鐵代謝臨床應用1130

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1、2021/3/111 鐵代謝臨床應用鐵代謝臨床應用2021/3/112概概 述述 n鐵是人體合成血紅蛋白的原料，也是肌紅蛋白、細胞呼吸酶（如細胞色素酶、過氧化物酶和過氧化氫酶）的組成成分,是人體正常生理活動不可缺少的物質。鐵缺乏可以導致缺鐵性貧血,缺鐵吞咽困難綜合征等疾病2021/3/113目錄n鐵代謝的檢測指標鐵代謝的檢測指標n骨髓可染鐵骨髓可染鐵n血清鐵血清鐵n總鐵結合力總鐵結合力n不飽和鐵結合力不飽和鐵結合力n轉鐵蛋白飽和度轉鐵蛋白飽和度n鐵蛋白鐵蛋白n轉鐵蛋白轉鐵蛋白n可溶性轉鐵蛋白受體可溶性轉鐵蛋白受體目錄鐵代謝n分布n來源n吸收n轉運n利用n貯存n排泄 n調節2021/3/1141

2、 1鐵的分布鐵的分布:很廣，幾乎所有的組織都有鐵。很廣，幾乎所有的組織都有鐵。功能鐵功能鐵：67 67（2/3)2/3)鐵存在于血紅蛋白中、鐵存在于血紅蛋白中、15%15%肌紅蛋白、其他如肌紅蛋白、其他如轉鐵蛋白轉鐵蛋白34mg34mg、酶、酶貯備鐵貯備鐵 （男（男10001000mg,mg,女女300-400300-400mgmg），以以鐵蛋白和含鐵血黃鐵蛋白和含鐵血黃素素 形式存在于肝脾、骨髓組織中的單核形式存在于肝脾、骨髓組織中的單核-巨噬細胞系巨噬細胞系統統；2021/3/115n正常人體內鐵的分布鐵存在的部位鐵存在的部位鐵含量鐵含量（mg）約占全身鐵的比率約占全身鐵的比率（%）血紅蛋

3、白2000 62.1 儲存鐵（鐵蛋白及含鐵血黃素）1000 31.0肌紅蛋白鐵 1304.0易變池鐵 80 2.5組織鐵 80.3轉運鐵 4 0.12021/3/116鐵的分布與功能-distribution and functionn鐵分布血紅蛋白儲存鐵肌紅蛋白及含鐵酶轉鐵蛋白 2021/3/1172 2鐵的來源鐵的來源1.內源性：RBC衰老破壞后分解出的鐵幾乎全部被利 用，約21mg/d。占主導2.外源性：每天普通飲食中所含鐵量約 10-15mg，約5-10%被吸收。每天吸收鐵量約為1-2mg。2021/3/118胃酸十二指腸腸細胞膜上的DMT1,二價金屬離子轉運蛋白1十二指腸腸細胞內銅藍

4、蛋白(Cp)氧化2021/3/119 鐵的吸收鐵的吸收影響因素影響因素：n1 1 與食物種類有關，與食物種類有關，n肉類食物中鐵的吸收率約肉類食物中鐵的吸收率約2020，高于植物中的鐵，高于植物中的鐵2 21010。動。動物食品中的血紅素可被腸粘膜物食品中的血紅素可被腸粘膜直接吸收直接吸收后，經血紅素分離酶后，經血紅素分離酶將鐵釋放出來將鐵釋放出來n植物中非血紅素鐵以三價鐵形式存在，在胃蛋白酶和植物中非血紅素鐵以三價鐵形式存在，在胃蛋白酶和HCLHCL變變成二價鐵吸收，成二價鐵吸收，n食物首推黑木耳、海帶和豬肝；其次是肉類、豆類等；食物首推黑木耳、海帶和豬肝；其次是肉類、豆類等；乳類、瓜果含鐵

5、量較低；(每100克黑木耳里含鐵98毫克，比動物性食品中含鐵量最高的豬肝高出約5倍，比綠葉蔬菜(蔬菜食品)中含鐵量最高的菠菜高出30倍)2021/3/1110n 思考:用鐵的炊具烹調食物可使食物中的鐵含量大大 增加嗎？強化鐵醬油?2 2胃腸道：胃酸利于鐵游離，胃腸道：胃酸利于鐵游離，3 3藥物：維生素藥物：維生素C C、乳酸等利于鐵吸收；氧化劑碳酸鹽磷酸、乳酸等利于鐵吸收；氧化劑碳酸鹽磷酸鹽等則相反；鹽等則相反；咖啡、茶減少鐵的吸收咖啡、茶減少鐵的吸收75%75%（鞣酸鐵復合物）。（鞣酸鐵復合物）。牛奶中的磷、鈣易與其他物質反應，產生不易溶化的含鐵化合物，反而不利于人體吸收，因此，喝牛奶后2小

6、時再吃補鐵食物比較適宜。4 4體內鐵儲量體內鐵儲量:鐵調素。2021/3/1111n膜鐵轉運蛋白1(fer roportin1,FPN1),是重要的跨膜鐵輸出分子,主要分布于十二指腸和單核巨噬系統的細胞膜上,參與機體的腸鐵吸收和巨噬細胞對鐵的再循環等過程。n鐵調素是調節機體鐵代謝平衡的激素,機體通過肝臟分泌的鐵調素對鐵轉運相關蛋白的表達進行調控,從而實現機體自身的鐵穩態。n最新研究顯示,鐵調素的靶分子可能是膜鐵轉運蛋白1它通過直接的作用引起膜鐵轉運蛋白1的內化(internalization)、降解,從而調節其在細胞膜上的表達量,進而控制腸鐵吸收和巨噬細胞對鐵的釋放過程,以維持機體的鐵穩態。2

7、021/3/11124 4 鐵鐵 的的 轉轉 運運n轉鐵蛋白轉鐵蛋白(transferrin,Trf),Trf)是體內鐵的轉運載體是體內鐵的轉運載體。n血漿中轉鐵蛋白僅有約血漿中轉鐵蛋白僅有約1/31/3與鐵結合，這部分鐵稱為與鐵結合，這部分鐵稱為血血漿鐵漿鐵或或血清鐵血清鐵；n血漿中能與鐵結合的轉鐵蛋白稱為血漿中能與鐵結合的轉鐵蛋白稱為總鐵結合力總鐵結合力TIBCTIBC，正常男性為正常男性為2490249038703870ug/Lug/L，女性為女性為2040204042904290ug/Lug/L；n未被結合的轉鐵蛋白稱為未被結合的轉鐵蛋白稱為未飽和鐵結合力未飽和鐵結合力。未飽和鐵。未飽

8、和鐵結合力總鐵結合力血漿鐵結合力總鐵結合力血漿鐵n 血漿鐵血漿鐵n轉鐵蛋白飽和度轉鐵蛋白飽和度 100100=33=333535 總鐵結合力總鐵結合力2021/3/1113 5 鐵的利用鐵的利用:與轉鐵蛋白與轉鐵蛋白TrfTrf結合，再與結合，再與幼紅細胞表面的幼紅細胞表面的轉鐵蛋白受體轉鐵蛋白受體TfRTfR結合后，通過胞飲作用結合后，通過胞飲作用使使入細胞內，再還原成入細胞內，再還原成與原與原卟啉卟啉結合，結合，轉鐵蛋白轉鐵蛋白 血紅素合成酶血紅素合成酶 原卟啉原卟啉 血色素血色素 血紅蛋白血紅蛋白TrfTrf在在PHPH7 7時與時與結合，結合，在在PH=5PH=5時還原成時還原成與與T

9、rfTrf分離。分離。卟啉和珠蛋白合成卟啉和珠蛋白合成HBHB2021/3/1114n 6鐵的貯存鐵的貯存n貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。n貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。n（1 1）鐵蛋白）鐵蛋白 其形狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質外殼，稱去鐵蛋白；另一個為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個鐵原子，具有很大貯鐵能力。2021/3/1115n（2 2）含鐵血黃素）含鐵血黃素 n是鐵蛋白脫去部分蛋白質外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動員和利用。n含鐵血黃素存在于巨噬細胞等多種細胞中，由于其在幼紅細胞外，所以稱為細胞

10、外鐵。n幼紅細胞中存在的細顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細胞內鐵，這種幼紅細胞稱為鐵粒幼細胞。2021/3/1116n在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用；n當機體缺鐵時，首先是貯存鐵被消耗，可通過轉鐵蛋白的運輸而動用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。n當貯存鐵耗盡后再繼續缺鐵時才會出現貧血。2021/3/11172021/3/11187 7 鐵的排泄鐵的排泄n主要由通過主要由通過腸粘膜脫落細胞腸粘膜脫落細胞隨糞便排出隨糞便排出n正常成年男性排鐵量：0.5-1.0mg/d，n正常成年女性排鐵量:1.0-1.5mg/d,n月經期40-80ml血,失鐵20-40mg。2021/3/11192021/

11、3/1120 二、鐵代謝的檢測指標二、鐵代謝的檢測指標n（一）骨髓可染鐵（一）骨髓可染鐵n骨髓小?？扇捐F是指細胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。n骨髓涂片用普魯士藍染色后可見藍色藍色小珠粒和塊狀物，n是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡便的方法，其結果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標之一。2021/3/1121n骨髓內有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。n骨髓涂片經鐵染色后，亦可見部分中、晚幼紅細胞胞質內有藍色鐵小粒，即鐵粒幼細胞。n缺鐵時，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細胞顯著減少或消失，n通過觀察該細胞的數量及鐵粒的分布染色情況，可反映機體對鐵的貯存和利用。2021/3/11222021/3/1123

12、n環形鐵粒幼紅細胞是指幼紅細胞胞質內藍色在6顆以上，圍繞核周二分之一以上者。n 1）缺鐵性貧血時，骨髓細胞外鐵明顯減低，甚至消失；鐵粒幼細胞的百分率減低。經有效鐵劑治療后，細胞外鐵增多；因此鐵染色可作為診斷缺鐵性貧血及指導鐵劑治療的重要方法。n2）鐵粒幼細胞貧血時，出現較多環鐵粒幼細胞，鐵粒幼細胞也增多，其所含鐵顆粒的數目也較多，顆粒也粗大，有時還可見鐵粒紅細胞。因此本染色可作為診斷鐵粒幼細胞性貧血的重要方法。2021/3/1124n （二）血清鐵（二）血清鐵n 血清鐵（serum iron，SI）是指血漿中與轉鐵蛋白結合的鐵，是測定機體鐵含量的一種方法。n每天血清鐵的波動范圍很大，其濃度不能

13、作為衡量鐵貯存量的準確指標。n缺鐵性貧血、月經期、妊娠；腫瘤、慢性炎癥時血清鐵常降低；n鐵利用障礙（血色病、鐵粒幼細胞性貧血、再生障礙性貧血、鉛中毒）；釋放增多（溶血性貧血、巨幼細胞性貧血、肝損害）；鐵蛋白吸收增加（白血病、反復輸血）；攝入增多（鐵劑過量）時常升高。2021/3/1125n （三）總鐵結合力（三）總鐵結合力n總鐵結合力（total iron binding capacity TIBC）是指血清中轉鐵蛋白全部與鐵結合后鐵的總量，可反映血漿轉鐵蛋白的水平，n總鐵結合力一血清鐵總鐵結合力一血清鐵=未飽和鐵結合力未飽和鐵結合力n總鐵結合力增高:Tf合成增加（缺鐵性貧血、紅細胞增多癥）；

14、Tf釋放增加(急性肝炎、亞急性肝壞死等）；n降低見于先天性轉鐵蛋白缺乏癥；Tf合成減少（肝硬化、慢性損壞);Tf丟失（腎病綜合征）、Tf繼發減少：慢性炎癥、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等。2021/3/1126n 轉鐵蛋白飽和度（transferrin saturation,TS）n是血清鐵占總鐵結合力的比值，它比血清鐵和總鐵結合力能更敏感地反映機體缺鐵。n轉鐵蛋白飽和度增高：鐵利用障礙和鐵負荷過重；n轉鐵蛋白飽和度減少：缺鐵性貧血及慢性炎癥。n綜合分析血清鐵、總鐵結合力及轉鐵蛋白飽和度三項參數，對鑒別缺鐵性貧血、繼發性貧血和其他增生性貧血具有重要價值2021/3/1127轉鐵蛋白 TRF

15、n又叫運鐵蛋白（又叫運鐵蛋白（transferrin，Trf，siderophilin），負責運載由消化管吸收的鐵和由紅細胞降解釋放的鐵。以TRF-的復合物形式進入骨髓中，供HB的生成。nTrf是肝細胞和單核-巨噬細胞合成的1球蛋白，半壽期為710天。TRF可逆地結合多種離子，包括鐵、銅、鋅、鈷等。每一分子TRF可結合兩個，是急性反應相蛋白2021/3/1128n血漿中TRF的濃度受鐵供應的調節，在缺鐵狀態時，血漿TRF濃度上升（由于其合成增加），經鐵有效治療后恢復到正常水平。血漿中TRF水平可用于貧血的診斷和對治療的監測。妊娠及口服避孕藥或雌激素注射可使血漿TRF升高。如果貧血是由于紅細胞對

16、鐵的利用障礙（如再生障礙性貧血、鐵粒幼），則血漿中TRF正?；虻拖?，但鐵的飽和度增高。在鐵負荷過量時，TRF水平正常，但飽和度可超過50%，甚至達90%.70%可診斷血色病。2021/3/1129nTRF在急性時相反應中往往降低。因此在炎癥、惡性病變時常隨著白蛋白、前白蛋白同時下降。在慢性肝疾病及營養不良時亦下降，因此可以作為營養狀態、肝臟合成功能的一項指標。n n正常成人參考值為2200-4000mg/L。新生兒為1300-2750mg/L。n臨床評價時常同時測定血清鐵含量及TRF的鐵結合容量（TIBC），并可計算出的TRF鐵飽和度（%）。TRF亦可通過測定而間接計算估得，其計算方程式如下：

17、nTRF（mg/L）=TIBC(g/L)0.702021/3/1130n總鐵結合力是指血清（漿）中轉鐵蛋白全部與鐵結合后鐵的總量，實際反映的也是轉鐵蛋白的水平。n使用亞鐵嗪比色法測定總鐵結合力的參考范圍是通過對正常人群的調查所得，而用免疫比濁法測定轉鐵蛋白尚在使用試劑盒內提供的參考范圍。n 轉鐵蛋白和總鐵結合力的測定對臨床多種疾病的輔助診斷具有重要意義。血清中轉鐵蛋白和總鐵結合力水平可用于貧血的診斷和 治療 的監測。n二者增高常見于缺鐵性貧血和紅細胞增多癥（由于其合成增加），經鐵有效治療后可恢復到正常水平；妊娠時也可見到二者增高。n相反，如果貧血是由于紅細胞對鐵的利用障礙引起（如再生障礙性貧血

18、、鐵粒幼細胞貧血），則血清中轉鐵蛋白和總鐵結合力正?；虻拖?。n此外腎病綜合征、肝硬化、惡性腫瘤、炎癥等也可引起二者降低。n目前測定總鐵結合力的常規方法中有很多手工操作，使得其重復性及靈敏度不及轉鐵蛋白；若檢測總鐵結合力的同時檢測轉鐵蛋白就可以增加檢測和診斷的準確性。2021/3/1131（四）可溶性轉鐵蛋白受體 n轉鐵蛋白受體(TfR)介導含鐵的轉鐵蛋白從細胞外進入細胞內的跨膜糖蛋白。TfR存在于許多細胞的表面，但是在血紅蛋白合成過程中TfR大部分存在于活性細胞上。n可溶性轉鐵蛋白受體(sTfR)是通過細胞表面受體的蛋白水解作用衍生過來的。n在血清中sTfR和不同的轉鐵蛋白以復合物的形式存在，

19、血清中的sTfR大約80%來源于早期的紅細胞，當紅細胞生成活性增加特別是鐵缺乏時會引起sTfR合成的增加,從而使血清中sTfR濃度的升高。n惡性腫瘤使其過度表達。2021/3/1132可溶性轉鐵蛋白受體測定有什么臨床意義？可溶性轉鐵蛋白受體測定有什么臨床意義？1缺鐵性貧血的診斷，缺鐵性貧血和慢性疾病引起的貧血(ACD)的鑒別診斷。n在鐵缺乏早期就已觀察到sTfR濃度的升高。sTfR是功能性鐵狀態的一項特異性檢測指標，不受各種干擾因素的影響,例如急性或慢性炎癥反應、懷孕等。n在臨床實踐中，血清鐵蛋白、sTfR和血紅蛋白聯合檢測可準確分析病人鐵缺乏的狀態，這些分析物表明鐵缺乏的不同階段。n 2 可

20、預測促紅細胞生成素治療效果。3 在健康人群中，體內高的鐵貯存預示T2DM。nT2DM是鐵過多性疾病的一種普通的并發癥；例如血色素沉著癥。T2DM 的危險性和鐵過多的量有關，高的鐵貯存和低的鐵貯存的人相比發生T2DM 的危險性增高2.38倍。n4它作為評價兒童、運動員、孕婦以及炎癥和惡性腫瘤患者的鐵水平是一項非?？煽康膮?。n5與急性期的反應和肝功能不相關n 2021/3/1133五 ferritin鐵蛋白為機體內一種貯存鐵的可溶組織蛋白，動植物體內廣泛存在的一類貯存鐵鐵的蛋白，是去鐵蛋白apoferritin和的復合物。在哺乳類動物的肝和脾中含量最多。其外徑約1214nm，空囊腔徑長約6nm，

21、外殼(即脫鐵鐵蛋白)由24個亞基組成，每個亞基約含163個氨基酸殘基，每個分子最多可結合4500個鐵原子。分子量約為900 000。結合鐵的鐵蛋白是“溶”于水的，血漿鐵蛋白的濃度與體內儲存的鐵成正比。2021/3/1134n臨床意義：臨床意義：n1病理性降低：缺鐵性貧血；營養不良。n n2病理性升高：慢性疾病引起的貧血；再生障礙性貧血、鐵粒幼紅細胞貧血和慢性溶血性貧血；特發性血色素沉著癥(血色病)；多次輸血的病人。n機體鐵負荷過高是糖尿病發病的危險因素3，糖尿病患者早期就出現血清鐵蛋白水平升高。而機體內游離鐵有氧化還原活性，與機體氧化防御體系密切相關。在糖尿病發病前，鐵代謝已經破壞，導致氧化抗

22、氧化系統的紊亂和脂質過氧化，最終導致細胞受損而發生糖尿病。SF作為反映機體鐵負荷的主要指標，可能較早預測糖尿病的發生。2021/3/1135n（六）紅細胞游離原外卟琳（FEP)n血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構成亞鐵血紅素的主要成分。n當鐵缺乏或鐵的利用障礙時亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細胞內游離的原卟啉增多。n紅細胞游離卟啉測定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。n鐵粒幼細胞性貧血、鉛中毒，亦可見增高。n巨幼細胞性貧血及紅白血病時紅細胞游離原卟啉降低。2021/3/1136鐵代謝障礙性疾病鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥鐵缺乏癥儲存鐵缺乏儲存鐵缺乏 iron depletion ID缺鐵性紅細胞

23、生成缺鐵性紅細胞生成 iron depletion erythropoiesis IDE缺鐵性貧血缺鐵性貧血 IDA鐵代謝異常鐵代謝異常慢性病貧血慢性病貧血 ACD鐵粒幼細胞貧血鐵粒幼細胞貧血（sideroblastic anemia,SA）組織鐵沉著癥組織鐵沉著癥2021/3/11371 IDA IDA血常規表現 中度貧血，呈小細胞低色素2021/3/1138原卟啉原卟啉+血紅素血紅素 珠蛋白珠蛋白 HbHbRBCRBC分裂影響小分裂影響小小細胞低色素性貧血小細胞低色素性貧血 MCV MCH MCHCMCV MCH MCHC2021/3/1139IDA骨髓象：幼紅細胞呈“老核幼漿”現象202

24、1/3/1140巨幼細胞性貧血“幼核老漿”n巨幼貧骨髓象：紅系增生明顯活躍，紅系胞體及胞核均增大，核染質疏松呈細網狀，胞質量豐富，呈核質發育不平衡，細胞核的發育落后于胞質2021/3/11412021/3/1142 IDA臨臨 床床 表表 現現1 1、HbHb下降所引起的癥狀：下降所引起的癥狀：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白2 2、含鐵酶活性下降引起的癥狀：、含鐵酶活性下降引起的癥狀：口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難(Plummer-VinsonPlummer-Vinson綜合征綜合征)皮膚干燥，毛發無光澤，指甲脆薄，皮膚干燥，

25、毛發無光澤，指甲脆薄，反甲反甲,2021/3/1143IDA 鐵代謝血清鐵64.4mol/L轉鐵蛋白飽和度15%血清鐵蛋白8mg/L2021/3/1144骨髓涂片鐵染色2021/3/1145IDA的診斷標準的診斷標準1.小細胞低色素貧血。小細胞低色素貧血。2.有明確的缺鐵病因和臨床表現有明確的缺鐵病因和臨床表現3.血清鐵血清鐵8.95 umol/Lumol/L，總鐵結合力總鐵結合力 66.44 umol/Lumol/L。4.運鐵蛋白飽和度運鐵蛋白飽和度0.15。5.骨髓鐵染色顯示骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞 15%。2021/3/1146IDA

26、的診斷標準的診斷標準6.紅細胞游離原卟啉紅細胞游離原卟啉0.9 umol/Lumol/L 或血液鋅原卟啉或血液鋅原卟啉0.96 umol/Lumol/L，FEP/HbFEP/Hb 4.5 ug/gHbug/gHb。7.血清鐵蛋白血清鐵蛋白12ug/Lug/L8.8.血清可溶性轉鐵蛋白受體sTfR8mg/L。9.鐵劑治療有效。鐵劑治療有效。符合第一條和符合第一條和29條中任何二條以上者可診斷為缺條中任何二條以上者可診斷為缺鐵性貧血。鐵性貧血。2021/3/1147診斷標準血清鐵蛋白12g/L 骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細胞15 轉鐵蛋白飽和度4.5g/gHb 血清鐵等指標異常 小細

27、胞低色素性貧血 IDIDIDEIDEIDAIDA部分典型2021/3/11482.鐵粒幼細胞性貧血鐵粒幼細胞性貧血n鐵粒幼細胞性貧血（sideroblastic anemia,SA）是遺傳或不明原因導致的紅細胞鐵利用障礙性貧血n體內總鐵量增加，可見大量鐵沉積于單核-巨噬細胞和個器官實質細胞內；n鐵動力學顯示為紅細胞無效生成，呈低色素性貧血。n血清鐵蛋白、骨髓外鐵及內鐵，出現環形鐵粒幼細胞。血清鐵和鐵飽和度，總鐵結合力不低n染色體核型異常。骨髓象幼紅細胞畸形變化2021/3/1149RA 分為遺傳性和獲得性兩大類。n n后者又分為特發性和繼發性，n原發性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS-RAS）

28、中n繼發性鐵粒幼細胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環絲氨酸、鉛等引起n亦可繼發于其他疾病，如類風濕性關節炎、惡性腫瘤、紅細胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等。2021/3/1150 RA骨髓象骨髓象：紅細胞系明顯增生，細胞可伴巨幼樣改變。幼紅細胞形態異常，出現雙核、核固縮，胞質呈泡沫狀伴空泡形成。n骨髓鐵染色顯示細胞外鐵增多，鐵粒幼細胞明顯增多，顆粒增多變粗。n幼紅細胞鐵顆粒在6個以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環形鐵粒幼細胞，此種細胞常占幼紅細胞的15以上，為本病特征。2021/3/1151鐵幼粒細胞性貧血n環鐵幼粒細胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環狀分布2021/3/

29、1152RA發病機制發病機制n主要是與血紅素合成過程中有關酶的缺乏或活性降低有關。n鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內，貯存過量，導致紅細胞內線粒體形態和功能受損，由于線粒體在幼紅細胞內圍繞核排列，經鐵染色可形成環形鐵粒幼細胞。n血紅素的合成瘴礙，使紅細胞內血紅蛋白含量減少，出現低色素性貧血。利用不良而引起貧血。2021/3/1153RA鐵代謝鐵代謝：n血清鐵增高；n血清總鐵結合力減低，n轉鐵蛋白飽和度明顯升高；n血清鐵蛋白增高；n紅細胞游離原葉琳含量增高。2021/3/1154又稱地中海貧血（Thalassemia）。是一組遺傳性溶血性貧血。其共同特點是由于珠蛋白基因的缺陷使血紅蛋白中的珠蛋

30、 白肽鏈有一種或幾種合成減少或不能合成。導致血紅蛋白的組成成分改變，本組疾病的臨床癥狀輕重不一，大多表現為慢性進行性溶血性貧血。脾腫大，黃疸 血片：多量靶形紅細胞 珠蛋白肽鏈合成數量異常：HbF、HbA2 血清鐵蛋白、骨髓可染鐵、血清鐵和鐵飽和度常3.3.珠蛋白生成障礙性貧血/海洋性貧血海洋性貧血2021/3/1155 慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發的貧血 肝病、腎病、內分泌疾病繼發的貧血稱 “慢性系統疾病性貧血”或“繼發性貧血”4.4.慢性病性貧血慢性病性貧血（anemia of chronic diseaseanemia of chronic disease，ACDACD）2021/3/11

31、56可能伴ACD的慢性疾病有n(1)慢性感染。如病毒感染(包括H IV感染)、細菌感染、寄生蟲感染、真菌感染等。n(2)慢性炎癥。主要有類風濕性關節炎、風濕熱、系統性紅斑狼瘡、嚴重創傷、燒傷、血管炎、無菌性膿腫等。實體器官移植后的慢性排斥反應。n(3)腫瘤。包括實體瘤和血液系統腫瘤。n(4)其他。主要包括酒精性肝病、充血性心力衰竭、栓塞性靜脈炎、缺血性心臟病等。2021/3/1157ACD的發病機制v紅細胞壽命縮短v鐵代謝紊亂v紅細胞生成素（EPO）損害v骨髓對貧血失代償2021/3/1158n當炎癥或感染時,巨噬細胞被激活,巨噬細胞過度攝取鐵,造成血清鐵低而貯存鐵增加以及快速釋放鐵的通道被阻

32、斷。n炎癥時增多的L-1刺激中性粒細胞釋放乳鐵蛋白。乳鐵蛋白較轉鐵蛋白容易與鐵結合(特別是在pH降低時),造成血清鐵濃度降低。與乳鐵蛋白結合后的鐵不是被轉入紅細胞利用,而是與肝、脾內巨噬細胞上的特殊受體結合進入巨噬細胞,造成巨噬細胞內的鐵貯存增多。n hepcidin可能在鐵轉移通路中起重要作用。炎癥造成ACD 病人hepcidin 高表達,促使單核巨噬細胞系統FPN1 蛋白表達水平降低,細胞鐵釋放減少,儲鐵增加;此外,hepcidin 高表達,還促使腸道鐵吸收降低,造成骨髓可利用鐵減少,這可能是造成多種貧血疾病n的根本原因.n此外,當炎癥時巨噬細胞誘導產生的NO增多,NO通過改變鐵蛋白和轉鐵

33、蛋白受體的表達及血紅素前體b-氨基-r-酮戊酸(ALA)水平而致慢性病貧血的作用正日益受到關注。2021/3/1159ACDACD診診斷斷條條件件1.慢性感染、風濕、惡性腫瘤伴發的輕-中度貧血2.血清鐵減低（必備條件），總鐵結合力（TIBC）減低，轉鐵蛋白飽和度（TS）正?；蛏缘停ㄒ话?6%，而IDA15%）3.血清鐵蛋白（SF）增高4.血清鐵低，鐵粒幼細胞減少，骨髓細胞外鐵增多5.血清可溶性運鐵蛋白受體水平不升高2021/3/1160n區分缺鐵性貧血和慢性貧血的金標準是測定骨髓中的可染鐵。但這是一項創傷性檢查，會令病人感到緊張。n如果改為測定可溶性轉鐵蛋白受體就可很方便地區分缺鐵性貧血和慢性

34、貧血。2021/3/1161ACD的治療1.病因治療，針對基礎疾病2.EPO:30006000 U/次，皮下3次/W，至HCT達36%3.成分輸血：嚴重貧血時4.鐵劑無效，但缺鐵時要補充 有葉酸、VitB12缺乏時要補充2021/3/1162 幾種小細胞低色素性貧血特點比較 缺鐵性貧血 鐵粒幼細胞性貧血 海洋性貧血 慢性炎癥貧血 年齡 中青年女性 中老年 幼年 不定病因 鐵缺乏 鐵失利用 Hb異常 缺鐵或失利用網織紅 正常（）正常（）略 正常鐵蛋白 正常（）血清鐵 總鐵結合力 正常 未飽和鐵 結合力 轉鐵蛋白 飽和度 正常骨髓外鐵 鐵粒幼C數 環鐵粒幼C15%2021/3/1163ACD與IDA的鑒別參數 單位 正常值 IDA ACD 平均值 平均值血清鐵 g/dl 70 160 30 30TIBC g/dl 250 340 400 200TS%30 7 15骨髓細胞外鐵 +0 +SF g/dl 20 200 10 150 血清TfR nmol 8 28 正常2021/3/1164其他n轉鐵蛋白缺乏癥n原發性肺含鐵血黃素沉著癥n血色病2021/3/1165