臨床醫學專業教案正常分娩

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1、復旦大學上海醫學院婦產科學系教案教研室婦 產 科 學姓名職稱副主任醫師授課題目正 常 分 娩節次2授課對象復旦大學上海醫學院七年制臨床醫學專業授課日期一 教學目的1 通過課堂教學和臨床示教使學生能夠掌握枕先露分娩機轉，熟悉臨產的診斷，正常分娩的過程及正確處理方法，了解引起難產的可能環節。2 深刻理解產力，產道，胎兒三者相互協調對正常分娩的重要性二 教學要求1. 掌握決定分娩的三大因素2. 掌握枕先露的分娩機轉3. 掌握分娩的臨床經過及處理4. 熟悉分娩的先兆征象，臨產的診斷及產程的分期5. 了解三個產程的臨床經過及處理三 教學方案（一）講課提綱及時間分配概述 介紹分娩，早產，足月產，過期產等概

2、念（5min）第一節 分娩動因 一般介紹有關分娩動因的四個學說（宮頸成熟及子宮下段形成學說，內分泌控制學說，機械性學說，神經介質學說），應強調綜合因素的作用，以及胎兒成熟的重要性（5min）第二節 決定分娩的因素（10min）1 產力 子宮收縮力 腹肌及膈肌收縮力 肛提肌收縮力2 產道 骨產道 軟產道 3 胎兒 胎兒大小 胎位 胎兒畸形4 精神心理因素第三節 枕先露的分娩機制（以枕左前位為例）（15min）1 銜接（engagement）2 下降（descent）3 俯屈（flexion）4 內旋轉（internal rotation）5 仰伸（extention）6 復位及外旋轉（resti

3、tution and external rotation）7 胎兒娩出第四節 先兆臨產及臨產的診斷（10min）1 先兆臨產 假臨產（false labor） 胎兒下降感（lightening） 見紅（show）2 臨產的診斷第五節 正常產程和分娩處理（25min）1 總產程及產程分期 第一產程 第二產程 第三產程2 第一產程的臨床經過及處理 潛伏期 潛伏期延長 活躍期 活躍期延長3 第二產程的臨床經過及處理 第二產程延長4 第三產程的臨床經過及處理 胎盤剝離征象（二）重點和難點重點 決定分娩的三因素，枕先露的分娩機轉，臨產先兆的識別，臨產的診斷以及產程的分期難點 分娩過程中胎兒，產道及產力三

4、者的協調關系對保證順產的重要性（三）中文和英文關鍵詞分娩（delivery） 臨產（in labor） 先兆臨產（threatened labor）產程（stage of labor） 分娩機轉（mechanism of labor）（四）教具（圖、表、模型、幻燈、薄膜、錄像及CAI等）1 胎兒分娩模型2 骨盆模型3 胎兒模型4 正常分娩錄象（示教使用）（五）復習與思考題1 試述枕先露的分娩機制2 胎盤剝離征象有哪些？3 子宮收縮力有哪些特點？4 先兆臨產有哪些表現？如何與假臨產鑒別？5 臨產的診斷標準（六）對示教的要求1 產房觀察順產過程，強調精神心理因素的重要性2 配合正常分娩錄象進行講解

5、3 解答或闡述分娩動因的相關學說4 解答各產程臨床經過和處理的相關問題 正 常 分 娩一、 幾個概念（10分鐘）1、 先兆臨產（threatened labor）亦稱：分娩先兆(presymptom of labor) 分娩開始之前，往往會出現一些預示孕婦即將臨產的癥狀。2、 假臨產（false labor）：持續時間短且不恒定，間歇時間長且不規律，宮縮強度不增加，常于夜間出現而于清晨消失，宮縮只引起輕微脹痛且局限于下腹部，子宮頸管長度不短縮及子宮頸口擴張不明顯，給予鎮靜劑可以抑制這種“假臨產”。3、 孕腹輕松感（lightening）：妊娠晚期，先露下降或入盆后，初孕婦會產生一種上腹部舒適、

6、進食量增加、呼吸較輕快之感；主要是由于宮底下降的緣故，也稱：胎兒下降感。4、 見紅：臨產開始前2448小時，子宮頸內口附近的胎膜與該處的子宮壁分離，毛細血管破裂而經陰道排出少量血液與宮頸管內的粘液栓一同排出陰道，稱為：見紅（Show）。是分娩即將開始的一個比較可靠征象。若陰道出血量較多，超過月經量，不應認為是分娩先兆，應想到妊娠晚期病理性出血，如：前置胎盤等。5、 臨產：規律且逐漸增強的宮縮，持續30秒以上，間隔56分鐘（或10分鐘內有23次宮縮），同時伴有進行性子宮頸管展平、子宮頸口擴張和胎先露部下降。子宮收縮不明顯但宮口開大2厘米以上者，也可診斷為：臨產(Parturiency) 。6、

7、分娩：孕周滿28周以后的胎兒及其附屬物，從臨產發動至全部排出的過程，稱為：分娩(Delivery )。7、 足月產：孕周滿37周至不滿42周之間的分娩，稱為： 足月產(Partus Maturus )。8、 早產：孕周滿28周至不滿37足周間分娩者，稱為：早產(Immature Labor )。9、 過期產：孕周滿42周及其后分娩者，稱為：過期產(Post-term Birth )。二、 枕先露的分娩機轉（模型）（35分鐘）【分娩機轉】指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程。臨床上，枕先露占9598%。（幻燈1）【銜接】胎頭雙頂徑進入骨盆入

8、口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為：銜接（Engagement）。以枕額徑銜接骨盆入口右斜徑，胎頭枕骨在骨盆左前方。（掛圖1）*經產婦多在臨產后胎頭銜接；部分初產婦可在預產期前12周內胎頭銜接；若初產婦臨產后胎頭仍未銜接，應警惕頭盆不稱的可能?！鞠陆怠刻ヮ^沿骨盆軸前進的動作，稱為：下降（Descent）。促使胎頭下降的原因：1、宮縮時通過羊水傳導的壓力，由胎軸壓傳至胎頭；2、宮縮時子宮底直接壓迫胎臀；3、腹肌收縮；4、胎體伸直、伸長。（幻燈2、3）（掛圖2）*臨床上，觀察胎頭下降的程度，可以判斷產程進展情況；骨盆底的阻力可以引起胎頭下降過程中發生俯屈、內旋轉、仰伸、復位及外旋轉等

9、動作?！靖┣刻ヮ^進一步下降至骨盆底（即骨盆軸彎曲處），為適應產道最小徑線，以利于進一步下降，變銜接時的枕額徑（11.3cm）為枕下前囟徑（9.5cm），這一過程稱為：俯屈（Flexion）。（幻燈4）【內旋轉】為適應中骨盆平面及出口平面前后徑大于橫徑的特點，胎頭下降至中骨盆后沿骨盆縱軸而旋轉，此過程持續至第一產程末，向前旋轉約45，小囟門轉至恥骨弓下方，使胎頭矢狀縫與中骨盆及骨盆出口平面前后徑相一致，這一過程稱為：內旋轉（Internal Rotation）。（幻燈5）【仰伸】子宮收縮力、腹肌、膈肌收縮力繼續迫使胎頭下降，骨盆底肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，兩者的共同作用力（合力）使胎頭沿骨

10、盆軸下段向下、向前的方向轉向上，胎頭枕骨下部到達恥骨聯合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸（Extension），胎頭頂、額、鼻、口部等相繼娩出。當胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆入口左斜徑或橫徑上。（幻燈6）【復位及外旋轉】胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復正常位置關系，胎頭枕部會向左（外）轉動45，稱為：復位（Restitution）。胎肩在骨產道的旋轉和下降過程與胎頭相似，因此，進入中骨盆時胎肩徑也將轉成前后方向，而胎頭娩出復位后使得胎頭、肩相對位置恢復正常。其中胎頭向外（左）旋轉的過程稱為：外旋轉（External Rotation）。事實上，復位與外旋轉是從不同角度描述的同一概念。（幻

11、燈7）【胎兒娩出】胎兒前、后肩及胎體、下肢娩出后便完成了整個胎兒娩出過程。（幻燈8）*分娩機轉各動作是連續進行的。下降動作始終貫穿整個分娩過程之中。三、 產程分期（5分鐘） 從規律宮縮開始到胎兒胎盤娩出，簡稱：總產程。臨床上分三個產程。第一產程（宮頸擴張期）：從臨產至子宮頸口開全。初產婦約需1112小時；經產婦約需68小時。第二產程（胎兒娩出期）：子宮頸口開全至胎兒娩出。初產婦約需12小時。經產婦數分鐘即可，也有長達1小時者。第三產程（胎盤娩出期）：胎兒娩出至胎盤娩出。約需515分鐘，不超過30分鐘。四、 第一產程的經過及處理（25分鐘）（一） 臨床表現1、 規律宮縮 宮縮強度進行性增強，宮縮

12、持續時間逐漸延長（30秒5060秒），宮縮間隔逐漸縮短（56分鐘23分鐘）。宮縮近開全時，宮縮間隔僅1分鐘或稍長，持續時間可長達1分鐘以上。2、 宮頸擴張 通過肛門或陰道檢查完成。子宮頸管逐漸展平，子宮頸口逐漸擴張。宮口開全（10cm）時，子宮頸口邊緣消失。3、 胎頭下降程度 是判斷胎兒能否經陰道分娩的重要觀察項目。4、 破膜 前羊水（胎兒先露部前方的羊水）約100ml；形成的前羊水囊稱為：胎胞。胎胞內壓力大時可達5.38.0kPa（4060mmHg）。胎膜破裂羊水流出稱為：破膜。多發生在子宮頸口近開全時。（二） 產程進展及處理1、 子宮收縮 有簡易法（用手觸摸）及胎兒監護儀描記兩種方法。2、

13、 胎心 潛伏期每12小時聽一次胎心，每次1分鐘；活躍期每30分鐘聽一次胎心。必要時可以使用胎心監護儀描記，更準確。同時可以及時發現胎兒宮內缺氧（胎兒窘迫），便于及時處理。3、 宮頸擴張及胎頭下降 描記宮頸擴張曲線和胎頭下降曲線?！緷摲凇?指臨產至宮頸擴張3cm。平均23小時開大1cm，約需8小時，最大時限為16小時，超過16小時稱為：潛伏期延長。 【活躍期】 是指宮頸口開大3cm至宮口開全。約需4小時，最大時限8小時，超過8小時稱為：活躍期延長。 活躍期分三個階段 加速階段（Acceleration Phase）：是指宮頸口擴張3cm4cm，約需1.52小時。最大傾斜階段（Phase of

14、Maximum Slope）：是指宮頸口擴張4cm9cm的階段，約需2小時。減緩階段（Deceleration Phase）：是指宮頸口擴張9cm10cm，約需30分鐘。胎頭下降曲線是以胎頭顱骨最低點與坐骨棘的關系標明?；钴S期時胎頭下降約每小時0.86cm，可作為估計分娩難易的有效指標之一。4、破膜 多在第一產程末胎膜自然破裂，羊水流出。應立即聽胎心，觀察羊水性狀、顏色、流出量，記錄破膜時間。若頭先露，羊水黃綠，混有胎糞，應立即進行陰道檢查，注意有無臍帶脫垂，并給予緊急處理。破膜超過12小時，尚未分娩者，應給予抗生素預防感染。5、胎兒頭皮血檢查 第一產程胎兒頭皮血pH值應為7.257.35，7

15、.207.24為輕度酸中毒，小于7.20為明顯酸中毒。6、血壓 第一產程期間，宮縮時血壓常升高0.651.3kPa（510mmHg），間歇期恢復原狀。7、飲食 少食、多餐，高熱量、易消化，足夠水分。8、適當活動和休息9、排尿、排便 初產婦宮頸擴張不足4cm，經產婦不足2cm時，應給予溫肥皂水灌腸。作用：清除糞便、刺激宮縮，加速產程進展。禁忌癥：胎膜早破、陰道流血、先露未銜接、胎位異常、有剖宮產史、宮縮很強估計一小時內即將分娩者；患嚴重心臟病者也不宜灌腸。10、肛門檢查 初產婦隔24小時一次。內容包括：尾骨活動度、坐骨棘是否突出、先露部高低、宮頸口開大情況及厚薄、胎胞情況、產瘤及胎頭囟門情況。需

16、要排除臀位及臍帶先露及臍帶脫垂。11、陰道檢查 肛門檢查先露部不明確；宮頸擴張及胎頭下降不明；疑有臍帶先露或輕度頭盆不稱；經試產68小時產程進展緩慢者通過陰道檢查可以幫助決定分娩方式。12、其它 備皮、外陰沖洗、初產婦或有難產史的經產婦應重新進行骨盆測量；有妊娠合并癥者進行相應治療。五、 第二產程的臨床經過及處理（5分鐘）（一） 臨床表現1、 子宮收縮繼續增強，間歇12分鐘，持續1分鐘以上。 出現排便感，開始屏氣。 胎頭撥露：宮縮時胎頭露出陰道口，并逐漸增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內。 胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口時，宮縮間歇期胎頭不會再回縮，稱之。 其后，胎頭娩出，胎頭復位，外旋轉，前

17、肩后肩相繼娩出，胎體很快娩出，后羊水隨之涌出。（二） 觀察產程進展及處理1、 嚴密監測胎心 510分鐘聽一次，必要時行胎心監護；若胎心有變化，應立即處理，盡快結束分娩。2、 指導孕婦屏氣 3、 接產準備及接產六、 第三產程的臨床經過及處理（5分鐘）（一） 臨床表現宮底下降，胎盤剝離。征象：1、子宮體變硬呈球型；2、陰道口外露的臍帶自行延長；3、陰道少量出血；4、壓迫宮底臍帶及胎盤排出。（二） 處理（5分鐘）1、新生兒處理（1） 呼吸道處理 （2） 臍帶處理（3） Apgar評分 體 征 應 得 分 數 0 分1 分2 分每分鐘心率呼 吸肌 張 力喉 反 射皮 膚 顏 色00松 弛無反射口唇青紫

18、、全身蒼白少于100次淺慢且不規則四肢稍屈有些動作軀干紅、四肢紫100次及以上佳四肢活動咳嗽、惡心全身紅潤2、 協助娩出胎盤3、 檢查胎盤、胎膜4、 檢查軟產道5、 預防產后出血6、 觀察產后一般情況七、急產 總產程不足3小時，稱：急產。 內 容 Summary（5min） The definitions concerning labor are one of the focal points in this lesson. Presymptom of Labor, False Labor, Lightening, Show ,Parturiency, Delivery, Partus Mat

19、urus, Immature Labor and Post-term Birth are important terms. The whole course of labor and key links should be comprehended,such as:engagement,descent,flexion,internal rotation, extension,restitution,external rotation. In brief,preliminary impression for labor should be acquired through this lesson.6