基于CA認證電子簽名及醫療文書無紙化的探索與實踐

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基于 子簽 名及醫療文書無紙化 的探索與實踐 廣東省江門市中心醫院 陳能太 本情況、背景、過程 n 95年歷史，中山大學附屬江門醫院，三級 甲等綜合性醫院，中山大學、廣東醫學院、 廣州醫學院教學醫院 n 編制床位： 1200張（展開 1600張） n 年門診量： 144萬 n 年住院量： n 處手術量： n 總收入： n n n n n n 全院子系統 70余個，覆蓋 全院業務，系統高度集成， 基本實現了全院數字化。 全院系統從 2004年全面投 入運行，不斷完善和擴展， 安全運行至今。 內網工作站 1100臺，外網 200臺。 電子簽名的硬件平臺： 實施電子簽名動因： 醫療質量管理 方便 醫務人員 醫院 整體營 運效率 我院在用 1353個 全院檢 查科室： 放 射、超聲、 電生 、 胃腸鏡、病 理 、心 電、喉鏡、支纖鏡 、 核醫學 檢驗科 門診醫生 門診 藥房處方發藥 、 擺藥 處方無紙化 檢查申 請單無紙 化 檢驗申請單無紙化 注射、輸 液單無紙 化 2007年 電子病 歷質量 保證 住院醫生：病記、醫囑、會 診 住院護士：護記、執 行、 護理單 臨床路徑 手術麻醉：醫生醫囑、護士執 行 血庫 集成系 統：心電 系統、手術麻醉心電 監護系統 電子病歷歸檔系統 （知情文件除外） 2008法理依據 n n n 電子簽名法 于 2004年頒布，條款中沒有排 除衛生行業電子簽名的應用。 衛生部 電子病歷基本規范 今年 4月施行，肯 定了可靠的電子簽名在電子 病歷中簽名的合 法 性，并把電子簽名功能作 為電子病歷系統的 組 成部分， 電子病歷可 以實行電子存儲 。 衛生部 最近發布 衛生系統電 子認證服務體系 系列規范 ： 電子認證 服務規范 數字證 書應用集成規范 數字證書格式規范 數字證書介質技術規范 數字證書服 務管理平臺 接入規范 住院電子簽 名的 基礎 n n n n n n n n n n 門診無紙化的 經驗與效 果 電子簽 名集成技術 ； 提 高了門診整體運營效率 ； 降低了運營成本； 門診無紙 化運作得到了病人 認同； 完成了住院檢查、檢驗的電子簽名 。 完整的電子病歷信息平臺 住院電子病 歷條件：內容完整、管理規范、質控嚴密、 質 量較好、應用全面 質控系統與電子病歷基本同時啟用，促進了病歷質量提高 2006年開始的病歷集中打印、委托簽名，要求病歷 完 整、 規范質量 n 加強電子 病 歷質量管理 把 80%以上工作是完善電子病歷管理： n 病歷 個人、科室、主任 /護士、護士長三級質控（環節、 轉科、終末、交叉、重點）及病歷質量獎罰； n 基于工作站 /電子病歷的臨床路徑系統； n 住院 檢查預約； n 會診； n 移動 查 房 及移動護理； n 護理 記錄表單化； n 首頁必填項目強制； n 電子 病歷管理功 能（病歷的 復印、借閱、修改、封存等） n 軟件調整 n 流程調 整、結構調整 、代碼組件化； 建立電子病 歷 管理制度 n 醫療文件無紙化 實 施方案； n 無紙化住 院病案 質量管理方案； n 關于 電子病歷管理規定； n 電子 病歷獎罰細則； n 電子 病歷復印、修改、借閱管理規定； n 后臺數 據修改管理制度； n 數據 字典維護管理制度； n 電子 證書費用管理辦法。 內容完 整的電 子病歷 病歷質 控時點 醫生工作站的質控 功 能 質控科 ：查詢病 歷質控信息 病歷未 達標匯總和 明細查詢 會診管 理 項目 方法 醫生處理方法 護士處理方法 醫囑 開醫囑、停 醫囑 、消取醫囑 轉抄、 執 行臨囑 病歷部分 每段病記 護理記錄 每段護記、主 護理表每 行、 一般護理表單每表 術中醫囑 麻醉師開術 中醫囑 、及相關文書 術中醫囑執行 檢查 /輸血 每個報 告 功能科 室的護士 試敏 檢驗 每個報 告 會診 申請人和會診人 簽名環節和簽 名 點 需要改造的系統 n 門診醫生站 n 門診藥房 n 放射醫生站 n 醫 技醫生站 n 醫 技護士站 n 檢驗 醉系統 管理系統 制系統 電子簽 名的格式 、方式 n 第三方 論證機構：廣東省電 子商務認證中心 n 采用 摘要 +公鑰 =簽名數據（存放在數據表中） n 每個 簽名生成文件大約 2K n 按我 院工作量計算： 80G/年 n 單簽： 檢查報告、病護、護記、手術麻醉、會診、 護理表單 n 批簽： 醫囑（按組）、檢驗、發藥、擺藥 電子病 歷無紙化 歸檔過程 醫生工作站 （終 末三級 質控后提交病歷） 收紙文件和 填 寫清點單 （主要知情文件） 信息科人員進行 病案人 員進行電子 歸檔 產生有無效 電子簽名反饋到相 關工作站 產生獨 立的電 子病歷文件（ 移動查房支持電子簽名 移動護理支持電子簽名 處方（ 醫生、發藥擺藥 ）電子簽名 開醫囑與執 行醫 囑電子簽名 病程記 錄電 子簽名 會診電 子 簽名 麻醉醫囑及 護士執 行電子簽名 基礎護 理表單電 子簽名 ?？谱o理表 單電 子簽名 檢查報告電子簽名 檢驗報告電子簽名 紙質病歷掃描 歸檔電子病歷 2003年 2009年 增長率 總人數 1206 1707 41% 門診量 (萬） 45 住院量 (萬 ) 總收入 (億 ) 電子簽 名的效 益 n n n 效率及方便 性：門診、住院、 檢查、檢驗 門診： 150萬門診量的處方 、檢查申請 、檢驗 申請、注射單的紙及打印機 住院：近 5萬病人病歷：病 歷的收集與 裝訂， 病歷、檢查檢驗報告的紙及打印機 我院電 子簽名幾 個問題的探討 n 黑名單 n 登錄方式 n 時 任 待研究的幾個問題 n n n n n n n 醫院適合電 子病歷管理的制度、規范 ？ 電子簽名 對醫療質量的影響：正面？負面 ？ 電子簽名 效 益的定量研究：效率 ？證書、存儲、 用 電成本？ 醫療文件 病人簽名： 指紋？ 電子簽名對資 源 的占用：存儲空間？ I/O？客戶端 資源？ 歸檔病歷存儲年限：存儲 備份？離線備份 ？一般光 盤刻錄？藍光光盤刻錄？ 影像是否一起歸檔？ 感謝用友醫療衛生信息系統有限公司 在我院電子病歷無紙化實施中 給予的大力支持！ 謝謝！