后隨訪病灶消失三個月

9、后隨訪病灶消失 感染感染二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節IASLCIASLC對肺腺癌的分級：對肺腺癌的分級：侵襲前期病灶侵襲前期病灶 侵襲性病灶侵襲性病灶二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節腺癌侵襲前期病灶腺癌侵襲前期病灶 非典型腺瘤樣增生：純磨玻璃樣密度非典型腺瘤樣增生：純磨玻璃樣密度 小于小于1cm1cm 腺癌原位癌：純磨玻璃樣密度腺癌原位癌：純磨玻璃樣密度 小于小于3cm 3cm 鱗屑狀生長鱗屑狀生長二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節腺癌侵襲性病灶：腺癌侵襲性病灶：微小侵襲性腺癌：微小侵襲性腺癌：鱗屑樣病灶，不伴有壞死、淋巴、血管及胸膜侵襲，鱗屑樣病灶，不伴

10、有壞死、淋巴、血管及胸膜侵襲，小于小于3cm 3cm 磨玻璃樣密度或部分實行密度結節磨玻璃樣密度或部分實行密度結節 侵侵襲性成分小于襲性成分小于5mm5mm 侵襲性腺癌：侵襲性腺癌：可有壞死、血管、淋巴侵襲，侵襲性成分大于可有壞死、血管、淋巴侵襲，侵襲性成分大于5mm5mm，可為鱗屑狀、腺泡樣、乳突狀或實行結節可為鱗屑狀、腺泡樣、乳突狀或實行結節二、亞實性孤立性肺結節二、亞實性孤立性肺結節非粘液性腺癌分類（亞實性結節的非粘液性腺癌分類（亞實性結節的CTCT特征）特征）非典型腺瘤樣增生：非典型腺瘤樣增生：GGAN GGAN腺癌原位癌：腺癌原位癌：GGANGGAN（可伴有實性成分）（可伴有實性成分

11、）微小侵襲性肺腺癌：微小侵襲性肺腺癌：GGANGGAN伴部分實性成分伴部分實性成分鱗屑狀為主型腺癌：部分實性鱗屑狀為主型腺癌：部分實性 實性結節實性結節侵襲性腺癌：部分實性侵襲性腺癌：部分實性 實性結節實性結節三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估結節生長速度（體積倍增時間）：結節生長速度（體積倍增時間）：結節一般呈球形，根據腫瘤體積結節一般呈球形，根據腫瘤體積V V計算公式：計算公式：V=4/3V=4/3R R腫瘤的體積倍增為直徑增加腫瘤的體積倍增為直徑增加26%26%三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估結節生長速度（體積倍增時間）：結節生長速度（體積倍

12、增時間）：T T2020天：感染或炎性病變天：感染或炎性病變 20 20天天T T400400天：惡性腫瘤（一般小于天：惡性腫瘤（一般小于100100天）天）T T400400天：一般為良性病變天：一般為良性病變三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估亞實性肺結節惡性傾向表現特征亞實性肺結節惡性傾向表現特征 結節直徑增大結節直徑增大 結節密度增高結節密度增高 實性成分增增多實性成分增增多 三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估活檢證實（亞實性結節）：肺腺癌活檢證實（亞實性結節）：肺腺癌 病灶體積增大病灶體積增大三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾

13、向評估活檢證實：肺腺癌活檢證實：肺腺癌 病灶密度升高病灶密度升高三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估肺癌肺癌 分別進行分別進行1 1年、年、2 2年后隨訪（年后隨訪（1 1年后隨訪體積縮小可能為年后隨訪體積縮小可能為纖維組織塌陷所致）纖維組織塌陷所致）三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估結節強化特點：結節強化特點：強化程度強化程度15%15%：幾乎都是良性：幾乎都是良性惡性病灶：強化程度一般大于惡性病灶：強化程度一般大于20%20%對小于對小于2cm2cm結節慎用，因小于結節慎用，因小于2cm2cm結節一般傾結節一般傾向良性向良性三、孤立性肺結節惡性傾向

14、評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估類癌類癌 增強密度升高增強密度升高109HU109HU三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估 風險因素風險因素結節直徑結節直徑低風險低風險高風險高風險4mm無需隨訪12個月后隨訪5-6mm12個月后隨訪隨訪：第6-12個月，第18-24個月7-8mm隨訪：第6-12個月，第18-24個月隨訪：第3-6個月，第9-12個月，第24個月8mm以上隨訪：第3、9、24個月；強化；PET/CT；活檢隨訪：第3、9、24個月；強化；PET/CT；活檢Fleischner協會對實性結節的推薦處理原則協會對實性結節的推薦處理原則FleischnerFleischner協會對亞實性結節的推薦處理原則協會對亞實性結節的推薦處理原則結節直徑結節直徑處理原則處理原則備注備注GGAN5mm無需隨訪連續1mm層厚掃描確認其是否為純GGAN5mm三個月后隨訪確認是否持續存在若持續存在，連續3年每年隨訪PET/CT價值有限，不推薦檢查PSN三個月后隨訪確認是否持續存在若存在且實行成分5mm，連續三年每年隨訪若存在且實行成分5mm，須行活檢或手術切除對于10mmPSN,推薦PET-CT檢查三、孤立性肺結節惡性傾向評估三、孤立性肺結節惡性傾向評估謝謝聆聽謝謝聆聽