神經外科疾病觀察及護理課件

《神經外科疾病觀察及護理課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關《神經外科疾病觀察及護理課件（47頁珍藏版）》請在裝配圖網上搜索。

1、神經外科疾病患者的護理查房神經外科疾病患者的護理查房主要內容主要內容n 1、查房目的、查房目的n 2、疾病概述、疾病概述n 3、觀察要點、觀察要點n 4、個案分析、個案分析Page 2查房目的查房目的n 1 1、了解神經外科的基本知識、了解神經外科的基本知識n 2 2、掌握神經系統評估、掌握神經系統評估n 3 3、腦室引流管的護理、腦室引流管的護理n 4 4、氣管切開的護理及固定、氣管切開的護理及固定Page 3患者特點患者特點1 1、急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。、急、危、重，病情惡化快，康復緩慢。2 2、意識不清，無自知力。、意識不清，無自知力。3 3、煩躁不安，不配合治療、煩躁不安，

2、不配合治療4 4、急性期死亡率高急性期死亡率高5 5、主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、上消化道出血主要死亡原因：顱內高壓、腦疝、上消化道出血、感染、感染、ARDSARDS、急性腎功能衰竭。、急性腎功能衰竭。Page 4腦的解剖概要腦的解剖概要n 中樞神經系統中樞神經系統：脊髓脊髓大腦大腦腦干腦干小腦小腦 腦腦Page 5顱腔內的三大內容物顱腔內的三大內容物n 腦組織：腦組織：80%80%n 腦脊液：腦脊液：10%10%n 血液：小于血液：小于10%10%Page 6神經外科常見疾病神經外科常見疾病顱腦損傷顱腦損傷腦出血腦出血顱內腫瘤顱內腫瘤腦動脈瘤腦動脈瘤腦積水腦積水椎管腫瘤椎管腫瘤癲癇癲癇Pa

3、ge 7顱腦損傷的因素顱腦損傷的因素 高處墜落高處墜落車禍車禍Page 8顱腦損傷的因素顱腦損傷的因素暴力暴力Page 9外傷外傷n 頭皮損傷頭皮損傷n 顱骨骨折顱骨骨折n 腦損傷：腦損傷：硬膜外血腫硬膜外血腫硬膜下血腫硬膜下血腫腦內血腫腦內血腫腦室內出血與血腫腦室內出血與血腫遲發性外傷性顱骨血腫遲發性外傷性顱骨血腫 閉合性腦損傷閉合性腦損傷 原發性腦損傷和繼原發性腦損傷和繼 發性腦損傷發性腦損傷 顱內血腫顱內血腫Page 10腦損傷腦損傷n 指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經在受外力作指腦膜、腦組織、腦血管以及腦神經在受外力作用后發生的損傷。用后發生的損傷。n 腦震蕩腦震蕩n 腦挫裂傷腦挫裂傷

4、n 顱內血腫顱內血腫Page 11腦震蕩腦震蕩n 定義：定義：n 最常見的輕度原發性腦損傷。為一過性功能障礙最常見的輕度原發性腦損傷。為一過性功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變，但在顯微鏡下可，無肉眼可見的神經病理改變，但在顯微鏡下可見神經組織結構紊亂。見神經組織結構紊亂。Page 12腦震蕩腦震蕩n 臨床表現：臨床表現：1 1、傷后立即出現短暫的意識障礙，持續數秒或數、傷后立即出現短暫的意識障礙，持續數秒或數分鐘，一般不超過分鐘，一般不超過3030分鐘。同時可出現皮膚蒼白分鐘。同時可出現皮膚蒼白、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱、肌張、出汗、血壓下降、心動徐緩、呼吸微弱、肌張力減低等。力減

5、低等。2 2、腦脊液、腦脊液、CTCT檢查無陽性發現。檢查無陽性發現。3 3、一般臥床休息、一般臥床休息1-21-2周，可完全恢復。周，可完全恢復。Page 13顱內血腫顱內血腫n 外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于可引起顱外傷性顱內血腫形成后，其嚴重性在于可引起顱內壓增高而導致腦疝；需早期處理。內壓增高而導致腦疝；需早期處理。n 按血的來源和部位可分為：按血的來源和部位可分為：1、硬膜外血腫、硬膜外血腫 2、硬膜下血腫、硬膜下血腫 3、腦內血腫、腦內血腫Page 14顱內血腫顱內血腫n 定義：定義：n 血腫位于腦淺部或深部血腫位于腦淺部或深部n 臨床表現：臨床表現：進行性意識障礙加重為主，進

6、行性意識障礙加重為主，與急性硬膜下血腫相似。與急性硬膜下血腫相似。Page 15神經系體征神經系體征n 偏癱偏癱 頭暈頭暈 失語失語n n 頭痛頭痛 復視復視Page 16神經外科常見疾病觀察要點神經外科常見疾病觀察要點n、P P、n 神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內壓等。神志、瞳孔、運動、感覺、反射、顱內壓等。直接反映腦功能障礙程度。直接反映腦功能障礙程度。Page 17生命體征生命體征體溫體溫：神經外科常見發熱類型：中樞性高熱，體：神經外科常見發熱類型：中樞性高熱，體溫突然升高，高達溫突然升高，高達4141，甚至，甚至4242，且無炎癥及，且無炎癥及中毒表現，解毒劑亦無效。原因為丘腦下部

7、體溫中毒表現，解毒劑亦無效。原因為丘腦下部體溫調節中樞損傷所致。出現不規則熱，應考慮發生調節中樞損傷所致。出現不規則熱，應考慮發生顱內感染或傷口感染。顱內感染或傷口感染。脈搏脈搏：腦疝發生時無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔：腦疝發生時無論小腦幕切跡疝或枕骨大孔疝，早期脈搏有輕微減慢到了中期慢而有力，晚疝，早期脈搏有輕微減慢到了中期慢而有力，晚期慢而弱。期慢而弱。Page 18生命體征生命體征血壓血壓：顱腦外傷初期血壓可以下降，當血壓升高：顱腦外傷初期血壓可以下降，當血壓升高。脈壓差加大時，表示出現顱內壓增高癥狀。此。脈壓差加大時，表示出現顱內壓增高癥狀。此時容易發生腦疝。時容易發生腦疝。呼吸呼吸：當

8、出現疼痛，發熱，缺氧等可增快，當顱：當出現疼痛，發熱，缺氧等可增快，當顱內壓增高初期可減慢。當發生酸中毒時可加深加內壓增高初期可減慢。當發生酸中毒時可加深加大，當發生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，大，當發生休克，昏迷，腦疝初期可變淺變慢，當出現呼吸間歇時為呼吸停止的先兆。當出現呼吸間歇時為呼吸停止的先兆。Page 19意識觀察意識觀察1 1、意識清醒的標準意識清醒的標準：病人對熟悉的人事，時間和空間能否正確定向作為病人對熟悉的人事，時間和空間能否正確定向作為意識清醒的標準。意識清醒的標準。2 2、意識障礙的分類意識障礙的分類 嗜睡：患者對外界認知能力輕度下降，受刺激能嗜睡：患者對外界認知能力

9、輕度下降，受刺激能覺醒，對答切題。覺醒，對答切題。神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激神志模糊：對外界認知能力進一步下降，受刺激后對答不切題。后對答不切題。Page 20意識觀察意識觀察 淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有淺昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激肢體有逃避反應，可有發音，但不能言語。逃避反應，可有發音，但不能言語?；杳裕赫J知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反昏迷：認知能力明顯障礙，對疼痛刺激有肢體反應，無發音。應，無發音。深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激深昏迷：對外界認知能力完全障礙，對任何刺激均無反應。均無反應。Page 21瞳孔的觀察瞳孔的觀察n 是判斷腦

10、波存在及腦干功能損害程度的主要指標是判斷腦波存在及腦干功能損害程度的主要指標之一。之一。n 觀察內容：大小、是否正圓、觀察內容：大小、是否正圓、對光反射。對光反射。n 正常直徑：正常直徑：225 5mmmmn 當瞳孔輕度增大，對光反射當瞳孔輕度增大，對光反射 遲鈍，可能是顱內高壓。遲鈍，可能是顱內高壓。Page 22瞳孔觀察瞳孔觀察n 單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝單側瞳孔散大：同側顳葉鉤回疝n 雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續雙側瞳孔散大：顳葉鉤回疝繼續 不斷惡化，病情危急。不斷惡化，病情危急。n 雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。雙側針尖樣瞳孔：橋腦出血。Page 23運動功能運動功能n 根據病人的合作

11、程度而定，在清醒而合作的病根據病人的合作程度而定，在清醒而合作的病人，肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判人，肢體的肌力可用被動地活動病人的肢體判斷。肌力則根據肢體的自主運動和對抗阻力的斷。肌力則根據肢體的自主運動和對抗阻力的能力來測定。能力來測定。n 對不能合作的病人，只能根據對外界的刺激作對不能合作的病人，只能根據對外界的刺激作出的反應來判斷其運動功能。出的反應來判斷其運動功能。Page 24個案分析個案分析病史病史 姓名：胡瑞梅姓名：胡瑞梅 性別：女性別：女 年齡：年齡：7272 2013 2013年年1212月月7 7日晚日晚1010時在床上坐位時突發言語不利，時在床上坐位時突發言語不

12、利，不能回答問題，并向右側傾倒，繼而出項意識不清不能回答問題，并向右側傾倒，繼而出項意識不清，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，被家人送我院行頭，伴嘔吐，嘔吐物為胃內容物，被家人送我院行頭顱顱CTCT示：示：“左側基底節區腦出血左側基底節區腦出血”，給予甘露醇對，給予甘露醇對癥治療后，收住我科。癥治療后，收住我科。Page 25個案分析個案分析入院查體入院查體uT T：3 38 8.6 6 P P：8 80 0次次/分分 R R：2020次次/分分 BPBP：1 15050/9090mmHg mmHg u神志昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側瞳孔等大等圓均為神志昏迷，刺激不睜眼，不語，雙側瞳孔等大等圓均為3

13、.5mm3.5mm對光反射消失，呼吸節律不規則，深度較淺。對光反射消失，呼吸節律不規則，深度較淺。u刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。刺痛四肢可稍有屈曲，不能定位。Page 26個案分析個案分析u既往史：高血壓既往史：高血壓5 5年余（曾口服拉西地平片，和阿年余（曾口服拉西地平片，和阿司匹林）司匹林）u過敏史：無食物及藥物過敏。過敏史：無食物及藥物過敏。u家族史：無家族遺傳性疾病家族史：無家族遺傳性疾病Page 27術后情況術后情況 20132013年年1212月月8 8日日06:3006:30在在全麻下行腦內血腫清除全麻下行腦內血腫清除術。帶氣管插管，腦室術。帶氣管插管，腦室引流管，胃管，尿管返

14、引流管，胃管，尿管返回病房?；夭》?。Page 28 術后一天至七天患者呈淺昏迷狀，術區敷料無滲術后一天至七天患者呈淺昏迷狀，術區敷料無滲出；腦室引流管，氣管插管，胃管，尿管均固定出；腦室引流管，氣管插管，胃管，尿管均固定通暢，體溫波動在通暢，體溫波動在38-38.838-38.8之間；血壓波動在之間；血壓波動在144-144-150/75-92150/75-92毫米汞柱之間；術后兩天予拔除氣管插毫米汞柱之間；術后兩天予拔除氣管插管，并在無菌操作下行氣管切開術。術后三天拔管，并在無菌操作下行氣管切開術。術后三天拔除腦室引流管，術后七天患者清醒，術后九天拔除腦室引流管，術后七天患者清醒，術后九天拔

15、除尿管，術后十二天予拔出氣管插管。除尿管，術后十二天予拔出氣管插管。Page 29術后護理術后護理n 神經系統的觀察神經系統的觀察Page 30腦室引流管腦室引流管n 定義：腦室引流是經定義：腦室引流是經顱骨鉆孔穿刺側腦室顱骨鉆孔穿刺側腦室，放置引流管將腦脊，放置引流管將腦脊液引流至體外。液引流至體外。Page 31 特點：特點：主要由引流導管、三通、主要由引流導管、三通、流量觀察窗、顱壓調節瓶、流量觀察窗、顱壓調節瓶、引流袋組成；為一次性使用引流袋組成；為一次性使用耗材。耗材。全封閉，防逆流設計，防全封閉，防逆流設計，防止虹吸現象，有效預防顱內止虹吸現象，有效預防顱內感染；感染；可調節顱內壓

16、力，帶有刻度可調節顱內壓力，帶有刻度精確引流；精確引流；大孔徑三通，防止血凝堵塞，大孔徑三通，防止血凝堵塞，便于藥物注入及樣本采集；便于藥物注入及樣本采集；腦室引流管腦室引流管Page 32腦室引流圖腦室引流圖a.a.顱內壓參考點顱內壓參考點 b:b:顱內壓檢測管顱內壓檢測管 c:c:腦脊液標本留取處腦脊液標本留取處 d:d:充滿液體的引流充滿液體的引流管管e:e:壓力轉換能壓力轉換能 f:f:導線導線 g:g:監護儀監護儀 h:h:腦脊液引流系統腦脊液引流系統Page 33護理護理1 1、密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。密切觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。2 2、患者置管后取平臥位，

17、患者置管后取平臥位，引流裝置應高于床頭引流裝置應高于床頭1010一一15cm15cm，或遵醫囑調節。，或遵醫囑調節。3 3、保持引流管通暢，對意識不清、躁動不安、保持引流管通暢，對意識不清、躁動不安、有精神癥狀患者應給予約束，防止患者自行拔管，有精神癥狀患者應給予約束，防止患者自行拔管，還應還應避免管路打折、受壓、阻塞及脫出等，搬動避免管路打折、受壓、阻塞及脫出等，搬動患者時需夾閉管路，避免逆行感染?；颊邥r需夾閉管路，避免逆行感染。Page 34護理護理n 4 4、保持穿刺點外敷料清潔干燥，如有滲血或污染保持穿刺點外敷料清潔干燥，如有滲血或污染及時通知醫生換藥。及時通知醫生換藥。n 5 5、無

18、菌引流袋每日更換，記錄引流液顏色、性質無菌引流袋每日更換，記錄引流液顏色、性質及引流量，及引流量，一般成人一般成人 500500mI/mI/天天Page 35拔管指征拔管指征n 腦室外引流置管一般不超過腦室外引流置管一般不超過7d7d，拔管前先夾閉拔管前先夾閉引流管，并密切觀察是否顱內高壓情況，引流管，并密切觀察是否顱內高壓情況，如患如患者無頭痛、惡心、噴射性嘔吐，視乳頭水腫、者無頭痛、惡心、噴射性嘔吐，視乳頭水腫、意識障礙等，說明無顱內壓增高情況。若顱內意識障礙等，說明無顱內壓增高情況。若顱內壓控制穩定，無顱內高壓癥狀，病情好轉，可壓控制穩定，無顱內高壓癥狀，病情好轉，可考慮拔除引流管。一旦

19、考慮置管引起顱內感染考慮拔除引流管。一旦考慮置管引起顱內感染，應立即拔管。，應立即拔管。Page 36注意注意n 凡是拔除引流管、更換引流袋以及傾倒引流液凡是拔除引流管、更換引流袋以及傾倒引流液等操作均由醫生執行。等操作均由醫生執行。Page 37氣管切開氣管切開禁忌癥：禁忌癥：n 氣管切開部位以下占位性病變氣管切開部位以下占位性病變及嚴重出血性疾病及嚴重出血性疾病氣管切開的護理氣管切開的護理氣管切開氣管切開適應癥適應癥：1.1.喉阻塞喉阻塞 2.2.下呼吸道分泌物潴留下呼吸道分泌物潴留 3.3.取除氣管異物取除氣管異物 4.4.頸部外傷伴有咽喉或氣管損傷者頸部外傷伴有咽喉或氣管損傷者 5.5

20、.預防性氣管切開預防性氣管切開Page 38氣管套管的護理氣管套管的護理1 1、氣管套管固定、系帶在頸后結成死結，以防套管、氣管套管固定、系帶在頸后結成死結，以防套管脫出。脫出。Page 39氣管套管的護理氣管套管的護理2 2、室溫保持在、室溫保持在2020左左右，濕度保持在右，濕度保持在70%-80%70%-80%。每日進。每日進行空氣消毒，地面行空氣消毒，地面使用含氯消毒劑擦使用含氯消毒劑擦拭。拭。Page 40氣管套管的護理氣管套管的護理3 3、協助患者翻身叩背，、協助患者翻身叩背，促進排痰；每兩小時促進排痰；每兩小時翻身拍背，一般平臥翻身拍背，一般平臥時，頭抬高時，頭抬高10-1510

21、-15，側臥位時頭、頸、軀側臥位時頭、頸、軀干處于同一軸線，以干處于同一軸線，以避免氣管套管或氣囊避免氣管套管或氣囊對氣管壁的摩擦壓迫，對氣管壁的摩擦壓迫，減輕氣管損傷。減輕氣管損傷。Page 41氣管套管的護理氣管套管的護理4 4、保持呼吸道通暢，、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，每次吸隨時吸痰，每次吸痰時不宜超過痰時不宜超過1515秒。秒。加強氣道濕化，超加強氣道濕化，超聲霧化吸入每日聲霧化吸入每日2-32-3次，必要時次，必要時2-32-3小時小時一次。一次。Page 42氣管套管的護理氣管套管的護理5 5、每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管、每日給予氣管切開傷口處消毒、換藥，保持氣管

22、切開傷口周圍皮膚清潔干燥。定期做痰培養，若切開傷口周圍皮膚清潔干燥。定期做痰培養，若有感染應及時處理。有感染應及時處理。Page 43氣管套管的護理氣管套管的護理6 6、密切注意并發癥的發生：出血、氣管食管瘺、氣、密切注意并發癥的發生：出血、氣管食管瘺、氣囊破裂。囊破裂。7 7、做好口腔護理。、做好口腔護理。Page 44壓瘡預防壓瘡預防u保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；保持皮膚清潔干燥，避免受機械性損傷；u使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，使用氣墊床，按時翻身、拍背，做好褥瘡護理，溫水擦??；溫水擦??；u加強營養，提高機體抵抗力；加強營養，提高機體抵抗力；u進行肢體約束時，應加軟布

23、襯墊，并定時放松，進行肢體約束時，應加軟布襯墊，并定時放松，避免局部長期受壓；避免局部長期受壓；u保持床單位清潔平整干燥，必要時使用標準敷料。保持床單位清潔平整干燥，必要時使用標準敷料。Page 45健康教育健康教育病人康復期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消病人康復期無吞咽困難，宜以清淡、少油膩、易消化的柔軟平衡膳食為主?；娜彳浧胶馍攀碁橹?。加強功能鍛煉：康復訓練應在病情穩定后早期開始加強功能鍛煉：康復訓練應在病情穩定后早期開始，包括肢體的被動及主動練習，語言能力及記憶力，包括肢體的被動及主動練習，語言能力及記憶力，教會病人及家屬自我護理方法。，教會病人及家屬自我護理方法。腦出血病人有再出血的危險，病人應避免再出血的腦出血病人有再出血的危險，病人應避免再出血的誘發因素。高血壓病人應特別注意氣候變化，規律誘發因素。高血壓病人應特別注意氣候變化，規律服藥，將血壓控制在適當水平（一般以維持在服藥，將血壓控制在適當水平（一般以維持在150150160/90160/90100mmhg100mmhg為宜）。為宜）?？刂撇涣记榫w，保持心態平穩，避免情緒波動控制不良情緒，保持心態平穩，避免情緒波動Page 46謝謝大家！謝謝大家！Page 47